低位直腸癌根治術保肛的危險因素分析

黃淑勤+雷春芳+黃海媚

【摘要】 目的 分析低位直腸癌行保肛根治術的危險因素。

方法 回顧性分析2012年1月～2016年1月間收治的106例低位直腸癌（REC）患者資料，按治療方案選擇劃分為切除組與保肛組，對兩組患者資料行兩組、多組卡方單因素分析，篩選出有統計學意義的單因素條件建立Logistic回歸模型行多因素分析，探討影響保肛的危險因素；隨訪5年分析統計保肛根治術的遠期存活率及局部復發率。

結果 全部患者中保肛61例，保肛率為57.55%；分化程度、浸潤深度、至肛緣距離以及浸潤周徑四項因素中保肛組與切除組差異有統計學意義（P<0.05）；多因素Logistic分析顯示分化程度、至肛緣距離以及浸潤深度是保肛根治術的獨立危險因素，至肛緣距離為3～<5 cm行保肛手術的危險性遠高于5～7 cm患者，隨著分化度的降低行保肛手術的風險增加，隨浸潤深度的加深行保肛手術的風險逐漸升高；保肛組3年生存率為86.89%，5年生存率為80.33%；切除組3年生存率為71.11%，5年生存率為62.22%；保肛組患者3年生存率、5年生存率均明顯高于切除組（P<0.05）；常規護理患者3年生存率為69.05%，5年生存率為59.52%；FTS護理患者3年生存率為87.50%，5年生存率為81.25%；外科加速康復護理（FTS）護理患者遠期生存率明顯高于常規護理組（P<0.05）。

結論 浸潤深度、分化程度、腫瘤至肛緣距離及浸潤周徑是影響低位REC保肛的相關因素，其中浸潤深度、分化程度及腫瘤至肛緣距離是影響REC保肛的獨立危險因素，據此選擇手術方案對提高患者遠期生存率、預防局部復發具有重要價值；護理因素是提高患者預后生存質量及遠期存活率的重要因素。

【關鍵詞】 低位直腸癌；保肛；遠期生存率；遠期復發率

中圖分類號：R735.3+7 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.03.017

【Abstract】 Objective To analyze the risk factors of sphincter-preserving operation for patients with low rectal cancer（REC）.

Methods The clinical data about 106 patients with low REC treated from January，2012 to January，2016 in our hospital were retrospectively analyzed.All patients were divided into resection group and preservation group according to different treatment plans.Two and more sets of Chi-squared single factor analysis were performed in the data of the two groups.And single factor condition with statistical significance was selected to establish Logistic regression model，and then multi-factors analysis was performed，and the risk factors of sphincter-preserving operation were investigated.In addition，the patients were followed up for 5 years to analyze long-term survival rate and local recurrence rate in sphincter-preserving operation.

Results 61 cases adopted sphincter-preserving operation，sphincter-preserving rate was 57.55%，difference of four factors included differentiated degree，infiltration depth，distance of anal verge and infiltration perimeter of the resection group and the preservation group was statistically significant（P<0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that differentiated degree，distance of anal verge and infiltration depth were independent risk factors of sphincter-preserving operation.The risk of sphincter-preserving operation for patients with 3～<5 cm of distance of anal verge was higher than patients with 5～7 cm of distance of anal verge.In addition，the risk of sphincter-preserving operation increased with the decrease of differentiated degree，and gradually increased with the increase of infiltration depth.Three-year survival rate and five-year survival rate of the preservation group was 86.89% and 80.33%，respectively，and that of the resection group was 71.11% and 62.22%，respectively，those of the preservation group significantly higher than those of the resection group（P<0.05）.In addition，the three-year survival rate and five-year survival rate of patients with conventional nursing was 69.05% and 59.52%，respectively，that of patients with fast-track surgery （FTS） was 87.50% and 81.25%，respectively，and long-term survival rate for FTS group was significantly higher than that for conventional nursing group（P<0.05）.

Conclusion For patients with low REC，related risk factors of sphincter-preserving operation include infiltration depth，differentiated degree，distance of anal verge and infiltration perimeter，and infiltration depth，differentiated degree and distance of anal verge are independent risk factors of sphincter-preserving operation.It is of great importance to chose operation plans in improving patients long-term survival rate and in preventing local recurrence rate according to above-mentioned factors.In addition，nursing factors are important factors to improve the prognosis，quality of life and long-term survival rate of patients.

