孕早期血清游離25-羥維生素D對孕前肥胖孕婦妊娠期糖尿病的預測作用

袁海琳

(深圳市福永人民醫院婦產科，廣東深圳518103)

孕早期血清游離25-羥維生素D對孕前肥胖孕婦妊娠期糖尿病的預測作用

[1]梁偉明,鄒宇聰,李義凱,等.重力肌群伸展強化鍛煉對腰椎間盤突出癥患者功能康復的影響[J].中國全科醫學,2013,16(18): 2146-2149.

[2]翟楠楠.腰背肌鍛煉對非手術治療腰椎間盤突出癥影響的研究進展[J].現代中西醫結合雜志,2014,23(34):3874-3876.

[3]葛敬生,葛紅.改進日本礒谷療法保健鍛煉法預防腰椎間盤突出癥[J].世界中西醫結合雜志,2014,9(11):1231-1233.

[4]孫肖姬,任蓮崔,方秀桂,等.腰椎間盤突出癥患者腰背肌鍛煉方法選擇與體質量指數的關系[J].中國中醫急癥,2012,21(11): 1883-1884.

[5]宋慶偉,紀樹青,金志勇,等.中藥湯劑配合功能鍛煉治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察[J].中國醫藥導報,2012,9(2):108-109.

[6]劉濤,張昊.魏氏導引鍛煉在腰椎間盤突出癥治療中的應用[J].世界中醫藥,2013,8(2):161-163.

[7]楊文龍,沈守衛,董志超,等.獨活寄生湯配合鍛煉治療腰椎間盤突出癥76例[J].陜西中醫,2013,34(4):419-421.

[8]張蘇婉,程肖芳,余松,等.倒走運動聯合八段錦鍛煉對預防腰椎間盤突出癥復發的臨床觀察[J].河北中醫,2013,35(9):1302-1303.

[9]岳慧玲,胡三蓮,楊潔,等.腰椎間盤突出癥患者術后功能鍛煉依從性的影響因素分析[J].中華現代護理雜志,2016,22(20): 2873-2876,2877.

[10]邱建文,魏人前,張奮耿,等.腰背肌功能鍛煉在腰椎間盤突出癥患者的遠期療效評價[J].中國老年學雜志,2011,31(3):413-414.

目的探討孕早期檢測血清游離25-羥維生素D(25OHD)水平對預測孕前肥胖孕婦妊娠期糖尿病(GDM)的價值。方法納入2015年6月至12月在我院首次產檢的717例孕前肥胖孕婦為研究對象，統計其一般資料，于孕早期檢測并統計孕早期血壓、血紅蛋白、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血清總25OHD水平等，同時計算游離25OHD水平。隨訪至孕24～28周收集75 g葡萄糖耐量試驗(OGTT)篩查結果。對血清游離25OHD水平與GDM的關聯性進行分析。結果共478例孕婦出現GDM，其孕早期收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、空腹血糖均明顯高于未出現GDM孕婦，血清游離25OHD水平均明顯低于未出現GDM孕婦，差異均有統計學意義(P＜0.05)；偏相關分析與協方差分析均提示血清游離25OHD與孕24～28周時OGTT試驗結果的空腹血糖、餐后2 h血糖呈負相關趨勢(P＜0.05)；受試者工作特征曲線(ROC)顯示孕早期血清25OHD水平對預測GDM的曲線下面積為0.730(P＜0.05)，最佳預測界值為10.25 pmol/L。結論血清游離25OHD水平與孕前肥胖孕婦孕24～28周OGTT試驗血糖水平呈負相關，早期檢測該指標有助于預測GDM，進而指導疾病治療。

