微創穿刺術救治腦疝型腦出血的臨床轉化思考

王棟

微創穿刺術救治腦疝型腦出血的臨床轉化思考

王棟

目的 探討轉化思維指導下，微創穿刺血腫引流術救治保守治療無效的腦疝型腦出血患者的可行性。方法 回顧性分析2015年7月—2016年3月我院應用YL-1型穿刺針實施微創穿刺血腫引流術救治2例保守治療無效的腦疝型腦出血患者的臨床特點和影像學資料。結果所有患者均一次性穿刺成功，臨床癥狀消失，無繼發出血，無并發癥發生，無死亡病例，復查顱腦CT證實顱內血腫清除滿意，出院隨訪

腦疝是神經系統疾病中最嚴重的危象，是腦出血及其他顱腦疾病引起的顱內壓進行性增高的必然結局，臨床工作中必須爭分奪秒進行搶救治療。只有早期識別和積極治療顱內壓增高，減緩腦疝的發生發展，使腦干損害成為可逆性，臨床上才能取得良好的預后[1]。2015年7月—2016年3月，我院2例經保守治療無效并發腦疝的高血壓腦出血患者，采用 YL-1 型穿刺針實施微創穿刺血腫引流術，搶救成功，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例中2例均為女性患者，年齡分別為51歲和67歲。既往均有高血壓病史，均為首次腦出血。發病時患者均意識清醒，無開顱手術指證，建議行微創穿刺術，患者及家屬均拒絕，給予內科保守治療，從發病至腦疝形成實施微創穿刺手術，間隔時間分別為8 d和9 d。

1.2 影像特點

本組病例入院后常規行顱腦CT檢查，2例均證實為腦出血。血腫部位均為右側基底節區，血腫量分別為20 ml（圖A）和27 ml。CTA檢查排除顱內動脈瘤及血管畸形（圖B），術前復查CT未見血腫增加，但是血腫周圍腦水腫明顯，中線移位均＞1 cm（圖C）。

1.3 治療方法

利用立體定向原理，在顱腦CT實時掃描引導下，設計以血腫腔中心為靶點，選擇距靶點最近處頭皮（避開重要神經、血管）為穿刺點并行標記，確定穿刺方向和穿刺深度。常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉穿刺點，取適當長度（5.5 cm）的YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針（北京萬特?？萍加邢挢熑喂荆?，電鉆驅動鉆透頭皮及顱骨，退出電鉆，連接側管（暫夾閉），更換鈍頭針芯，緩慢置管至滿意深度，退出鈍頭針芯，開放側管，用注射器緩慢抽出血腫的液態部分，首次抽吸量分別為10 ml和20 ml，抽吸后接引流袋并持續引流（圖D）。術后24 h復查顱腦CT，了解顱內血腫消除情況及穿刺針的位置，以決定進一步治療措施，必要時應用尿激酶2萬U加生理鹽水2 ml稀釋后注入到血腫腔，夾閉2 h后開放引流，每日重復1～2次，定期復查頭顱CT，如血腫清除率達90%以上即可拔除穿刺針（圖E）。

1.4 預后評分

使用格拉斯哥預后評分表（Glasgow Outcome Scale，GOS）進行預后評分，5分：恢復良好?；謴驼Ｉ?，盡管有輕度缺陷；4分：輕度殘疾。殘疾但可獨立生活；能在保護下工作；3分：重度殘疾。清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分：植物生存。僅有最小反應（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1分：死亡。

2 結果

本組應用此方法治療2例經內科保守治療無效并發腦疝的高血壓腦出血患者，均一次性穿刺成功；所有患者均于術后24 h內復查顱腦CT，尿激酶注入次數分別為：1次和2次；拔管時間分別為術后第2 d和第4 d；2例患者血腫均全部吸收消失。術后所有患者均未出現再出血及顱內感染等并發癥，術后患者意識逐漸好轉，頭痛、嘔吐等臨床癥狀逐漸消失。術后1個月復查CT提示患者恢復良好（圖F），出院隨訪12個月，所有患者均恢復良好。

