集束化護理在心力衰竭行無創通氣治療患者中的應用

林冬梅 湯利娟 徐苑玲

集束化護理在心力衰竭行無創通氣治療患者中的應用

林冬梅 湯利娟 徐苑玲

目的：探討集束化護理在心力衰竭行無創通氣治療患者中的應用效果。方法：選取2015年1～12月本院ICU收治的心力衰竭行無創通氣治療患者60例作為對照組，選取2016年1～12月本院ICU收治的心力衰竭行無創通氣治療患者60例作為觀察組，對照組給予常規性機械通氣護理，觀察組應用集束化護理，比較兩組患者預后情況、并發癥發生與治療滿意情況。結果：觀察組患者治療后急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ低于對照組(P<0.05)，機械通氣時間、住ICU時間、平均住院時間短于對照組(P<0.05)；鼻面部壓傷、濕化不足、胃腸道不適率均低于對照組(P<0.05)，而患者通氣依從率、治療滿意率高于對照組(P<0.05)。結論：集束化護理能有效改善心力衰竭行無創通氣治療患者預后，降低患者無創機械通氣相關并發癥，縮短住院時間，提高患者治療滿意度。

集束化護理；心力衰竭；無創通氣；滿意度

心力衰竭是指各種心血管疾病發展至終末期階段的最終表現，是慢性心血管疾病不可逆的過程，具有較高的死亡率[1]。機械通氣是目前輔助治療心力衰竭常用的手段，而傳統有創通氣由于需要切開氣管，容易增加患者呼吸機相關性肺炎的發生[2]。BIPAP呼吸機作為無創呼吸通氣，通氣期間不需要切開氣管或進行插管操作，因此能降低患者醫源性感染發生風險[3]。然而無創呼吸通氣效果與通氣技術及護理質量有密切的關系，集束化干預是基于循證理論為基礎護理措施，是指為了治療某種疑難疾病通過應用一系列已被證實為有效的護理措施并進行連續性、集合化的管理，其目的在于為患者提供盡可能優化的醫療護理服務[4]。為此，本研究將探討集束化護理在心力衰竭行無創通氣治療患者中的應用效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1～12月本院ICU收治的心力衰竭行無創通氣治療患者60例作為對照組，其中男32例，女28例；年齡32～74歲，平均(48.2±3.8)歲；病程1～4年，平均(2.7±0.5)年；基礎疾?。簲U張性心肌病 20例，酒精性心肌病 12例，缺血性心肌病 10例，瓣膜病 10例，心肌致密化 8例；心功能(NYHA)Ι級 22例，Ⅱ級 14例，Ⅲ級 24例。選取2016年1～12月本院ICU收治的心力衰竭行無創通氣治療患者60例作為觀察組，其中男34例，女26例；年齡32～72歲，平均(48.5±4.0)歲；病程1～4年，平均(2.5±0.8)年；基礎疾?。簲U張性心肌病 22例，酒精性心肌病 10例，缺血性心肌病 10例，瓣膜病 12例，心肌致密化 6例；心功能(NYHA)：Ι級 25例，Ⅱ級 15例，Ⅲ級 20例。納入標準：(1)均符合美國心臟病學院(ACC)對CHF診斷標準。(2)經超聲心動圖確診。(3)均于知情同意下參與研究。排除標準：(1)精神障礙、神志不清、老年癡呆者、語言障礙者。(2)合并多器官功能衰竭。(3)呼吸停止或即將停止。(4)存在無創呼吸通氣禁忌證者。兩組患者性別、年齡、病程、基礎疾病、NYHA分級比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行常規性機械通氣護理，具體如下：(1)保持呼吸道通暢。在通氣前鼓勵患者主動咳痰及排痰，并及時為患者清除口腔及鼻咽部分泌物及痰液，預防患者窒息。(2)選擇合適的面罩。選擇合適的口鼻面罩，調整好鼻罩位置及固定張力，確保通氣效果理想。對于意識清晰，面部頜骨突出、分泌物較多的患者可選擇經鼻面罩，而對于意識模糊的危重病患者則選擇口鼻面罩。(3)做好呼吸機管理。定期檢查呼吸機是否漏氣，通氣過程中應用滅菌注射水濕化氣道，并及時更換，指導患者吸痰排痰。(4)護理監護。嚴密觀察人機配合情況，患者通氣最初2 h密切留意患者呼吸情況，持續監測患者血壓、心率及血流動力學指標變化，記錄患者生命體征，調整患者呼吸參數，并根據患者病情變化進一步調整呼吸機參數。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上應用集束化護理，包括：(1)改良呼吸面罩。將一次性口罩中間口鼻處剪成鏤空狀備用，溫水清洗面罩壓迫皮膚處，并涂抹凡士林，戴上改良面罩后，再戴通氣面罩，應用三頭帶固定，松緊以放下一指，不漏氣為準。(2)穴位按揉。為了預防腹脹、惡心，取足三里、內關穴、中脘穴，操作者打開拇指與其余四指，用指腹按壓穴位，力度由重至輕來回按壓，每個穴位按摩1 min，每天按摩2次。(3)鹽水濕化氣道。在無創機械通氣過程中將無菌生理鹽水置于注射器中，緩慢注入患者氣道，每天2～3次，每次5～10 ml。(4)建立每日目標表。為患者制定每日目標表，讓患者根據目標表監測進行自我護理，每日目標表包括5個模塊22個條目。5個模塊包括：臨床癥狀改善情況、呼吸面罩使用舒適性、面罩密封性、腹脹腹痛、飲食情況?；颊吒鶕刻炷繕送瓿汕闆r填寫每日目標表，對于未能完成目標的患者則由責任護士與其共同探討影響因素，并協助患者完成目標。(5)建立護理激勵體制。為患者提供畫板及筆紙，將自身內心訴求寫出，充分調動患者積極性及配合度，邀請同類疾病預后理想的患者進行現身說法，鼓勵患者積極配合完成治療。

