某三甲醫院短暫腦缺血發作臨床路徑應用效果評價

林文萍　盧曄芬　孫麗娜

[摘要] 目的 評價臨床路徑在短暫性腦缺血發作臨床治療中的應用效果及價值。 方法 選擇2008年1月～2016年1月我院神經內科收治的200 例TIA 患者作為研究對象，分為對照組（路徑實施前）和臨床路徑組（路徑實施后），各100 例。對照組采用傳統治療模式，臨床路徑組采用臨床路徑治療模式。對兩組患者的滿意度、醫療工作質量（臨床預后）、醫療工作效率（平均住院天數）、經濟效果（次均總費用、次均藥費所占比、次均檢查費所占比）等方面進行對比分析。 結果 臨床路徑組患者滿意度較對照組有所提高，腦梗死發生率降低，平均住院天數、次均總費用較對照組降低，差異均有統計學意義（P<0.05）。住院費用的分配結構更合理，藥費比例顯著降低，檢查費比例有所上升（P<0.01）。 結論 我院短暫腦缺血發作臨床路徑管理模式的應用取得了一定的成效。該模式可提高患者滿意度，提高醫護人員的醫療工作質量及效率，減輕患者的經濟負擔。

[關鍵詞] 臨床路徑；短暫腦缺血發作；效果評價

[中圖分類號] R197.3；R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）16-0152-03

[Abstract] Objective To evaluate the application effect and value of clinical pathways in the clinical treatment of transient ischemic attack（TIA）. Methods 200 patients with TIA admitted in Department of Neurology from January 2008 to January 2016 were enrolled in this study. The patients were divided into control group（before the implementation of path） and clinical path group（after path implementation），with 100 cases in each group. The control group was treated with the traditional treatment model. The clinical pathways were treated with clinical pathways treatment model.The patient satisfaction， quality of medical work（clinical prognosis）， medical work efficiency （the average cost of hospitalization）， the economic effect （the average total cost per time， the average proportion of drugs per timed， the average proportion of the inspection fee per time） and so on between the two groups were comparatively analyzed. Results The satisfaction rate of patients in clinical pathways group was higher than that of the control group，and the incidence of cerebral infarction decreased in the clinical pathways group. The average hospital stay and the average of total cost per time in the clinical pathways group were lower than the those of the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. In the clinical pathways group， the allocation structure of hospitalization costs was more reasonable，and the proportion of drug costs was significantly reduced， and the proportion of inspection fees have increased （P<0.001）. Conclusion The application of clinical path management model in transient ischemic attack has achieved certain results in our hospital. This model can improve patient satisfaction， the quality and efficiency of medical work，and can reduce the economic burden of patients.

[Key words] Clinical pathways； Transient ischemic attack； Effect evaluation

臨床路徑是為服務對象提供最佳醫護質量的一種管理模式[1，2]。我院自2010年實施臨床路徑管理工作以來，臨床路徑覆蓋的病種數已經覆蓋到73余種，取得良好效果。短暫性腦缺血發作（TIA）是神經科常見病，具有起病急、高發病率、高復發率等特點，多次發作易發展至腦梗死，導致不良后果[3-5]。本文以TIA為例，從經濟效果、患者滿意度、醫療工作質量、醫療工作效率四個方面對臨床路徑管理模式的應用效果進行全面評價，探究臨床路徑在我院運行的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2016年1月我院神經內科收治的患者共200 例，全部符合《臨床診斷指南·神經病學分冊》TIA的診斷標準[6]。分為2008年1月～2012年12 月（路徑實施前）與2013年1月～2016 年1月（路徑實施后）兩組。每組各100例。兩組患者男女比例、平均年齡、ABCD2[7]評分等比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2方法

臨床路徑組自入院開始進入臨床路徑的治療模式，而對照組則采用傳統的治療模式。我院神經內科成立由科主任和護士長領導的臨床路徑實施小組，短暫性腦缺血發作（TIA）臨床路徑表制定參照衛生部辦公廳發布的臨床路徑住院流程標準，分為醫療路徑和護理路徑兩部分，對診斷、治療等措施進行規范，由專人負責登記，落實措施并評價。標準住院日為5～7 d。具體內容包括診斷要點、臨床診療、護理措施、出院計劃等，并簽署進入臨床路徑知情同意書[8]。

臨床路徑實施如下。第1天：診療工作包括詢問病史與體格檢查、完善病歷、醫患溝通、ABCD評分并給予藥物治療。長期醫囑包括一級護理，依據病情下達。臨時醫囑包括心電圖、頭顱CT、胸片、頸動脈超聲、必要時心超，可選擇MRI/MRA/CTA/TCD，血常規、肝腎功能、凝血功能、血糖、血脂、電解質、心肌酶、同型半胱氨酸、血沉，可考慮抗核抗體等。護理工作包括入院宣教及護理評估，正確執行醫囑，觀察病情變化。記錄變異情況。第2天：診療工作包括上級醫師查房、匯總輔助檢查結果、評價神經功能狀態、必要時會診。長期醫囑包括一級或二級護理、依據病情下達。臨時醫囑包括必要復查異常檢查、如果使用華法林則每日測PT/INR、可考慮DSA/CTP/PWI，根據特殊病史選擇檢查。護理工作包括正確執行醫囑，觀察病情變化。記錄變異情況。第3～7天：診療工作包括：評價神經功能狀態、必要時會診、如果患者可以出院（交待注意事項及復診日期）、如果不能出院（在病程錄中記錄說明原因及繼續治療的方案）。長期醫囑包括一級或二級護理，依據病情下達。臨時醫囑包括必要時復查異常檢查、如果使用華法林則每日測PT/INR，依據病情下達，如果患者可以出院（幫助患者辦理出院等），出院指導。護理工作包括正確執行醫囑、觀察病情變化。記錄變異情況。