3 討論

腦疝是顱內病變導致顱內壓增高到一定程度后，一部分腦組織從高壓區向低壓區移位，被推擠到鄰近的生理孔道或非生理孔道，使部分腦組織、神經及血管受壓，腦脊液循環發生障礙而產生的一系列癥狀群，是顱腦損傷、腦出血及其他顱腦疾病引起的顱內壓進行性增高的必然結局。根據發生部位和疝出的腦組織不同，腦疝可分為:（1）大腦鐮下疝（扣帶回疝）；（2）小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）；（3）小腦幕切跡上疝（小腦蚓部疝）；（4）枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）。臨床上最常見的是小腦幕切跡疝，最危險的是枕骨大孔疝[1]。

高血壓腦出血并發腦疝是腦出血后血腫及灶周水腫形成的占位效應無法解除，導致顱內壓進行性增高的最致命表現。一旦腦疝形成，腦干、間腦受壓，發生缺血缺氧壞死，最終進展為腦干功能衰竭，表現為中樞性呼吸、循環衰竭致死亡。如果能夠早期識別腦疝，及時、有效地救治，完全可以逆轉，如處理不力則危及生命。我們選擇的病例均為右側基底節區腦出血患者，隨著腦水腫加重，顱內壓逐漸增高，出現腦干受壓的體征，如意識水平下降，雙側瞳孔不等大，血壓、心率及呼吸節律改變等，結合顱腦CT，符合小腦幕切跡疝早期表現。

臨床研究證明，腦疝性腦出血的救治，單純靠藥物保守治療難以奏效，往往需要開顱血腫清除聯合去骨瓣減壓術。但是外科開顱血腫清除術需要全麻，準備時間及手術時間長，對于深部血腫止血困難，創傷大，費用高，術后并發癥多，比如再出血、肺部感染、傷口感染等[2]，患者家庭一般難以接受。同時，去骨瓣減壓術后遺留顱骨缺損，需要二次手術進行顱骨修補，對患者及家庭造成新的經濟、身體和心理上的壓力，如果不修補顱骨，顱內外壓力失衡，不但影響外觀，亦引起一系列并發癥，如硬膜下積液、癲癇發作、反常性腦疝等[3]，嚴重影響患者生存質量。

圖：女性患者，51歲，因“突發左側肢體無力2 h”入院，臨床診斷：右側基底節腦出血；高血壓病3級，很高危。入院顱腦CT提示右側基底節出血，血腫量20 ml（A），CTA檢查排除顱內動脈瘤、動靜脈畸形（B），保守治療8 d，患者突發意識昏迷，右側瞳孔散大，直徑約4 mm，對光反射遲鈍，考慮腦疝形成，復查顱腦CT未見血腫增加，血腫周圍腦水腫明顯，中線移位＞1 cm（C）。采用YL-1型穿刺針實施微創穿刺引流術后（D），患者瞳孔回縮，意識好轉。術后2 d，血腫基本清除（E），予拔除穿刺針，隨訪1個月復查CT提示患者恢復良好（F）。

隨著CT的應用及臨床經驗的積累，近年來我們采用YL-1型穿刺針治療非腦疝型高血壓腦出血，具有手術打擊小、術后恢復快的特點，住院時間縮短、療效佳且費用少，既達到了很好的治療目的，又減少了開顱術后顱骨缺損等并發癥，患者及家屬均樂于接受[4-5]。該技術無需特殊場地、設備，手術室、CT室，甚至床旁都可操作，亦無需全麻，操作簡便、快捷，20～30 min即可完成手術，能爭取搶救時間，有效地提高患者生存率，降低死亡率和致殘率。同時該手術適應范圍廣，除過度衰竭、腦疝已處晚期、嚴重并發癥及動脈瘤、腦血管畸形者慎用外，無絕對禁忌證，特別適用于高齡及危重患者。術后聯合應用尿激酶，不但有助于血腫進一步溶解、引流，亦有利于消除腦水腫[6]，減少顱內血腫對正常腦組織造成的損傷、炎癥、水腫等病理損害，從而達到理想的治療效果。

