經陰道B超下選擇性減胎術臨床療效及護理

龔秀芳，盧曉嫻，紀智勇，江麗枝，康小娟，張 玲，施迎迎，沙艷偉，蘇志英，李 萍

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經陰道B超下選擇性減胎術臨床療效及護理

龔秀芳，盧曉嫻，紀智勇，江麗枝，康小娟，張 玲，施迎迎，沙艷偉，蘇志英，李 萍

[目的]探討經陰道B超下選擇性減胎術臨床療效及護理措施。[方法]選擇865例因輔助生殖助孕技術而造成多胎妊娠的病人作為研究對象，71例(27例3胎減1胎，6例3胎減2胎，38例2胎減1胎)采用經陰道B超下選擇性減胎術病人為研究組，給予手術前心理疏導、術中配合及術后護理，手術后隨訪追蹤。794例未減胎者為對照組。[結果]研究組流產率為9.86%(7/71)，對照組流產率為6.05%(48/794)，二者比較差異無統計學意義(P>0.05)；33例3胎減胎中3例流產，流產率為9.09%(3/33)；38例2胎減1胎中4例流產，流產率為10.53%(4/38)；對照組早產率為27.71%(220/794)，研究組無一例發生早產。[結論]多胎妊娠病人進行選擇性減胎術是一種良好補救措施，減胎未增加自然流產率，特別是對于高風險雙胎妊娠病人有效的護理與積極引導可降低早產率。

多胎妊娠；B超；減胎術；護理；流產率；早產率

多胎妊娠指一次妊娠子宮腔內同時有2個及以上的胎兒，它是超促排卵和體外受精-胚胎移植(IVF-ET)等輔助生殖技術常見的醫源性并發癥之一[1-2]。Dodd等[3]研究指出：日本多胎妊娠率為0.67%，尼日利亞高于日本，約為4%。美國輔助生殖技術發展迅速，由此引起的多胎妊娠現象相對較多，1989年—2002年各類多胎妊娠數量增長率均已超過38.9%，3胎妊娠增長率甚至達到172.8%[4]。我國多胎妊娠發生率呈上升趨勢[5]，相對于單胎妊娠而言多胎妊娠風險相對較大[6-7]，流產、早產、貧血、妊娠高血壓、前置胎盤、產后出血、胎兒生長遲緩、畸形發病率增高、低體重兒等并發癥及胎兒發病率較高[8-11]。不良的妊娠結局不僅使胎兒智力、體質受到嚴重影響，也給社會、家庭以及本人帶來諸多負擔[12-14]。對此衛生部衛科教發〔2003〕176號文件中兩個《辦法》規定：對于多胎妊娠必須實施減胎術，避免雙胎，嚴禁3胎和3胎以上的妊

娠分娩，因此需要通過減胎手術減滅多余胚胎，保留1個或2個胚胎繼續發育以提高妊娠安全性、降低胎兒流產率，這與國外學者倡導內容相一致[15]。我科在2012年11月—2016年7月對71例多胎妊娠病人行早期選擇性胚胎減滅術，取得滿意效果，現匯報如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2012年11月—2016年7月在我科行輔助生殖助孕技術而造成多胎妊娠的865例病人作為研究對象，其中采用經陰道B超下選擇性減胎術的71例病人為干預組，年齡25歲～54歲(31.12歲±4.68歲)。71例病人中3胎減1胎27例，3胎減2胎6例，2胎減1胎38例，減胎時孕周為6周～8周，平均孕周7.14周?，F分娩39例，流產7例，活產數68胎，其中男嬰39例，女嬰29例，25例仍在孕中。剩余794例未行減胎者為對照組。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