1.3分析指標[9-11]

（1）患者的滿意度：由我院事物中心使用統一的指導語在病房內開展調查。本問卷調查內容主要包括“患者住院前的情況”，“對住院指導的評價”，“對住院診療服務的評價”，“對出院時情況的評價”等內容。（2）醫療工作質量：主要包括治愈好轉率、死亡率、臨床預后（腦梗死發生率）。治愈好轉率：治愈好轉人次數/總出院人次數（治愈好轉標準：病案首頁資料中離院方式為醫囑離院與醫囑轉社區）。（3）醫療工作效率：主要為平均住院天數。（4）經濟效果：主要包括次均總費用、次均藥費所占比、次均檢查費所占比等。

1.4統計學分析

所有數據應用SPSS21.0 統計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

從患者滿意度來看，臨床路徑組患者較對照組滿意率提高；從醫療工作質量來看，臨床路徑組臨床預后改善，腦梗死發生率低于對照組。兩組治愈好轉率為100%，兩組死亡率為0%；從醫療工作效率來看，臨床路徑組平均住院天數低于對照組；從經濟效果來看，與對照組相比，臨床路徑組次均總費用有所升高，但次均藥費所占比降低，次均檢查費所占比升高。由此可見，臨床路徑的實施，有利于提高患者滿意度，提高醫療質量、工作效率，經濟效果顯著。見表2。

3 討論

1985 年，美國開始探索臨床路徑在臨床上的應用。運行模式和評價體系目前形成已經比較完整。國內自1996年開始，臨床路徑管理模式逐漸發展[12，13]?？s短患者平均住院天數，限制醫療費用增長是醫療系統中施行臨床路徑的目的，規范醫護診療方式，通過變異分析促進醫療質量的改進；增加患者的參與意識，提高患者滿意度，促進醫療資源的合理利用。簡而言之，就是在規范病種診療流程的同時，合理控制醫療費用。我國目前公立醫院改革的重要任務之一為臨床路徑，隨著醫保支付方式的改革，提升醫療質量以及控制醫療費用等方面得到了廣泛的關注，如何評估臨床路徑的應用效果，探索臨床路徑未來發展值得思考[14，15]。

本文以TIA為例，從多個方面對臨床路徑管理模式的應用效果進行全面評價，探究臨床路徑在我院運行的效果。臨床路徑組患者滿意度提高，腦梗死發生率降低，藥費所占比降低，平均住院天數縮短，取得較好效果。臨床路徑組患者自入院開始，醫護人員向患方提供臨床路徑表及知情同意書，其中包括疾病特點、診療過程和預后等內容，加強醫患溝通，患方的參與以及醫護人員按照臨床路徑程序流程診療，提高了患者滿意度。臨床路徑本質上完善了診療規范，醫護人員也會按流程規范化診療，從而降低TIA 發展至腦梗死的風險[16]。在保證醫療質量前提下，通過統一治療流程、規范診療方案，平均住院天數明顯縮短，加快周轉，保證醫院運行效率的同時，減少了患者住院時間，相對縮減了患者的直接和間接住院成本，減輕了患者的經濟負擔。由此可見，采用臨床路徑管理模式后，TIA 患者的治療采用標準化方案，提高了醫護人員的醫療質量及工作效率，患者臨床預后得到改善，同時提高了患方對疾病的認識。同時，臨床路徑組患者次均總費用有所升高，次均檢查費所占比上升，次均藥費所占比明顯降低。分析原因是近年來高分辨磁共振、頭頸部CTA等技術的應用，為TIA患者病因的診斷提供了更好的方法。新技術的應用在提高醫療質量同時，有可能伴隨費用的上升。有效實施臨床路徑管理模式，能夠在一定程度上控制住院費用的迅猛增長，使患者住院費用的分配結構更加科學合理[17，18]。

在具體工作中，由于TIA年齡跨度大、危險因素多，會存在多種臨床路徑變異。在實施過程中隨時記錄、分析原因，減少其發生率。發現并總結臨床路徑管理模式中存在的問題，總結經驗，持續改進，促進臨床路徑的有效實施[19-21]。

總之，臨床路徑對病種的診療流程進行了標準化、規范化和程序化調整。臨床路徑管理模式在TIA 臨床診療中的應用有利于提高患者滿意度，提高醫護人員的醫療質量、工作效率，經濟效果顯著，提高診斷和治療的成功率。

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（收稿日期：2017-02-27）