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組患者干預前后急性生理學及慢性健康狀況評分系統(APACHEⅡ)評分、機械通氣時間、住ICU時間、平均住院時間。APACHEⅡ由急性生理學(0～60分)、年齡評分(0～6分)、慢性健康狀況評分(0～5分)三部分組成，得分為三者之和(0～71分)。分數越高，病情越重。(2)比較兩組患者鼻面部壓傷、濕化不足、胃腸道不適率、通氣依從率、治療滿意率等情況。通氣依從是指患者完全按醫囑進行通氣，治療滿意率采用自行設計的“患者滿意度調查問卷”進行評價，共10個條目，每個條目采用1～4分4級評分法，>30分為滿意。

1.4 統計學處理 應用SPSS19.0統計學軟件，計數資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，偏態分布計量資料采用u檢驗，正態分布計量資料比較采用t檢驗或重復測量設計的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分比較(表1)

表1 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分比較(分

注：兩組患者治療前后APACHEⅡ評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統計學意義，P<0.05

2.2 兩組患者機械通氣時間、住ICU時間、平均住院時間比較(表2)

表2 兩組患者機械通氣時間、住ICU時間、平均住院時間比較

注：1)為t值，2)為u值

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較(表3)

表3 兩組患者并發癥發生情況比較 例(%)

3 討 論

無創呼吸由于不需要行氣管插管或氣管切開，不僅減輕了患者上機痛苦，同時能降低呼吸機相關性肺炎的發生率[5]。然而無創呼吸機使用時仍會有相關不良反應發生，導致部分患者自行拔除面罩從而影響治療效果。有效的護理對策能降低及預防無創呼吸機通氣不良反應的發生，從而提高患者治療依從性及滿意度[6]。集束化護理是將分散的診治方法、護理過程進行系統化、有機化整合，從而達到有效循證護理[7]。目前集束化護理被廣泛應用在ICU患者護理中，通過對危重癥患者應用集束化護理能有效降低并發癥的發生，有利于改善患者預后[8]。