孕早期；游離25-羥維生素D；肥胖；妊娠期糖尿??；疾病預測

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)特指妊娠前糖代謝正?；騼H存在潛在糖耐量減退，妊娠期才出現的糖尿病，其發病率較高，且呈上升趨勢[1]。研究證實該疾病是巨大兒、胎兒窘迫、流產等不良妊娠結局的獨立危險因素[2]，且GDM孕婦多存在維生素D不足的問題，積極補充維生素D能夠改善癥狀并預防不良妊娠結局[3]，但此結論對早期預測疾病、發現高危人群價值有限。美國糖尿病協會確定的GDM高危因素主要有孕前肥胖(體質量指數≥25 kg/m2)、年齡≥35歲、高危種族、一級親屬有糖尿病史、本人有糖耐量減低等[4]，但除肥胖外，其他因素欠缺干預價值，且肥胖并非一定導致GDM，提示尚有其他不明確的因素參與決定了GDM的發病。本研究納入了孕前肥胖妊娠對象717例，旨在探討血清游離25-羥維生素D(25OHD)水平對此類人群出現GDM的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2015年6月至12月于我院進行首次產檢的孕前肥胖孕婦717例為研究對象。納入標準：孕13周內接受首次產檢；孕前體質量指數≥28 kg/m2；初產、單胎；對本研究知情且簽署同意書。排除標準：孕前糖尿病患者；糖尿病家族史；重要臟器嚴重功能損傷；精神類疾??；軀體活動受限；正在服用降糖藥物或影響胰島素分泌及敏感性的藥物；正在服用維生素D或影響維生素D代謝的藥物。

1.2 研究方法

1.2.1 主要儀器及試劑25OHD檢測試劑盒，購自Roche Diagnosis GmbH；胰島素放免試劑盒，購自天津九鼎醫學生物工程有限公司；DBP分析試劑盒，購自Roche Diagnosis GmbH；SPR-980型自動酶標分析儀，購自長春賽邁德醫學技術有限公司；全自動電化學發光儀器，購自羅氏診斷產品有限公司。

1.2.2 首次產檢統計指標①開展問卷調查，統計對象年齡、職業、孕周等指標；②開展體格檢查，統計對象身高、體質量、血壓等指標；③開展實驗室檢查：采集研究對象晨起空腹靜脈血，測定空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、糖化血紅蛋白A1c (hemoglobin A1c，HbAlc)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血清總25OHD、維生素D結合蛋白(vitamin D-binding protein，DBP)、血白蛋白(album，Alb)水平，其中25OHD采用高效液相色譜法測定，DBP采用酶聯免疫吸附試驗測定，并結合已知的維生素D與DBP及Alb解離常數，計算游離25OHD水平，公式如下[5]：上式中各檢測指標均換算為濃度單位g/L。

1.2.3 孕24～28周產檢指標所有參與研究的孕婦均于孕24～28周于我院常規開展葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)，統計FPG、服糖后1 h血糖(1 hour postprandial blood glucose，1 hPBG)、服糖后2 h血糖(2 hours postprandial blood glucose，2 hPBG)。

1.2.4 GDM診斷方案參考《妊娠合并糖尿病診治指南》[6]，將納入研究的孕婦劃分為GDM組和非GDM組。GDM診斷標準：①妊娠前無明確糖尿病史，且孕早期首次產前檢查時血糖水平正常；②妊娠24～28周時OGTT顯示FPG＞5.1 mmol/L，或1 hPBG＞10.0 mmol/L，或2 hPBG＞8.5 mmol/L，滿足上述一點則即診斷為GDM。

1.3 統計學方法應用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料首先進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料計算構成比，采用χ2檢驗，采用偏相關分析與協方差分析明確孕24～28周OGTT試驗血糖水平與孕早期血清游離25OHD相關性，采用ROC曲線明確孕早期檢測血清游離25OHD對預測妊娠糖尿病的價值。均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 GDM組和非GDM組的基線檢查指標比較孕24～28周檢查顯示GDM患者共478例，占66.7%。與非GDM組比較，GDM組年齡明顯更高、孕早期收縮壓及舒張壓明顯更高、孕早期Hb明顯更高、孕早期血清游離25OHD明顯更低，上述各項指標比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 GDM組和非GDM組的基線檢查指標比較(±s)