1.2.1.1 手術時機 對胚胎移植術后30 d病人行B超檢查，確診為多胎妊娠且可見胚芽及心管搏動者，于孕6周～8周行胚胎減滅術。

1.2.1.2 選擇被減孕囊 ①最靠近宮頸的孕囊；②選擇有利于穿刺的孕囊；③心管搏動弱的孕囊；④孕囊大小與胚芽發育不同步；⑤單卵雙胎的孕囊。1.2.1.3 手術操作 孕婦排空膀胱取截石位，用0.5%的碘伏消毒液擦洗外陰、陰道，用生理鹽水再次擦洗消毒宮頸及陰道。常規鋪無菌巾，穿刺前經陰道B超再次探明孕囊位置、數目及胚芽大小、胎心搏動情況，根據超聲情況，選擇穿刺目標孕囊，在超聲引導下，用17G穿刺針連接20 mL注射器，沿著穿刺線向目標孕囊胚胎胎心方向進針，回抽感明顯，加大負壓可見白色組織物全部進入注射器，提示胚芽已被吸出，抽出穿刺針。醫生確認被減孕囊胚芽及胎心消失，剩余孕囊胎心正常，盆腔無異常，陰道檢查正常，穿刺點無出血，結束手術。抽吸出的胚胎組織物送病理檢查以明確診斷。術后臥床休息，分別于術后1 h、3 d、7 d復查陰道B超檢查有無出血，了解宮內保留胚胎情況。復蘇周期病人必要時檢查激素情況，調整黃體支持藥物。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 術前護理 ①常規護理：術前檢查血常規、血凝四項、乙肝兩對半、人類免疫缺陷病毒(HIV)、丙型肝炎病毒(HCV)、快速血漿反應素試驗(RPR)、白帶常規，排除手術禁忌證。護士詳細告知病人及家屬多胎妊娠的風險及減胎術風險，同時簽署多胎妊娠減胎術知情同意書。術前2 d每日給予0.5%的碘伏消毒液擦洗外陰、陰道，動作輕柔，避免損傷陰道及增加病人心理負擔。術前半小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，無異常送手術室。②心理護理：我國受傳統多子多福觀念影響，加之經過艱難的助孕過程成功妊娠，大部分多胎妊娠孕婦對減胎具有抵觸心理，不愿意接受減胎，對她們來說，決定減胎和接受減胎是一個艱難的過程。因此，護士在孕婦行人絨毛膜促性腺激素(HCG)測驗時針對值高的人群給予提示，告知雙胎以上要行減胎術。B超檢查出雙孕囊以上，明確告知孕婦及家屬雙孕囊選擇性減胎，3孕囊必須行減胎術。護士主動向孕婦及家屬說明多胎妊娠的風險、產科并發癥、多胎妊娠帶來的不良妊娠結局。心理壓力也能導致流產、早產，因心理因素導致減胎后妊娠丟失率為5.3%[16]。針對焦慮孕婦，詳細解釋減胎術的安全性、手術方法及手術注意事項，與其分享成功案例，消除緊張恐懼心理。護士通過與孕婦的溝通交流后，與孕婦建立良好的護患關系，幫助病人緩解緊張情緒，能夠以良好的心理狀態接受手術。

1.2.2.2 術中護理 術中嚴格執行無菌操作，準備好穿刺包、穿刺架、穿刺針、20 mL注射器，將B超界面調節到穿刺引導模式，密切監測孕婦術中情況，觀察面色，詢問有無不適，通過撫摸等肢體語言給予關心安慰，胸悶氣喘的病人必要時給予2 L/min氧氣吸入，并密切監測孕婦的生命體征。

1.2.2.3 術后護理 ①常規護理：術后密切觀察病人有無腹痛和陰道出血，區分宮縮痛與穿刺點疼痛，1 h后復查B超，確認保留孕囊大小及心管搏動正常，減滅胚胎胎心無復跳現象。若出現先兆流產跡象，應臥床休息、積極保胎、對癥治療，提高保胎成功率[17]。②健康指導：減胎術后指導病人臥床休息3 d～5 d，進食高蛋白、高維生素飲食，適當補充葉酸及復合維生素，避免攝入活血的食物、藥物；遵醫囑使用抗生素及黃體支持藥物；保持外陰清潔，每日用清水清洗外陰；避免劇烈活動，保持大便通暢，減少增加腹壓的活動，術后禁止性生活，出現腹痛、陰道出血及時回院檢查治療；通過一些舒緩的音樂，放松心情，消除緊張、焦慮情緒。

1.2.2.4 隨訪追蹤 術后7 d復查B超，查看宮內保留胎兒情況；減胎后給予健康知識宣教，告知定期產檢的重要性。孕中期電話隨訪詢問孕婦健康狀況，胎兒發育情況，追蹤有無流產、早產及妊娠并發癥等，指導病人處理可能出現的情況，以保障足月順利分娩，隨訪結局實時錄入電子病歷系統，做好翔實準確地記錄并歸檔[1]。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計學處理，計數資料采用例數及百分數表示，組間率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組流產率比較 干預組33例3胎減胎中3例流產，流產率為9.09%(3/33)；38例2胎減1胎中4例流產，流產率為10.53%(4/38)。兩組流產率比較見表1。

表1 兩組流產率比較 例(%)

2.2 兩組早產率比較(見表2)

表2 兩組早產率比較 例(%)

3 討論

輔助生殖技術的目的不僅僅是為了獲得妊娠，更重要的是獲得健康的妊娠和健康的新生兒。多胎妊娠的母兒并發癥較單胎妊娠明顯增加，為單胎妊娠的3倍～7倍[18]，而選擇性減胎術是多胎妊娠有效的補救措施[19]。通過對我中心71例減胎孕婦的圍術期護理及妊娠結局的追蹤觀察，兩組流產率比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明：經陰道B超下選擇性減胎術成功率較高。嫻熟的專業手術技術、術前嚴密的檢查準備、心理支持、術中良好的護理配合及術后專業護理知識的指導，為多胎妊娠孕婦得到良好的妊娠結局提供了有效保障[20]。此外，與經腹部穿刺減胎術相比，經陰道穿刺距離短，對子宮刺激程度小、組織損傷程度以及感染概率小，有利于降低流產率，被公認為妊娠早期減胎術的最佳途徑[21]。獲取健康的新生兒是輔助生殖技術最滿意的結局，我科針對38例雙胎妊娠體形矮小，瘢痕妊娠、單角子宮的孕婦通過良好的護理溝通，引導孕婦進行早期的選擇性減胎術，最終順利分娩單胎健康足月兒，而多胎對照組早產率達27.71%，高于干預組，表明經陰道B超下選擇性減胎術可以有效提高孕婦妊娠質量，減少早產兒和產婦等一系列并發癥的發生。

4 小結

多胎減胎術配合優質護理可以有效降低胎兒早產風險，特別是針對雙胎病人，根據病人自身情況，醫護人員給予正確引導實施減胎術是降低產婦和胎兒并發癥的有效手段。

[1] 胡俊平，蔡立柏，石馨，等.52例多胎妊娠經陰道B超選擇性減胎術的護理體會[J].中國優生與遺傳雜志，2014，22(10)：133-134.

