急診社區獲得性肺炎患者PaCO2水平與預后的關系研究

王雷

[摘要] 目的 研究急診社區獲得性肺炎（CAP）患者動脈二氧化碳分壓（PaCO2）水平與預后的關系。方法 方便選取該院2016年1月—2017年1月急診CAP患者227例，根據治療28 d病情轉歸分為存活組、死亡組，根據入院時PaCO2水平高、低、正常分為高水平組、低水平組和正常組，收集患者臨床癥狀、體征、影像等資料，采用單因素和Pearson 相關性分析其相關性。 結果 ①死亡組高PaCO2水平和低PaCO2水平患者的構成比例分別為16.84%、38.78%高于存活組的25.81%、61.29%，使用呼吸機患者構成比例為67.74%，高于存活組的9.69%，合并COPD患者占29.03%，多于存活組的5.61%（P<0.05）。②根據PaCO2水平分組，低水平組、高水平組PaO2<60 mmHg患者構成比例分別為16.84%、53.66%，均高于正常組的3.30%（P<0.05）。低水平組呼吸機使用率、死亡率分別為23.16%、18.95%，高水平組分別為26.83%、21.95%，均高于正常組的7.69%、4.40%（P<0.05）。③相關性分析顯示，高PaCO2水平與預后呈負相關（r=-0.767，P=0.011），低PaCO2水平與預后呈正相關（r=0.614，P=0.019）， 結論 PaCO2水平與急診CAP患者預后相關，是患者死亡的危險因素之一，及早控制PaCO2水平波動可能對改善預后有幫助。

[關鍵詞] 急診；社區獲得性肺炎；PaCO2；預后；關系

[中圖分類號] R563 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）05（c）-0037-03

[Abstract] Objective To research the correlation between the PaCO2 level and prognosis of patients with emergency community acquired pneumonia. Methods 227 cases of emergency CAP patients in our hospital from January 2016 to January 2017 were convenient selected and divided into the survival group and the death group according to the 28 d disease outcome and PaCO2 level at admission， and the clinical symptoms， vital signs and imaging data were collected and the correlation was analyzed by the single-factor and Pearson analysis. Results The ratio of high PaCO2 level and low PaCO2 level in the death group was higher than that in the survival group（16.84%、38.78% vs 25.81%，61.29%），The death group had a higher propertion of the patients with the breathing machine than the survival group （67.74% vs 9.69%）， and the patients with COPD was more than that in the survival group（29.03% vs 5.61%）（P<0.05）， and the ratio of patients whose PaO2 < 60 mmHg in the low-level group and high-level group was higher than that in the normal group（16.84%，53.66% vs 3.30%）（P<0.05）， and the respirator use rate and death rate in the low-level group and in the high-level group were higher than those in the normal group（23.16%，18.95%，26.83%，21.95% vs 7.69%，4.40%）（P<0.05）， and the correlation analysis showed that the high PaCO2 level had a negative correlation with the prognosis（r=-0.767， P=0.011）， and the low PaCO2 level had a positive correlation with the prognosis，（r=0.614，P=0.019）. Conclusion The PaCO2 level is correlated with the prognosis of emergency CAP patients， which is one of the risk factors of death， and the early control of PaCO2 level fluctuation may be help to improve the prognosis.

[Key words] Emergency； Community acquired pneumonia； PaCO2； Prognosis； Correlation

社區獲得性肺炎（CAP）是常見的感染性疾病[1]。已有研究證明，血乳酸水平可間接反映微循環障礙，是肺部組織缺血或灌注不足的敏感指標[2]。C-反應蛋白、降鈣素原是感染性疾病的預測指標[3]，但在CAP發病早期， 患者可出現器官組織缺氧，而血乳酸、C-反應蛋白、降鈣素原升高相對滯后。二氧化碳分壓（PaCO2）可及時反映機體組織中細胞的缺氧狀態，但是否與預后有關目前尚不明確，國內對此的研究極少。筆者收集該院2016年1月—2017年1月急診227例CAP患者入院時PaCO2水平等資料，對其與預后的關系進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院急診CAP患者227例作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②符合2007 年美國感染疾病學會（IDSA）/美國胸科醫師學會（ATS）指南中CAP診斷標準[4]；排除標準：①住院時間少于14 d；②入院時已在其它醫院接受過治療者；③應用糖皮質激素患者；④中途放棄治療離院者。