表1 GDM組和非GDM組的基線檢查指標比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

檢查指標χ2/t值P值GDM組(n=478)非GDM組(n=239)年齡(歲)初檢孕周(周)孕早期舒張壓(mmHg)孕早期收縮壓(mmHg)孕早期Hb(g/L)孕早期FPG(mmol/L)孕早期HbA1c(%)孕早期Alb(g/L)孕早期總25OHD(nmol/L)孕早期游離25OHD(pmol/L)孕早期DBP(μmol/L) 28.7±1.7 10.8±0.8 75.8±3.8 118.7±9.5 127.8±5.8 4.9±0.9 5.1±1.7 42.5±3.8 33.5±6.2 10.3±4.1 4.0±0.7 27.3±1.2 10.9±0.9 72.3±2.9 113.6±8.3 122.6±7.1 4.6±1.0 5.0±1.8 42.2±5.1 32.8±5.3 17.7±5.4 3.9±0.8 11.390 -1.512 13.088 7.060 10.481 4.052 0.728 0.885 -1.511 -20.422 1.718 0.000 0.122 0.000 0.000 0.000 0.000 0.467 0.376 0.135 0.000 0.085

2.2 血清游離25OHD與孕24～28周OGTT血糖水平的相關性調整基線檢查指標中除孕早期游離25OHD外，組間差異有統計學意義的指標，包括年齡、孕早期舒張壓、孕早期收縮壓、孕早期Hb、孕早期FPG后，偏相關分析結果顯示，孕早期游離25OHD與孕24～28周OGTT檢測結果的FPG及2 hPBG均呈明顯負相關，偏相關系數為-0.417、-0.318，P均＜0.001。按孕早期游離25OHD水平四分位數，將患者劃分為4個等級：1組，游離25OHD≤8.9 pmol/L；2組，游離25OHD水平8.9～12.8 pmol/L；3組，游離25OHD水平12.8～18.8 pmol/L；4組，游離25OHD≥18.8 pmol/L。調整年齡、孕早期舒張壓、孕早期收縮壓、孕早期Hb、孕早期FPG后，結果顯示，隨著孕早期游離25OHD水平的下降，孕24～28周孕婦OGTT檢測結果的FPG及2 hPBG均呈明顯上升趨勢(P＜0.001)，見表2。

表2 孕早期游離25OHD水平與孕24～28周OGTT試驗檢測結果的協方差分析

2.3 孕早期游離25OHD對GDM的預測ROC曲線孕早期游離25OHD對GDM的預測ROC曲線下面積為0.788，95%CI：0.729～0.847，P＜0.001，根據ROC曲線，孕早期游離25OHD對GDM的最佳預測截斷值為10.25 pmol/L，此時敏感度0.730，特異度0.781，約登指數0.511，見圖1。

圖1 孕早期游離25OHD對GDM的預測ROC曲線

3 討論

維生素D不僅與鈣、磷調節有關，近年研究還顯示其與心血管疾病、自身免疫疾病、糖尿病等有關，這與DBP的廣泛分布有關，DBP是參與骨代謝、糖代謝、免疫功能、細胞生長分化等多種過程的轉錄因子[7]。妊娠婦女常出現維生素D缺乏，低維生素D狀態對糖代謝的影響是否參與了GDM的發病，目前已受到人們的廣泛關注。

目前多數研究均以血清總25OHD為標準，評價孕婦妊娠期間維生素D水平，主要是因為該指標容易測量，且測量結果較準確。部分橫斷面研究對比分析了GDM與糖耐量正常妊娠婦女間血清總25OHD的差異，如王艷麗等[8]報道指出孕婦廣泛存在維生素D缺乏問題，且GDM孕婦維生素D明顯低于正常妊娠孕婦，該研究同時指出檢測時間對總25OHD也有影響，冬季孕婦該指標相對較低，因此冬季孕婦更需要積極補充維生素D。另有病例對照研究認為對已確診為GDM孕婦，補充維生素D能夠改善癥狀，如張黎明等[9]報道顯示GDM孕婦維生素D水平明顯下降，補充維生素D有助于提高胰島素敏感性，降低視黃醇結合蛋白水平，但該研究也顯示僅補充維生素D，患者血糖下降并不明顯。此類研究皆提示維生素D對孕婦糖代謝有一定影響，機制可能在于：①維生素D在體內的活性形式1,25雙羥基維生素D與β細胞上的DBP結合后，調節鈣離子進出細胞，從而促進胰島素分泌[10-12]；②抑制甲狀旁腺激素的分泌，調節細胞外鈣水平，從而增加組織對胰島素的敏感性[13]；③維生素D缺乏往往與患者缺乏戶外運動有關，而缺少戶外運動可能是GDM的危險因素[14]。

