脾切除術治療嚴重脾動脈部分栓塞綜合征1例及文獻回顧

陳 碩,單 濤,李軍輝,楊文斌,曹 罡(西安交通大學第二附屬醫院普外科，西安 710004;共同第一作者;通訊作者,E-mail:shantao820304@163.com)

脾切除術治療嚴重脾動脈部分栓塞綜合征1例及文獻回顧

陳 碩,單 濤#,李軍輝,楊文斌*,曹 罡
(西安交通大學第二附屬醫院普外科，西安 710004;#共同第一作者;*通訊作者,E-mail:shantao820304@163.com)

脾動脈栓塞； 栓塞綜合征； 脾切除術

部分脾動脈栓塞術(partial splenic embolizaton,PSE)治療脾功能亢進療效肯定，由于創傷小，有取代外科手術的趨勢[1]。脾動脈栓塞后產生并發癥主要有栓塞綜合征(splenic embolization syndrome,SES)，另外還有疼痛、發燒、呃逆、左側胸腔積液等；感染、脾膿腫形成、肝功能衰竭等[2,3]。由于醫療條件的進步，術后并發癥已經比較少見，而SES 發生率仍非常高，表現或輕或重，處理是否得當直接影響到患者預后。目前有關文章多論及臨床療效及并發癥，鮮有關于嚴重SES處理的詳細報道，筆者報道1例脾切除術治療脾動脈部分栓塞后綜合征，并通過文獻復習SES 產生的原因及機制，為治療SES提供經驗。

1 病例介紹

1.1 基本資料

患者，男，37歲，農民，身高165 cm，體質量60 kg，以“發現脾大20年，伴進食后惡心1月”于2016年12月13日入院，現病史：患者20年前體檢發現脾大，無皮膚無黃染，無惡心、嘔吐，無腹痛、黑便等不適。1月前患者自覺飯后腹脹明顯，偶有惡心、嘔吐，伴食欲減退，遂入院就診，查體:體溫36.5 ℃，脈搏69次/min，呼吸18次/min，血壓128/70 mmHg。全身皮膚黏膜無黃染。腹部查體：脾臟巨大(肋下Ⅰ線12 cm，Ⅱ線 20 cm，Ⅲ線4 cm)，質韌，表面光滑，觸痛陽性。術前CT顯示脾臟腫大(見圖1A)。既往史：既往體健，否認肝炎病史，無輸血史，否認藥物及食物過敏史，無手術史。

1.2 部分脾動脈栓塞治療

患者完善相關檢查后，與2016年12月16日采用Seldinger技術行脾動脈栓塞術，局麻下經皮穿刺股動脈，送入導管選擇至腹腔干動脈行數字減影血管造影(DSA)，再根據DSA 及路徑圖提示進入脾動脈(見圖1B)。將導管放置脾動脈主干或脾門部，導管頭端向前避開供應胰腺的分支動脈后，首先將慶大霉素8 萬U緩慢經導管注入脾內，然后將明膠海綿顆粒(直徑約1 mm × 1 mm × 1 mm)或PVA 顆粒(直徑500-700 μm)與造影劑、慶大霉素8 萬U的混合液在X線監視下緩慢注入脾動脈，栓子便順血流隨機阻塞相應口徑的脾動脈分支。

1.3 栓塞術后病情發展

患者術后2 d逐漸出現不適癥狀：腹痛、腹脹、發熱、黃疸，給予對癥處理效果不佳，術后第5天腹痛腹脹明顯加劇，查體：體溫37.5 ℃，脈搏120次/min，呼吸30次/min，血壓100/61 mmHg。脾臟巨大(肋下Ⅰ線16 cm，Ⅱ線 24 cm，Ⅲ線8 cm)，質韌，表面光滑，觸痛陽性。B超引導腹腔穿刺見暗黑色血性腹水，給予留置腹腔引流管，當天可引出暗黑色血性腹水400 ml。術后第7天，腹痛腹脹無緩解趨勢，疼痛難忍，腹脹明顯影響心肺功能，脈搏140 次/min，呼吸40次/min，血壓97/65 mmHg。腹部高度膨隆。引流管仍每天引出暗黑色血性腹水200-600 ml。腹部CT見脾臟大面積壞死(見圖1C)。白細胞計數12.5×109/L，總膽紅素177 μmol/L。腹痛、腹脹、發熱、黃疸不能緩解，進行性加重?？紤]PSE術后綜合征，行脾切除術。

A.PSE術前CT顯示腫大脾臟；B.PSE術中顯示脾動脈及分支；C.PSE術后CT顯示脾臟梗死及液化壞死區域圖1 患者病程中影像檢查結果

1.4 脾切除

于2016年12月29日急診行剖腹探查，脾切除術。術中見：腹腔內可見較多血性腹水，脾臟巨大，70 cm×50 cm×40 cm，填塞整個腹腔，脾臟表面可見多處裂口，質地較脆，按壓呈壞死樣改變，無明顯出血，與周圍組織粘連，逐段結扎并切斷脾結腸韌帶、脾胃韌帶及脾腎韌帶后，將脾臟游離出腹。解剖脾門，鉗夾并切斷脾動、靜脈，7號線雙重結扎，切除脾臟。殘端脾蒂絲線結扎并縫扎止血。 繼續探查腹腔其他臟器，肝臟呈淤膽改變，體積明顯增大，約正常3倍，肝葉無小結節狀硬化改變，橫結腸、降結腸、乙狀結腸呈蒼白色，部分腸系膜淤血樣改變，術中觸診腹主動脈、肝動脈，腸系膜血管搏動可。