[2] Antsaklis A，Anastasaki E.Selective reduction in twins and multiple pregnancies[J].Journal of Perinatal Medicine，2011，39(1)：15-21.

[3] Dodd JM，Dowswell T，Crowther CA.Reduction of the number of fetuses for women with a multiple pregnancy[J].Cochrane Database of Systematic Reviews,2015，11：1-14.

[4] Mark IE，Doina C，David WB，etal.選擇性減胎術新進展[J].中國產前診斷雜志(電子版)，2010，2(1)：19-25.

[5] 李悅.單絨毛膜雙胎選擇性胎兒生長受限胎盤差異蛋白相關研究[D].廣州：南方醫科大學,2013:1.

[6] 金菊，葉碧綠，周紅林.多胎妊娠早期選擇性減胎術17例分析[J].實用婦產科雜志，2011，17(5)：278-279.

[7] 陳晶晶，曾韓，李曉芳.多胎妊娠病人減胎術后的妊娠結局及護理干預[J].全科護理，2015，13(22)：2178-2179.

[8] Filippo MU，Antonio C，Silvia C，etal.Reduction of multiple pregnancies in the advanced maternal age population after implementation of an elective single embryo transfer policy coupled with enhanced embryo selection：pre- and post-intervention study[J].Human Reproduction，2015，30(9)：2097-2106.

[9] Yavuz ES，Tugba A，Lubna P.Predictors of spontaneous reduction in multiple pregnancies conceived following assisted reproductive technology[J].European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology，2012，162(2)：174-177.

[10] Olufemi AO，Faye I，Kehinde B.Spontaneous fetal reduction and early pregnancy complications in multiple pregnancies following in vitro fertilization[J].International Journal of Gynecology and Obstetrics，2012，119(1)：57-60.

[11] 張曉霞，黃見明.多胎妊娠孕婦早期行選擇性減胎術的綜合舒適護理效果觀察[J].全科護理，2016，14(14)：1476-1477.

[12] 謝幸，茍文麗.婦產科學[M]．8版.北京：人民衛生出版社，2013：121.

[13] Caroline MO.Multiple pregnancy，fetal reduction and selective termination[J].Reproductive Bio Medicine Online，2013，26：522-524.

[14] Serour GI.Ethical recommendations on multiple pregnancy and multifetal reduction[J].International Journal of Gynecology and Obstetrics.2006，92(3)：331-332.

[15] Wimalasundera RC.Selective reduction and termination of multiple pregnancies[J].Seminars in Fetal Neonatal Medicine，2010，15(6)：327-335.

[16] Stone J，Eddleman K.Muhifetal preganancy reduction[J].Curt Opin Obstet Oyneeol，2000，12(6)：491-496.

[17] 萬盈璐，鄧文紅，余莉華．多胎妊娠婦女減胎圍術期護理[J]．護理研究，2012，26(9B)：2475.

[18] 張榮榮.陰道B超引導早期選擇性減胎術臨床分析[J].中國處方藥，2014，12(10)：101-102.

[19] Evans MI，Ciorica D，Britt DW，etal.Update on selective reduction[J].Prenat Diagu，2005，25(9)：807-813.

[20] Stone J，Ferrara L，Kamrath J，etal.Contemporary outcomes with the latest 1 000 cases of multifetal pregnancy reduction (MPR)[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology，2008，199(4)：e1-4.

[21] de Mouzon J，Uoossens V，Bhattacharya S，etal.Assisted reproductive technology in Europe，2006：results generated Irom european registers by ESHRE[J].Hum Reprod，2010，25：1851-1862.

(本文編輯范秋霞)

Clinical curative effect and nursing care of transvaginal ultrosound-selective fetal reduction

Gong Xiufang，Lu Xiaoxian，Ji Zhiyong，etal

(Xiamen Maternity and Child Care Hospital,Fujian 361003 China)

龔秀芳，主管護師，本科，單位：361003，廈門市婦幼保健院；盧曉嫻、紀智勇、江麗枝、康小娟、張玲、施迎迎、沙艷偉、蘇志英、李萍(通訊作者)單位：361003，廈門市婦幼保健院。

信息 龔秀芳，盧曉嫻，紀智勇，等.經陰道B超下選擇性減胎術臨床療效及護理[J].護理研究，2017，31(20)：2558-2560.

R473.71

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.20.040

1009-6493(2017)20-2558-03

2016-08-24；

2017-04-10)