1.2 檢測和治療方法

所有患者入室后均監測心率、PaCO2、氧分壓（PaO2）、脈壓、尿量、氧合指數等。明確診斷后按CAP治療指南，先經驗性使用抗生素，并給予止咳、化痰、退熱等治療，重癥CAP患者轉入ICU治療。

1.3 研究方法

采用回顧性隊列研究，先根據治療28 d病情轉歸分為存活組和死亡組，比較兩組性別、年齡、PaCO2水平、呼吸機使用及合并基礎疾病情況；再根據PaCO2水平分為高水平組41例（PaCO2>45 mmHg）、正常水平組91例（PaCO2 35～45 mmHg）和低水平組95例（PaCO2<35 mmHg），比較各組患者呼吸機使用率、存活率、PaO2<60 mmHg率及住院時間。并對各影響因素進一步采用 Pearson 相關分析。

1.4 統計方法

應用SPSS 13.0統計學軟件分析和處理數據，計數資料采用χ2檢驗，用[n（%）]表示，等級組間比較采用Wann-Whitney秩和檢驗。相關性分析采用Pearson 相關性分析。均以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 存活組與死亡組相關指標比較

死亡組高PaCO2水平和低PaCO2水平構成比例高于存活組，死亡組使用呼吸機患者構成比例高于存活組，死亡組合并COPD患者多于存活組的，差異有統計學意義（P<0.05）。詳見表1。

2.2 不同PaCO2水平患者預后及相關指標比較

低水平組、高水平組PaO2<60 mmHg患者構成比例均高于正常組（P<0.05）。低水平組、高水平組呼吸機使用率、死亡率差異無統計學意義（P>0.05）。低水平組、高水平組呼吸機使用率高于正常組，死亡率高于正常組（P<0.05）。詳見表2

2.3 相關性分析

高PaCO2水平與預后呈負相關，低PaCO2水平與預后呈正相關。詳見表3。

3 討論

目前已知的CAP預后及嚴重程度的評分系統有PSI、CURB-65等，但這些評分系統中的生理、實驗室及影像學指標對急診患者而言并不適用，而且相對滯后，對急診CAP治療的指導意義不大。最新的CAP嚴重程度評分系統SMART-COP、SCAP中將動脈血pH值作為預測指標之一[5]。但如遇患者合并慢性疾病等情況時，血pH值常被HCO-3的代償性變化所掩蓋[6]，因此特異性不高。

PaCO2是物理溶解的二氧化碳（CO2）所產生的張力，是反映酸堿平衡中呼吸因素和衡量肺泡通氣情況的重要指標。在機體能夠代償的情況下，PaCO2是影響血pH值的決定因素[7]，人體在正常生理狀態下，細胞組織代謝產生的CO2彌散入血，由血液進入靜脈后經呼吸排出，健康狀態下細胞組織產生的CO2量與排出量相等，處于平衡狀態[8]，因此PaCO2維持在正常水平范圍。發生CAP后，機體處于病理情況下，由于低氧血癥、肺充血、水腫等反射性刺激呼吸中樞，使呼吸加快、加深，導致過度通氣致PaCO2水平降低。該組患者中95例就診時PaCO2低于正常水平，說明這部分患者存在低氧血癥、肺充血、水腫等，引起PaCO2水平降低，可加重通氣血流比例失調，降低肺順應性，誘發支氣管痙攣，加強低氧誘發的肺毛細血管收縮等機制影響肺的氣體交換，增加肺內分流[9]；反之當感染導致炎性因子釋放，使細胞組織處于高代謝狀態，大量CO2彌散入血，同時由于機體微循環障礙或組織器官灌注不足， CO2排出量減少，使動脈PaCO2水平升高。41例就診時PaCO2水平升高，說明這部分患者細胞組織處于高代謝狀態。PaCO2水平升高可引起交感神經系統興奮，增加心輸量，導致心率加快，血壓及肺動脈壓升高。特別是低氧性呼吸衰竭患者，隨著PaCO2水平的升高，肺血管阻力也隨之增加，引起大氣道痙攣，會造成肺血管平滑肌損傷，進而限制肺的氣體交換。