1.5 脾切除術后病情變化

患者術后1 d病情相對平穩，神志清、精神好，禁食狀態，未通氣，鼻導管吸氧，監測血氧飽和度98%-100%，脈搏85-95次/min，呼吸20次/min，血壓103/70 mmHg。腹腔引流淡紅色液體約60 ml。術后3 d通氣，進流質飲食未出現不適。術后5 d血常規：白細胞計數12.97×109/L；血小板計數PLT 858×109/L?？偰懠t素23 μmol/L。術后8 d拆線出院，復查CT：正常脾切除術后改變。術后第9天痊愈出院。目前一般情況良好，復查未見明顯異常。

2 討論

2.1 自發性門靜脈高壓脾亢

門靜脈高壓是一組由門靜脈壓力持久增高引起的癥候群。大多數由肝硬化引起，自發性門靜脈高壓不存在肝硬化或者其他已知病因而出現的門靜脈高壓及其引發的一系列臨床疾患。表現為門-體靜脈間交通支開放，大量門靜脈血在未進入肝臟前就直接經交通支進入體循環，從而出現腹壁和食管靜脈擴張、脾臟腫大和脾功能亢進、肝功能失代償和腹水等。充血性脾大是本病的主要臨床表現之一，也是臨床最早發現的體征。脾大伴脾功能亢進時患者白細胞計數減少、增生性貧血和血小板減低。易并發貧血、發熱、感染及出血傾向。

2.2 部分脾栓塞術(partial splenic embolization，PSE)

Spigo等[4]最早于1979年報道了導管部分脾動脈栓塞的技術，部分性脾栓塞術(PSE)不僅可糾正門靜脈高壓征患者的脾功能亢進，而且可不同程度地降低患者的門靜脈高壓，進而減少患者上消化道出血機會。PSE和脾切除術可用于治療脾功能亢進(脾亢)。PSE 創傷小、適應證廣，在治療脾亢、降低門靜脈壓力、改善肝功能的同時保留了脾臟免疫和過濾功能，相對于脾臟切除術具有一定優勢[1]。

PSE 術后并發癥包括：脾栓術后綜合征；腹膜炎或腹腔感染、難治性腹水或胸腔積液、肺炎、脾膿腫、門靜脈血栓形成、腎功能衰竭、肝功能衰竭等[2]。脾動脈栓塞術后綜合征是PSE術后常見并發癥，其發生率約在30%左右，一般為一過性癥狀[5]，包括：間歇熱發熱，腹痛、腹脹，惡心、嘔吐[6]。SES 的發生原因是栓塞脾組織缺血壞死，引起脾臟腫脹增大，緊張、牽拉包膜，前列腺素E2、白細胞介素、腫瘤壞死因子等炎癥介質及內生致熱原釋放，膈肌或是膈神經引起膈肌陣發性痙攣[7]。殘余脾臟體積與脾功能亢進復發有密切聯系，而術中脾臟栓塞體積及術前肝功能Child-Pugh評分與PSE術后并發癥的發生有密切聯系[8]。脾栓塞范圍小于50%的病例并發癥出現的幾率顯著小于脾栓塞范圍大于70%的病例，所以在PSE中推薦脾臟壞死的范圍不要超過70%[9-11]。巨脾、合并肝纖維化的病例栓塞術后并發癥發生率也相應升高。Ozturk等[12]報道11例PSE治療自發性門靜脈高壓巨脾的病例，全部出現了脾栓術后綜合征，并經過保守治愈。Amin等[13]報道20合并肝纖維化的脾亢病例，在PSE術后全部出現脾栓術后綜合征，其中1例合并脾臟膿腫，保守治療效果不佳，行脾切除術治愈。

巨脾的患者栓塞術后脾臟壞死的面積更大，釋放炎癥因子及致熱源也相應更多，另外由于脾臟栓塞術后水腫壓迫腹腔臟器，栓塞術后綜合征出現的概率更大，程度更加嚴重。本例自發性門靜脈高壓患者病史長，脾臟體積巨大，PSE術后出現了嚴重的脾栓術后綜合征。栓塞術后2周行脾切除術。腹腔內可見較多血性腹水，脾臟巨大，70 cm×50 cm×40 cm，按壓呈壞死樣改變，無明顯出血，填塞整個腹腔，主動脈，肝動脈，腸系膜觸及搏動可，腹腔臟器受壓明顯，肝臟膽汁及腸管血運嚴重障礙?；颊叱霈F相應的臨床癥狀則不足為奇，如不手術切除脾臟，實難以治愈。

以本例患者診治經驗，巨脾患者應該在行脾動脈栓塞時，合理控制栓塞面積，必要時應該分多次栓塞。栓塞術后應該密切觀察病情，如果出現嚴重栓塞后綜合征，應該及時行脾切除術。

盡管PSE可用于治療原發性門靜脈高壓亢進巨脾，但栓塞術后綜合征出現的概率大。及時的脾臟切除術可作為原發性門靜脈高壓亢進巨脾栓塞術后綜合征安全治療措施。

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陳碩，男，1988-05生，博士，助理研究員，E-mail：chenatsmu@163.com

2017-02-06

R657.6

B

1007-6611(2017)05-0512-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.05.025