面部壓迫性損傷是無創呼吸機通氣使用過程中常見的并發癥，臨床發生率為7%～27%，壓迫性損傷可導致患者面部發紅、破損，增加患者痛苦[9]。傳統面罩由于質地較硬，長時間佩戴會壓迫面部皮膚，導致鼻面部壓傷。為此，本研究將通過改良一次性口罩，將口罩制成鏤空狀并置于面罩下，能有效緩解局部壓力，避免壓瘡的發生[10]。本研究結果顯示，觀察組患者鼻面部壓傷發生率低于對照組，提示改良鼻面罩通氣能有效降低面部壓迫性損傷。腹脹也是無創機械通氣常見的并發癥之一，患者通氣過程中由于部分氣體吸入胃腸道中容易導致腹脹，腹脹可引起患者嘔吐、窒息，此外腹脹可增加患者呼吸負擔，影響患者治療。為此，本研究對患者進行腹部穴位按摩，通過按壓足三里、內關穴、中脘穴等穴位改善患者腹脹程度。按摩內關、足三里穴具有疏肝和胃、寧心安神；足三里、內關穴具有通利大便、中脘穴具有補中益氣、健脾和胃等功用。通過按摩上述穴位能起到預防及改善腹脹的功效[11]。本研究結果也表明，觀察組患者腹脹發生率低于對照組。氣道濕化的目的是為了預防痰液黏附呼吸道而影響患者通氣效果。為了更好地促進排痰、咳痰，本研究應用生理鹽水濕化氣道，促使痰液溶解，避免痰液黏附，從而提高患者氣道濕化效果。

無創呼吸機械通氣效果除了與護理質量有關，還與患者治療依從性有密切的關系。本研究為了提高患者治療效果及依從性，建立了每日目標表及護理激勵體制。通過建立每日目標表強化了患者疾病管理意識，提高了患者機械通氣期間管理能力，并能有效促進醫護間交流及溝通，提高了患者自護能力，密切醫護關系，更有利于提高患者配合度。激勵機制建立能更好調動患者治療積極性及主動性，有利于患者預后。本研究中觀察組患者治療后APACHEⅡ評分低于對照組，患者機械通氣時間、住ICU時間、平均住院時間短于對照組，依從性及滿意率高于對照組，提示集束化護理措施能更好地促進心力衰竭無創呼吸通氣患者治療依從性及治療效果。

綜上所述，集束化護理能有效改善心力衰竭行無創通氣治療患者預后，降低患者無創機械通氣相關并發癥，縮短患者住院時間，提高患者滿意度。

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(本文編輯 崔蘭英)

Application of bundle nursing in patients with noninvasive ventilation in heart failure

LIN Dong-mei,TANG Li-juan, XU Yuan-ling
(Jiaoling People’s Hospital, Meizhou 514100)

Objective:To explore the effect of bundle nursing in patients with noninvasive ventilation treatment of heart failure. Methods: A total of 60 patients with heart failure treated with noninvasive ventilation in our hospital from January 2015 to December 2015 were selected as the control group. A total of 60 patients with heart failure treated with noninvasive ventilation in our ICU from January 2016 to December 2016 were selected as the observation group. The control group was given conventional mechanical ventilation care, while the observation group was treated with bundle nursing. The prognosis, complications and treatment of satisfaction of the two groups were compared. Results: The acute physiology and chronic health status score Ⅱ of the patients in the observation group were lower than those in the control group(P<0.05). The time of mechanical ventilation, the time of ICU stay and the average hospital stay were shorter than that of the control group(P<0.05). Nasal crush, lack of humidification and gastrointestinal discomfort of the observation group were lower than that of the control group(P<0.05). The ventilation rate and treatment satisfaction rate of the observation group were higher than that of the control group(P<0.05). Conclusion: The bundle nursing can effectively improve the prognosis of heart failure patients with noninvasive ventilation, reduce the complications of noninvasive mechanical ventilation, shorten the hospital stay and improve the satisfaction of patients.

Bundle nursing; Heart failure;Noninvasive ventilation; Satisfaction

514100 梅州市 廣東省梅州市蕉嶺縣人民醫院內科

林冬梅:女，大專，主管護師，護士長

2017-03-07)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.016