【Key words】 low REC；sphincter-preserving；long-term survival rate；long-term recurrence rate

直腸癌是臨床上一種常見的惡性腫瘤，其中低位直腸癌（REC）約占直腸癌總數的70%[1～3]。REC是指腫瘤灶位于肛緣7 cm以下或距離齒狀線5 cm以下的直腸癌。Miles于1908年首先提出腹會陰切除術治療REC，至今已成為治療REC的標準術式，但由于手術需使肛門改道，從而導致患者術后生存質量偏低。1930年出現保肛術后極大地改善了REC患者的預后生存質量，然而并非全部的REC患者均可采取保肛術進行治療，并且保肛術后的遠期復發率也是一項重要課題。為明確保肛術的適應范圍，提高手術療效及患者遠期生存率，本文將就影響REC保肛的危險因素進行相關探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析本院2012年1月～2016年1月間收治的106例REC患者資料，全部患者均行直腸常規指檢、腹盆腔MRI或CT檢查及結腸鏡檢查，確定臨床分期結合患者的具體情況進行討論分析，由科室主任匯總全科相關意見，由主管醫師與患者及家屬進行約談后共同確定手術方式。術后依據手術方式的選擇劃分為切除組與保肛組，并對兩組患者的臨床資料及病理資料進行對比分析。

1.2 手術與護理方法

全部患者均采取規范性直腸系膜全切技術（TME），于直視條件下將骶前筋膜處的臟壁層給予銳性分離，在完全保證臟壁層筋膜的完整性條件下完成分離全過程，直腸管的遠端斷點至腫瘤的下緣≥1 cm，術中對自主神經進行良好保護，以預防術后性功能、排便功能障礙。手術方式分為會陰腹聯合根治術（APR）及肛門括約肌保留術（SP）。全部患者均于術中將切除的腫瘤組織以快速冰凍處理后送病理檢查，病理檢查證明手術切緣處為陰性后，行腸管吻合術。為提高護理質量，本院于2010年6月開始推行外科加速康復護理（FTS），因此全部低位REC患者中采取常規護理的42例，采取FTS護理的64例。

1.3 觀察項目與方法

根據手術方式將全部106例REC患者劃分為切除組與保肛組，以行APR術的45例患者作為切除組，行SP術的61例患者作為保肛組；對比分析兩組患者的臨床資料與病理資料；隨訪5年統計兩組3年生存率、局部復發率，5年生存率、局部復發率。

1.4 統計學方法

兩組患者的臨床資料與病理資料采取單因素兩組或多組數據卡方檢驗，分析保肛相關因素；經單因素分析篩選出相關因素后建立Logistic回歸模型，分析保肛危險因素。使用SPSS 18.0軟件進行統計學數據處理。

2 結 果

2.1 保肛單因素相關分析

本次研究中對患者的臨床資料與病理資料共計14項因素進行了單因素分析，其中分化程度、浸潤深度、至肛緣距離以及浸潤周徑四項因素中保肛組與切除組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 保肛多因素分析 根據單因素分析結果建立logistic回歸分析模型，將單因素分析中有統計學差異性的分化程度、浸潤深度、至肛緣距離以及浸潤周徑代入非條件logistic多因素相關回歸分析，浸潤周徑被排除于回歸方程之外。經多因素分析分化程度、至肛緣距離以及浸潤深度是保肛根治術的獨立危險因素，通過亞變量多因素分析可知，至肛緣距離為3～<5 cm的如行保肛手術則危險程度是5～7 cm患者的111.528倍；浸潤深度為T4的如行保肛手術則危險程度是T3的6.686倍，T3如行保肛手術是 T1～T2的2.441倍；分化程度為中分化的如行保肛手術則危險程度是高分化的2.452倍，低分化如行保肛手術則危險程度是中分化的6.673倍。由此可見，至肛緣距離為3～<5 cm行保肛手術的危險性遠高于5～7 cm患者，隨著分化程度的降低行保肛手術的風險增加，隨浸潤深度的加深行保肛手術的風險逐漸升高。見表2。

2.3 遠期生存率 全部患者中保肛61例，保肛率為57.55%。保肛組3年生存率為86.89%，5年生存率為80.33%；切除組3年生存率為71.11%，5年生存率為62.22%；保肛組患者3年生存率、5年生存率均明顯高于切除組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后吻合口瘺、局部復發率均無統計學意義（P>0.05）。見表3。根據隨訪數據進行切除組與保肛組Kaplan Meiev生存統計分析，切除組生存分析數據見表4，保肛組生存統計分析數據見表5，兩組Kaplan Meiev生存曲線見圖1。