非急性腦疝型腦出血與急性腦疝型腦出血的致傷機制不同，表現為發病后患者能較長時間耐受血腫及灶周水腫，且臨床癥狀緩慢出現。這與血腫大小、腦水腫程度、所在部位及患者顱腔容積的代償能力有關。一般認為血腫量幕上少于30 ml，無占位效應及顱高壓征者，原則上可行保守治療。但部分患者腦水腫進行性加重，最終致腦疝形成。近年來，有學者采用軟通道微創穿刺術，對高血壓腦出血的救治進行了初步研究[7-9]，證實微創穿刺術在腦疝患者的急救中有一定價值。多年的臨床研究證實，慢性硬膜下血腫合并腦疝患者，采用鉆孔血腫引流術搶救成功率極大。然而，非急性腦疝型腦出血與慢性硬膜下血腫并發腦疝兩者的腦疝形成機制不同，前者腦水腫明顯，后者腦組織慢性受壓為主，腦水腫不明顯。結合尿激酶具有消除腦水腫作用，將三者綜合起來分析，我們在YL-1型穿刺針聯合尿激酶治療高血壓腦出血的基礎上，積極進行臨床轉化思考，治療2例非急性腦疝型腦出血患者，效果滿意。

該方法的優點在于：（1）操作簡便，耗時少，創傷小，療效好，在患者家屬拒絕開顱手術的情況下，達到搶救生命、改善預后的目的；（2）聯合應用尿激酶，促進血腫溶解、引流，同時消除腦水腫，減少脫水藥物使用，降低腎功能損害等并發癥。我們得到的經驗為：（1）臨床診治過程中，要注重相關疾病發病機制的深入研究，有效地將相關臨床經驗轉化應用，發掘出更好的臨床救治技術，造福更多患者；（2）必需嚴格把握病例納入和排除標準：①對于發病后無意識障礙，病情相對穩定，血腫量幕上在20 ml以上、80 ml以下[5]（老年患者有明顯腦萎縮者可適度放寬），中線移位＜5 mm，無腦疝或腦疝早期者較為適用本法。②對于血腫量幕上＜20 ml者，如果頭痛等癥狀明顯，由于僅以藥物治療自然病程長、患者痛苦大，也可以考慮應用本法。③對于腦疝形成的高血壓腦出血患者，不論是否處于急性期，為了能在術中可靠的止血及充分減壓，仍應行傳統開顱手術，本微創手術方法尚不能完全代替傳統的開顱手術[7]。

綜上所述，臨床工作中，我們應該將相關的臨床研究結果及時轉化到具體的疾病診治過程中，本組2例非急性腦疝型腦出血患者應用YL-1型穿刺針聯合尿激酶進行搶救治療是可行的，其創傷小，安全性高，術后恢復快，并發癥少，費用低廉，適合各層次醫院開展應用。

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Application of Clinical Transformational Thinking in Minimally Invasive Puncture Treatment of Hernia Cerebral Hemorrhage Patients

WANG Dong Department of Neurosurgery, Fuling Central Hospital of Chongqing City, Chongqing 408099, China

hernia cerebral hemorrhage; minimally invasive; puncture; transformation

R651

A

1674-9316（2017）12-0025-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.12.014

重慶市科技計劃項目（cstc2016jcyjA0110）

重慶市涪陵中心醫院神經外科，重慶 408099

王棟

12個月，所有患者恢復良好。結論 轉化思維指導下微創穿刺血腫引流術救治保守治療無效的腦疝型腦出血患者是可行的，其創傷小，安全性高，術后恢復快，并發癥少，費用低廉，適合各層次醫院開展應用?！娟P鍵詞】腦疝型腦出血；微創；穿刺術；轉化

[Abstract] Objective To explore the feasibility of minimally invasive puncture for the treatment of hernia cerebral hemorrhage patients under the guidance of transformational thinking. Methods The clinical characteristics and imaging data of 2 cases of hernia cerebral hemorrhage treated by YL-1 puncture needle were retrospectively analyzed between July 2015 and March 2016 in our hospital. Results All patients were successful in onetime puncture, clinical symptoms disappeared, no secondary hemorrhage, no complications, no deaths, review of brain CT confirmed intracranial hematoma satisfaction, discharge follow-up for 12 months, all patients recovered well. Conclusion It is feasible to treat patients with hernia cerebral hemorrhage by minimally invasive puncturing under the guidance of transformational thinking. It has the characteristics of less trauma, high safety, quick recovery and low cost. It is suitable for hospitals at all levels.