中藥促進異位妊娠患者β-HCG轉陰典型案例1例

武嫣斐,楊慧珍(山西醫科大學第一醫院中醫科,太原 03000;山西貞愛婦產醫院;通訊作者:E-ail:35795@qq.com)

中藥促進異位妊娠患者β-HCG轉陰典型案例1例

武嫣斐1,楊慧珍2*
(1山西醫科大學第一醫院中醫科,太原 030001;2山西貞愛婦產醫院;*通訊作者:E-ail:13517925@qq.com)

異位妊娠； β-HCG； 中藥治療

異位妊娠是指以孕卵在子宮體腔以外著床發育并致病的一種常見疾病。對于異位妊娠的治療,早在20世紀70年代,在西醫診斷、搶救的前提下并排除必須手術治療以外,開始了以中藥為主的非手術治療。山西醫學院第一醫院于載畿教授,通過大量的臨床病例觀察和實驗室研究驗證了中藥治療異位妊娠的安全性和有效性,提出宮外孕Ⅰ號方、宮外孕Ⅱ號方[1]等專方用藥,成為異位妊娠中西醫結合治療的創始人。根據專病專方的中醫辨證用藥特點,于載畿教授提出活血化瘀是治療異位妊娠的主要方法。時至今日,活血化瘀的治療方法在異位妊娠的非手術治療案例報道逐漸減少?，F通過一則案例探討活血化瘀的應用和中醫個性化治療的特點。本案例診斷為異位妊娠(右側輸卵管妊娠)流產型患者,經過藥物治療,血清β-HCG值下降緩慢,停止藥物治療,轉經中藥治療6日后,β-HCG降至正常。

1 病例報告

中醫四診:患者面色晄白,神疲乏力,納差,惡寒喜暖,小腹四肢不溫,無陰道出血,少腹隱痛不適。平素即感小腹發涼,有痛經史,經色暗黑,有血塊。近期有人流史,術后調養不當,生活和工作曾有受涼和勞累史。舌質淡紅,苔薄白,脈細數。中醫病名為婦人腹痛,中醫辨證為虛寒內生,濕瘀互結。治療當以溫陽化氣,祛瘀化濕。以桂枝茯苓丸、宮外孕2號方和當歸四逆湯加減進行組方。處方如下:桃仁10 g，丹參10 g，莪術5 g，三棱5 g，桂枝10 g，茯苓20 g，赤芍10 g，丹皮10 g，細辛3 g，通草5 g，人參5 g，冬瓜子20 g,6劑。水煎服,每日1劑,日服兩次。經口服中藥6劑后,患者腹痛消失,未見陰道出血,精神較前好轉,白帶較前增多,呈乳白色,有時呈淡黃色。于2016年12月8日婦科B超:右側不均質包塊:14 mm×12 mm,右側液性暗區4 mm×3.7 mm,同時查血β-HCG 10 mIU/ml,患者于當日出院。

2 討論

2.1 中藥治療異位妊娠的時機

本患者為異位妊娠破裂出現腹腔內出血。胚胎絨毛組織含有大量的滋養細胞及其產生的β-HCG,β-HCG降至正常是蛻膜或絨毛組織完全變形壞死的標志。本案例患者通過B超顯示:輸卵管妊娠破裂或流產,宮旁回聲區缺乏輸卵管妊娠的聲像特征,腹腔存在無回聲區或盆腔積液,提示輸卵管妊娠已流產?；颊唠m然屬于輸卵管妊娠破損期,有少量內出血,病情尚不穩定,需要嚴密監測生命體征,在輸液及手術準備的條件下,以氨甲喋呤聯合米非司酮進行治療[2]。該患者治療5 d后,監測患者β-HCG下降不明顯,請中醫治療。目前關于單純中藥治療異位妊娠的報道很少,要海紅[3]10年共收治異位妊娠患者48例,以中藥聯合米非司酮進行治療。王琳等[4]報道單純應用中藥治療陳舊性宮外孕術后包塊1例。本案例患者在藥物治療1個周期后,轉為中藥治療,經中藥治療后療效尚可。單純中藥治療異位妊娠的時機有待進一步研究。

2.2 西藥治療的利與弊

近年來輸卵管妊娠的發病率明顯上升,多數患者希望保留生育功能,所以藥物治療也已成為主要的治療手段。西藥治療可促進絨毛膜滋養細胞、腺上皮細胞凋亡,引發胚胎、滋養細胞變性壞死,從而阻斷孕酮活性而終止妊娠。常用藥物氨甲喋呤是一種葉酸拮抗劑,抑制滋養細胞分裂,使胚胎萎縮死亡,但是其不良反應較大,如胃腸道反應、口炎、結腸炎、骨髓抑制、肝功能損害等,臨床上有的患者因不良反應出現而停止用藥。米非司酮是孕激素拮抗劑,通過使促黃體生成激素降低,黃體溶解使依賴孕酮發育的胚囊、蛻膜或絨毛組織發生變性壞死,目前也用于妊娠早期的藥物流產。氨甲喋呤與米非司酮聯合用藥[5]是臨床藥物治療的主要方法。但是臨床上發現有的患者經過藥物治療后,β-HCG值變化不明顯,或者B超提示盆腔積液、積血、包塊等與治療前變化不明顯,這樣會導致病程延長或治療效果欠佳。