2.4 不同護理方式遠期效果 常規護理患者3年生存率為69.05%，5年生存率為59.52%；FTS護理患者3年生存率為87.50%，5年生存率為81.25%；FTS護理患者遠期生存率明顯高于常規護理組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩種護理方式的局部復發率無統計學意義（P>0.05）。見表6。

3 討 論

我國低位直腸癌的發生率呈現出逐年上升的趨勢。REC通常采取手術方式進行治療，隨著醫學研究的深入保肛術式逐漸取代Miles成為治療REC的主要手術方式[4～6]。保肛術式也由此成了醫學界的一項長期研究重點。為提高REC患者的預后生存質量，手術治療應在根治的基礎之上盡量保存患者的肛門正常功能，同時局部復發率作為評估保肛根治術療效的一項重要指標被廣泛關注。

為研究保肛根治術的危險因素，為臨床手術方式的選擇提供科學依據，本次研究中對以往收治的106例REC患者資料進行了相關因素分析，對患者的8項臨床資料及6項病理資料進行了對比分析。在臨床資料中患者的性別、年齡、護理方式、脈管瘤栓、糖尿病、BMI、家族史以及血清CEA對于能否行保肛根治術無統計學意義。血清CEA為非器官特異性的一種腫瘤抗原，主要來源于呼吸道、胃腸道、泌尿道等空腔型臟器中的腫瘤分泌所得。在REC中血清CEA表達水平是一項非特異性參數，對于早期診斷REC并不具有重要價值。但CEA對REC的預后評估則具有實用性價值[7]。通常REC患者血清中的CEA表達偏高時則提示不良預后。脈管瘤栓是指脈管當中的腫瘤細胞匯集而成的同聚產物或與血小板等聚合產生的異聚產物。有研究指出脈管瘤栓的存在標志著不良預后[8]。本次研究中對這兩項指標也進行了數據的對比分析，其與能否行保肛根治術的關系無顯著差異，與參考文獻結論相符。但這兩項指標作為預后評估的重要參數應在REC預后相關研究中進行進一步探討。

本院自2012年6月開始在REC手術患者中施行FTS護理，于術前向患者及家屬詳細說明術前準備的注意事項，術中、術后可能產生的不適感及應對方法，對患者給予心理干預，提高患者配合度；術前嚴格行術前準備，術中嚴密配合手術醫師，全程嚴格無菌操作；術后以靜脈止痛泵自控止痛，向患者說明相關設備儀器的使用方法及注意事項，給予飲食指導，鼓勵患者早期口服進食，對留置管道進行加強護理，指導患者進行恢復性練習，幫助患者早期活動，向患者及家屬進行術后康復指導、感染預防指導、日常護理教育等，出院前給予出院后生活指導。通過隨訪5年得知，FTS護理對于促進患者術后恢復、出院后日常護理、感染預防護理等均具有重要作用，在專業護理人員的指導下，患者出院后的自我護理或家庭護理能力普遍較高，因此患者的遠期生存率明顯升高。充分說明了REC患者術后日常生活中的護理對于患者的預后具有重要意義，特別是切除組患者的日常護理對于患者的生存質量尤為重要。有研究表明細致入微的優質護理對于消除患者術前緊張情緒、提高配合度、促進術后恢復均有重要作用[9～10]，本次研究結果與相關文獻結果相符。