但亦有研究不支持上述結論，如Farrant等[15]納入559例印度妊娠婦女，校正季節后結果顯示GDM孕婦在孕30周時血清25OHD水平與糖耐量正常孕婦無明顯差異；宋鴻碧等[16]的綜述性研究也有類似論點。推測造成不同研究間存在差異的原因是血清總25OHD中，真正發揮生物學作用的是游離25OHD，血循環中維生素D大部分與DBP結合，少部分與Alb結合，只有極少部分呈游離狀態，Powe等[17]報道顯示美國非洲裔黑人的維生素D血濃度比白人低，但其DBP也低，兩類人群可以生物利用的自由態維生素D水平相似，因此兩類人群的健康狀態不宜采用血總25OHD水平評價。

基于此，本研究重點分析了血清游離25OHD對GDM的預測作用。本研究納入的孕婦均為孕前肥胖對象，其出現GDM的風險更高[18]，因此觀察組樣本量更充分，結論更有說明價值。結果顯示，在調整孕早期年齡、血壓、Hb、FPG等指標后，隨著游離25OHD水平的下降，孕24～28周孕婦GDM風險升高，這有助于補充既往研究結論，明確維生素D參與GDM發生的機制。本研究顯示，孕早期血清游離25OHD對孕前肥胖孕婦GDM的預測最佳截斷點為10.25 pmol/L，此時敏感度0.730，特異度0.781，這有助于早期預測疾病，并及時對高?；颊哌M行干預?？紤]到本研究納入對象的限制性，血清游離25OHD對普通孕婦GDM的預測作用，尚待后續研究補充。

肥胖是GDM的獨立危險因素，為排除肥胖對本研究結果的影響，本研究納入患者均為孕前肥胖孕婦，結果顯示孕早期血清游離25OHD水平越低，患者妊娠糖尿病風險越高，這對既往研究有一定補充作用，即25OHD對妊娠糖尿病的影響可能與肥胖的作用機制不完全相同。本研究同時發現出現GDM的孕婦，其孕早期收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、空腹血糖均明顯高于未出現GDM孕婦，這提示上述因素可能也是GDM的影響因素，考慮到難以在研究期間排除上述指標的影響，因此本研究在開展協方差分析時將上述指標納為協變量，能夠有效顧及上述指標的影響。

綜上所述，孕早期檢測血清25OHD雖不能作為孕前肥胖孕婦GDM的診斷標準，但可以作為重要的補充；孕早期血清總25OHD對GDM的預測價值有限，計算孕早期血清游離25OHD，作為預測指標更有價值。

參考文獻

[1]羅靜,常青,王廷洲,等.新妊娠期糖尿病診斷標準與圍生期母兒結局分析[J].實用婦產科雜志,2012,28(9):755-758.

[2]王成書,魏玉梅,楊慧霞.妊娠期糖尿病孕婦不同血糖指標異常與妊娠結局的關系[J].中華婦產科雜志,2013,48(12):899-902.

[3]段娥,李英勇.補充維生素D對妊娠期糖尿病孕婦胰島素抵抗的影響[J].中國婦幼保健,2014,29(9):1449-1451.

[4]蔡慧華,何援利,王雪峰,等.糖化血紅蛋白聯合空腹血糖檢測在妊娠期糖尿病篩查中的應用價值[J].實用婦產科雜志,2014,30(3): 205-208.

[5]Powe CE,Ricciardi C,Berg AH,et al.Vitamin D-binding protein modifies the vitamin D-bone mineral density relationship[J].J Bone Miner Res,2011,26(7):1609-1616.

[6]中華醫學會婦產科學分會產科學組,中華醫學會圍產醫學分會妊娠合并糖尿病協作組.妊娠合并糖尿病診治指南(2014)[S].中華婦產科雜志,2014,49(8):561-569.

[7]Kim HJ,Ji M,Song J,et al.Clinical utility of measurement of vitamin D-binding protein and calculation of bioavailable vitamin D in assessment of vitamin D status[J].Ann Lab Med,2017,37(1):34-38.

[8]王艷麗,翟佳,喻成偉,等.妊娠期糖尿病孕婦與正常孕婦的夏季和冬季血清維生素D水平對比研究[J].廣西醫學,2016,38(4): 493-495.