2.3 活血化瘀治法的變與常

中醫認為異位妊娠證屬少腹血瘀證,活血化瘀是中醫治療的主要方法。于載畿教授創制的宮外孕Ⅱ號方是治療異位妊娠的代表方劑。但是臨床上常常出現用其法,不用其方的現象,本案患者曾服用活血通脈膠囊,而該藥是治療心腦血管疾病的常用藥物,因此對異位妊娠的治療缺乏針對性。另外活血化瘀為中醫的一個治療方法,對于不同的患者有不同的證型特點,瘀血內阻必然有屬寒證、熱證、虛證、實證、陰證、陽證之別,因此不同的證型應當配伍不同的活血化瘀的方法,如虛寒證,當以溫陽祛寒,活血化瘀為主。濕瘀互結當以溫陽化氣,祛濕化瘀為之,本案例當以虛寒夾瘀夾濕的個性化辨證為其特點。因此臨床應用活血化瘀的方法當知常達變。

2.4 對異位妊娠的中醫病因和治療的體會

丘婭[6]對1992-01～2001-12景洪市醫院婦產科收治的206例異位妊娠患者的臨床資料進行分析,10年異位妊娠的發病率為3.13%,前5年發病率為1.37%,后5年發病率為4.79%,發病率明顯上升。其中人工流產、炎癥、手術治療為發病的高危因素。該患者素體寒凝血瘀又值人流術后息養不當,少腹素有郁滯,沖脈不暢,孕卵未能移行子宮,或氣虛運行無力,孕卵不能及時運達子宮。在治療過程中盡可能地避免出現腹腔內出血或陰道出血,使患者氣血更虛。本案例選擇桂枝茯苓丸、當歸四逆湯和宮外孕Ⅱ號方進行調整組方。桂枝茯苓丸出自《金匱要略》“婦人宿有癥病,經斷未及三月,而得漏下不止,胎動在臍上,為癥瘕害。妊娠六月動者,前三月經水利時,胎也。下血者,后斷三月衃也。所以血不止者,其癥不去故也,當下其癥,桂枝茯苓丸主之?！痹摲綖殪铕龌Y的輕劑,用于妊娠合并癥瘕,沒有墮胎的作用,不會導致陰道出血或腹腔內出血。當歸四逆湯選自《傷寒論》“手足厥寒,脈細欲絕者,當歸四逆湯主之”,用于血虛寒凝證。將當歸四逆湯去掉當歸,保留細辛和通草,考慮細辛善于行水氣,潤腎燥,入手少陰心經和少陰腎經,具有通精氣,利九竅,行血散結的功效;通草其具有利九竅血脈關節,邪氣阻于血分,以通草之入血分而破阻塞者,眾藥亦借助通草之力而無所不通?，F代藥理研究表明當歸對子宮有雙向作用[7],其揮發油對子宮呈抑制作用,即使子宮節律性收縮減少,使子宮肌肉松弛。其水溶性成分,非揮發油成分對離體子宮有興奮作用,使子宮肌肉收縮。而輸卵管妊娠病變部位在胞脈而非胞宮。因此去掉當歸避免藥物作用子宮引起不必要的陰道出血。根據中醫逐月養胎的理論,歸納為妊娠一月始胚、二月始膏,三月始胎。因為妊娠早期胚胎屬精水膏凝等物質,因此治療上當以通陽行水為治。不可一味地活血化瘀,損傷元氣精血。清葉天士《外感溫熱篇》“通陽不在溫,而在利小便”。通過茯苓配桂枝達到溫陽化氣利水的作用。通過氣化將積液、積血、包塊、絨毛膜碎片排出體外。本案例雖無一味殺胚藥物,卻很好地促進絨毛萎縮退化壞死,促進積液、瘀血、包塊的吸收。所以當以溫補陽氣,通行血脈,益氣扶正為治?；钛鍪侵委煂m外孕的基本原則,但是也要根據病情的變化,進行個性化治療才能獲得成功。并且本案中醫病機當考慮罹患致病,當明虛處可留邪?；颊呷肆餍g后,調養不當,勞累過度,衣著甚少,虛寒內生,瘀血內停,是引起異位妊娠發生的主要原因。因此異位妊娠的中醫治療不是簡單的活血化瘀,當根據病情的變化,突出個性化治療的特點,才能收到較好的臨床效果。

[1] 藥朝昕,于載畿.中西醫結合治療宮外孕的現狀與展望[J].中國中西醫結合雜志,1984,(4):249-251.

[2] 于秀麗.米非司酮聯合甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠101例分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2007,23(5):390.

[3] 要海紅.中藥保守治療宮外孕[J].中國民間療法2015,23(4):26-27.

[4] 王琳,王清.許潤山教授“方證相合”方略治療婦科疑難疾病舉隅[J].中國臨床醫生雜志,2015,43(10):84-85.

[5] 張叢芝,連榮麗,高顯舜.甲氨蝶呤聯合米非司酮治療輸卵管妊娠97例療效分析[J].臨床醫學研究與實踐,2016,18(1):40-41.

[6] 丘婭.異位妊娠206例臨床分析[J].中國現代醫學雜志,2002,12(14):95-97.

[7] 肖軍花,周健,丁麗麗,等.當歸揮發油對子宮的雙向作用及其活性部位篩選[J].華中科技大學學報(醫學版),2003,32(6):589-592.

山西省科技廳應用基礎研究項目(201601D011122)

武嫣斐,女,1966-04生,博士,副主任醫師,E-mail:wuyanfei2112@sina.com

2017-01-04

R714.22

B

1007-6611(2017)05-0510-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.05.024