研究表明，PaCO2水平異常與呼吸衰竭發生率相關。劉曉偉等[10]分析了67例急診支氣管哮喘患者機械通氣前PaCO2水平與預后的關系，結果顯示低PaCO2、正常PaCO2和高PaCO2水平患者死亡率分別為5.3%、9.50%和14.80%，差異無統計學意義，但低PaCO2水平和高PaCO2水平患者機械通氣時間明顯長于正常PaCO2患者，ICU救治時間長于正常PaCO2水平患者，差異有統計學意義。因此認為PaCO2水平對評價急診支氣管哮喘患者預后有一定的價值。該研究結果顯示，死亡組與存活組患者PaCO2水平差異有統計學意義。進一步根據PaCO2水平分組，低PaCO2水平組、高PaCO2水平組患者死亡率高于正常組，低PaCO2水平組、高PaCO2水平組患者死亡率比較差異無統計學意義，證明了CAP患者PaCO2水平升高和降低預示著預后較差。與劉曉偉等研究有一定差異，可能是劉曉偉等研究樣本量較小，因此死亡率差異無統計學意義。相關性分析顯示，高PaCO2水平與預后呈負相關，低PaCO2水平與預后呈正相關，COPD與預后呈正相關。說明PaCO2水平與急診CAP患者預后呈相關性，是導致患者死亡的危險因素之一。

綜上所述，該研究單因素和多因素分析均顯示急診PaCO2 水平對評估CAP患者預后有一定的臨床價值，同時提示對急診高PaCO2水平和低PaCO2水平患者應加強監控和干預，減少PaCO2水平波動可能對改善預后有利。但該研究是回顧性單中心研究，因此，上述結論尚有待進一步證實。

[參考文獻]

[1] 吳宗盛，張峰，史東陽，等.肝衰竭患者呼吸機相關性肺炎病原學特征及預后分析[J].中華肝臟病雜志，2016，24（12）：930-932.

[2] 張婉麗，曹同瓦.生物學指標預測社區獲得性肺炎患者預后的作用[J].中國感染與化療雜志，2016，16（5）：655-661.

[3] 馬文通，張泓.CURB-65評分和強化CURB評分對老年重癥社區獲得性肺炎預測價值的臨床研究[J].中國急救醫學，2016，36（3）：238-241.

[4] 謝甜，黃奕江.降鈣素原對社區獲得性肺炎的鑒別診斷及預后判斷價值[J].中華醫院感染學雜志，2014，24（4）：1030-1032.

[5] 楊倩.血乳酸、降鈣素原、C反應蛋白在老年社區獲得性肺炎患者中的變化及臨床意義[J].中國醫學前沿雜志：電子版，2016，3（8）：56-59.

[6] 吳雷琪，米娜瓦爾·胡加，武云，等.影響老年重癥社區獲得性肺炎預后危險因素的回顧性分析[J].中國現代醫學雜志，2013，23（4）：75-78.

[7] 龍威，黃高忠，李利娟，等.D-二聚體對社區獲得性肺炎病情及長期預后的判斷[J].中華急診醫學雜志，2015，24（1）：77-80.

[8] 陳云霞，李春盛.腎上腺髓質素對急診社區獲得性肺炎患者的預后和危險分層價值[J].中華危重病急救醫學，2014，26（2）：115-119.

[9] 莫新，唐皓，曾麗金，等.血清膽堿酯酶含量對重癥肺炎患者 病情和預后的評估價值[J].中華危重病急救醫學，2016（1）：38-43.

[10] 劉曉偉，李璐璐，劉志，等.機械通氣前PaCO2水平預測支氣管哮喘患者預后的研究[J].中華全科醫師雜志，2014，13（8）：668-671.

（收稿日期：2017-02-25）