[9]張黎明,龍艷,蘇珂,等.維生素D對妊娠期糖尿病患者胰島素敏感性及視黃醇結合蛋白4的作用機制[J].廣東醫學,2014,35(4): 561-564.

[10]陳玲,王瑜,李革.孕期維生素D水平與妊娠期糖尿病相關性-meta分析[J].激光雜志,2014,35(2):79-80,82.

[11]S?rensen IM,Joner G,Jenum PA,et al.Vitamin D-binding protein and 25-hydroxyvitamin D during pregnancy in mothers whose children later developed type 1 diabetes[J].Diabetes Metab Res Rev, 2016,32(8):883-890.

[12]Haidari F,Jalali MT,Shahbazian N,et al.Comparison of serum levels of vitamin D and inflammatory markers between women with gestational diabetes mellitus and healthy pregnant control[J].J Family Reprod Health,2016,10(1):1-8.

[13]Boyle VT,Thorstensen EB,Mourath D,et al.The relationship between 25-hydroxyvitamin D concentration in early pregnancy and pregnancy outcomes in a large,prospective cohort[J].Br J Nutr, 2016,116(8):1409-1415.

[14]陳軒,李華萍.妊娠期運動及其對妊娠期糖尿病的作用[J].實用婦產科雜志,2013,29(6):419-422.

[15]Farrant HJ,Krishnaveni GV,Hill JC,et al.Vitamin D insufficiency is common in Indian mothers but is not associated with gestational diabetes or variation in newborn size[J].Eur J Clin Nutr,2009,63 (5):646-652.

[16]宋鴻碧,楊慧霞.維生素D對妊娠期糖尿病發病的影響[J].中華婦產科雜志,2014,49(1):59-60.

[17]Powe CE,Evans MK,Wenger J,et al.Vitamin D-binding protein and vitamin D status of black Americans and white Americans[J].N Engl J Med,2013,369(21):1991-2000.

[18]吳小燕,蔣潔,張薇,等.個體化飲食及運動干預對孕前肥胖孕婦妊娠期糖尿病發病率的影響[J].現代臨床護理,2015,14(9):24-27.

(收稿日期：2017-01-17)

ObjectiveTo investigate the prediction effect of serum free 25-hydroxy vitamin D(25OHD)in early pregnancy on gestational diabetes mellitus(GDM)in pregnant women with pre-pregnant obesity.MethodsA totalof 717 pregnant women with pre-pregnant obesity,who

the first prenatal examination in our hospital from June to December in 2015,were included in this study.The basic data,blood pressure,hemoglobin,fasting blood glucose,glycosylated hemoglobin,serum total 25OHD and serum free 25OHD at early pregnancy were recorded.A follow-up was made until 24 to 28 weeks of pregnancy,and the Glucose tolerance test(OGTT)results were collected.The correlation between serum free 25OHD and GDM was analyzed.ResultsThere were 478 cases with GDM in all.Their systolic blood pressure,diastolic blood pressure,hemoglobin,fasting blood glucose were significantly higher and serum free 25OHD were significantly lower than those in pregnant women without GDM(P＜0.05).Partial correlation analysis and covariance analysis indicated that serum free 25OHD was negatively correlated with FPG and plasma glucoses of 2 hours later in 24～28 weeks(P＜0.05).Receiver operating curve(ROC)showed that the area of under curve was 0.730 (P＜0.05)and the best predictive value was 10.25 pmol/L.ConclusionSerum free 25OHD is negatively correlated with blood glucose at 24 to 28 weeks of pregnancy.Early detection of serum free 25OHD is helpful to predict GDM and guide the treatment of disease.

Early pregnancy;Free 25-hydroxy vitamin D(25OHD);Obesity;Gestational diabetes mellitus (GDM);Disease prediction

2016-11-23)

袁海琳

(深圳市福永人民醫院婦產科，廣東深圳518103)

R714.256

A

1003—6350（2017）12—1934—04Prediction effect of serum free 25-hydroxy vitamin D in early pregnancy on gestational diabetes mellitus in pregnant women with pre-pregnant obesity.YUAN Hai-lin.Department of Obstetrics and Gynecology,Fuyong People's Hospital of Baoan District of Shenzhen,Shenzhen 518103,Guangdong,CHINA

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.12.014

袁海琳。E-mail：634910264@qq.com