本研究對6項病理資料進行分析表明，不同分化程度、不同浸潤深度、至肛緣的不同距離以及不同浸潤周徑的保肛率均有統計學意義，說明這4項因素是影響保肛根治術選擇的相關因素。將4項因素代入Logistic回歸分析后，浸潤周徑被排除在回歸方程以外。分析其原因我們認為主要與分化程度和浸潤深度相關，部分腫瘤雖然浸潤的周徑較大呈向外生長形態，但其分化程度較好，浸潤的深度較淺，并且由于其沿腸壁朝向近端的腸管浸潤，遠端處的腸管具有足夠的安全切緣，因此浸潤周徑對于保肛并不具有完全獨立性的危險性。logistic回歸分析結果顯示，分化程度、浸潤深度以及至肛緣的距離是保肛的獨立危險因素。本次研究中浸潤深度為T4的保肛手術危險程度是T3的6.686倍，浸潤深度為T3的保肛手術是 T1～T2的2.441倍；說明隨著浸潤深度的增加保肛手術的危險程度逐漸升高。REC患者腹膜返折處向下的直腸并無漿膜層的覆蓋，當腫瘤的浸潤深度達到T3、T4時極易侵入至直腸以外的組織及骨盆，為預防局部復發的發生不宜采取保肛手術，因此提示浸潤深度為局部復發的一項獨立危險因素。本次研究結果中分化程度為中分化的保肛手術危險程度是高分化的2.452倍，低分化的保肛手術危險程度是中分化的6.673倍；說明隨著分化程度的降低保肛風險逐漸升高。低分化的REC惡性程度偏高，對于惡性程度高的腫瘤為降低局部復發率，術中遠端切緣需達到3～5 cm才可保肛，因此在REC患者中保肛率必然較低，提示分化程度是保肛的獨立危險因素之一。本次研究結果中至肛緣距離為3～<5 cm的保肛手術的危險程度是5～7 cm的111.528倍；至肛緣距離這項危險因素是REC保肛手術中公認的危險因素。REC主要沿著直腸腸壁呈現出向上的浸潤生長，向下浸潤生長的范圍則多在2 cm之內，因此切除過多的遠端直腸對于降低局部復發率并不具有特別重要的作用，這為REC保肛提供了可能性。但腫瘤位置過低（<3 cm）則成了保肛術的絕對禁忌證[11～13]。REC術中需行病理快速冰凍檢測，如于環周切緣（1 mm）內發現腫瘤組織則需擴大切除范圍以降低局部復發率，而REC患者則可能因不具備條件無足夠的切除范圍空間而無法保肛。因此腫瘤至肛緣距離是REC保肛的一項重要的獨立危險因素。

綜上所述，分化程度較高、浸潤深度較淺以及至肛緣距離>5 cm的REC患者在保證局部復發率較低的基礎上保肛率較高，保肛風險、局部復發率較低。同時對REC手術患者圍術期給予FTS護理可有效改善患者預后生活質量，提高遠期生存率。

參 考 文 獻

[1] McColl RJ，McGahan CE，Cai E，et al.Impact of hospital volume on quality indicators for rectal cancer surgery in British Columbia，Canada[J].Am J Surg，2017，213（2）：388-394.

[2] 馬 明，王海江.低位直腸癌保肛手術的現狀與進展[J].醫學綜述，2012，18（4）：553-555.

[3] 郭 京，祖 國，王忠裕.低位直腸癌保肛手術的治療進展[J].大連醫科大學學報，2010，32（6）：724-727.

[4] Martens MH，Maas M，Heijnen LA，et al.Long-term Outcome of an Organ Preservation Program After Neoadjuvant Treatment for Rectal Cancer[J].J Natl Cancer Inst，2016，108（12）：pii：djw171.

[5] 謝燕珍.78例低位直腸癌保肛手術的護理觀察[J].吉林醫學，2014，35（10）：2228-2229.

[6] 許劍民，馮青陽.低位直腸癌保肛手術術式選擇及評價[J].中國實用外科雜志，2014，34（9）：827-831.

[7] 宮 媛，吳本儼，蘇斌斌.272例直腸癌患者的預后影響因素分析[J].解放軍醫學雜志，2008，33（5）：608-610.

[8] Foti PV，Privitera G，Piana S，et al.Locally advanced rectal cancer：Qualitative and quantitative evaluation of diffusion-weighted MR imaging in the response assessment after neoadjuvant chemo-radiotherapy[J].Eur J Radiol Open，2016，3：145-152.

[9] Eto K，Kosuge M，Ohkuma M，et al.Comparison of Transumbilical and Conventional Defunctioning Ileostomy in Laparoscopic Anterior Resections for Rectal Cancer[J].Anticancer Res，2016，36（8）：4139-4144.

[10] 劉艷麗.保肛式低位直腸癌根治術的護理體會[J].中國實用醫藥，2015，10（24）：221-222.

[11] 宋 禾，董 明.低位直腸癌保肛手術研究進展[J].中國實用外科雜志，2014，34（9）：895-898.

[12] Smedh K，Sverrisson I，Chabok A，et al.Hartmanns procedure vs abdominoperineal resection with intersphincteric dissection in patients withrectal cancer：a randomized multicentre trial （HAPIrect）[J].BMC Surg，2016，16（1）：1-6.

[13] 夏德銘.低位直腸癌根治術保肛治療體會[J].吉林醫學，2013，34（7）：1302-1303.

（收稿日期：2016-12-02修 修回日期：2017-05-09）

（編輯：潘明志）