超聲生物顯微鏡檢查在淚道塞置入后繼發淚小管炎診斷中的應用

白芳，陶海，王朋

超聲生物顯微鏡檢查在淚道塞置入后繼發淚小管炎診斷中的應用

白芳，陶海，王朋

目的評價超聲生物顯微鏡（UBM）在淚道塞置入后繼發淚小管炎診斷中的應用價值。方法回顧性分析自2012年3月至2015年12月中國武警總醫院淚器病中心診治的淚道塞置入后繼發淚小管炎的7例患者（涉及12眼，14根淚小管）的臨床資料，排除同時合并慢性淚囊炎的患者。所有患者接受淚小管UBM檢查，觀察病變淚小管的形態，探測淚道塞的形態、是否有移位及定位。之后接受手術治療。結果7例患者中有6例（10眼，12根淚小管）配合完成UBM檢查，檢查完成率為85.7%（6/7）。完成UBM檢查的患者所涉及的淚小管均探及形態特異的高回聲影，淚道塞發現率為100%，檢查所探及的淚道塞形態與術中所見淚道塞形態完全對應。UBM檢查結合手術所見，發現淚道塞在淚小管內鼻側移位最常發生在淚小管中段至鼻側段，塞子近端距離淚道平均為7.9mm。結論UBM檢查對于淚道塞淚小管內移位導致淚小管炎具有良好的診斷價值，有助于判斷淚道塞的移位情況及其具體位置。

超聲生物顯微鏡檢查；淚點塞；淚小管塞；繼發性淚小管炎

淚道塞置入是治療中重度干眼的方法之一，即將塞子置入淚小管初始段以達到栓塞淚道，減少淚液流失的目的[1-3]。隨著淚道塞被應用于臨床，其并發癥也逐漸被大家所重視，繼發性淚小管炎是其中較為常見的一種，病因是淚道塞向淚小管鼻側方向異常移位，刺激淚小管繼發細菌感染，繼而發生化膿性炎癥反應。明確淚小管內移位淚道塞是否存留及所在的具體位置是診斷和治療的關鍵[4-5]。術中見淚道塞于淚小管內移位并存留于淚小管內為淚道塞繼發淚小管炎診斷的金標準。傳統的淚道沖洗及淚道CT三維重建檢查對于淚道塞在淚小管內的定位顯示效果不良。超聲生物顯微鏡檢查（ultrasound biomicroscopy，UBM）是常用的眼科檢查，近年來已經有研究將UBM用于檢查淚小管、淚總管的細微結構及相關疾病的研究[6-10]。本研究回顧性評價UBM檢查對于淚道塞置入繼發淚小管炎的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 一般資料

回顧性分析自2012年3月至2015年12月中國武警總醫院淚器病中心診治的淚道塞置入后繼發淚小管炎患者的臨床資料。排除相關眼科疾病。研究符合赫爾辛基宣言。

1.2 UBM檢查

患者取仰臥位，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，佩戴潛水眼鏡改造的自制眼杯，固定，充盈生理鹽水（圖1-2）。周邊以貼膜貼服固定，避免漏水。UBM探頭放置于淚小管區域，自淚點外側5mm向內眥處掃描，首先，掃描切線與瞼緣垂直，探查淚小管位置，之后掃描切線與瞼緣平行，探查淚小管全段。在檢查下淚小管時囑患者向顳上方注視，檢查上淚小管時囑患者向顳下方注視。重點探查淚小管形態、探查淚道塞移位與否及具體位置、淚道塞形態。檢查需仔細，多方位進行，以免漏診，動作輕柔，以免影響淚道塞位置。所有操作均由富有經驗的檢查者完成。

1.3 手術治療

所有患者均接受手術治療。手術方式包括淚道內窺鏡探查術，淚道內窺鏡下淚道塞沖洗排出術，淚小管切開淚道塞取出術，必要時聯合Crawford人工淚管置入術。術中均明確診斷為繼發性淚小管炎及淚小管內淚道塞存留。所有患者均首先行淚道內窺鏡探查術，并試行淚道內窺鏡下塞子沖洗排出術，若不能排出或病情復雜則改為淚小管切開、淚道塞取出術，根據患者淚小管炎癥的輕重程度、病變范圍、術式選擇確定是否置入人工淚管。

2 結果

2.1 一般情況

本研究共7例患者，涉及12眼（5例雙眼，2例單眼），14根淚小管（上淚小管占4/14=28.6%，下淚小管占10/14=71.4%），患者均為女性，年齡在35歲至46歲之間，平均為40.9歲。1根淚小管置入淚點塞，13根淚小管置入淚小管塞。接受UBM檢查距離發病時間為5個月~36個月，平均11.5個月。7例患者中6例（10眼，12根淚小管）配合完成檢查（表1），檢查完成率為85.7%（6/7）。

表1 患者資料、UBM檢查淚小管內移位的淚道塞及術中所見

2.2 UBM檢查結合手術所見

發生炎癥的淚小管管壁回聲影欠光滑，管腔狹窄；管腔中可見形態特異的高回聲影，高回聲影多存在于淚小管中段至鼻側段，高回聲影處局部淚小管管腔輕度擴張。在所有接受UBM檢查的12根淚小管中均可見形態特異的高回聲影，其中有7根淚小管內高回聲影形態規則，5根淚小管內高回聲影形態不規則，手術探查發現局部高回聲影為淚小管內鼻側移位的淚道塞，形態規則者為未完全破損的淚小管塞及淚點塞，其中淚小管塞為短棒狀，淚點塞為錨栓狀（一端為帽部，另端為索形，中間為桿部），通常傾斜存在于淚小管內（圖3），形態不規則者為破損嚴重、并分解的淚小管塞，其形態及位置與UBM檢查對應關系良好。淚道塞的發現率為100%。發生炎癥的淚小管，在UBM上表現為管腔狹窄，內壁凹凸不平（圖4）。

術中見淚道塞存在于淚小管內，未破損的淚點塞呈現白色光滑的錨栓狀，未破損的淚小管塞為表面欠光滑的白色或黃白色短棒狀（圖5），而破損的淚點塞或淚小管塞呈現白色或黃白色形態不規則異物。手術中發現淚道塞存在的位置均在淚小管中段至鼻側段，塞子近端距離淚點范圍約7mm~9mm，平均為7.9mm。淚點塞及淚小管塞崩解者游離后位置距離淚點更遠，未完全崩解，形態仍維持棒狀者，游離后位置距離淚點較近。

圖1 自制眼杯。圖2 UBM探查淚小管操作中。圖3術中見淚點塞呈現白色光滑的錨栓狀。圖4錨栓狀淚點塞的UBM檢查圖。圖5淚小管炎UBM檢查圖，可見管腔狹窄，內壁凹凸不平。

3 討論

淚道塞置入后一旦發生塞子翻轉、游離并向淚小管鼻側端移位，就會造成繼發性淚小管炎[5]，該病的診治重點是淚道塞的移位，一旦發生，必須取出，方可徹底治愈[4]。取出方式的選擇根據塞子存留的位置而定，位于淚小管初始段的淚道塞，如果形態完整，可以試行逆行按摩、自淚點取出，若形態不完整，需行淚小管切開的淚道塞取出術；位于淚小管中段及末段者，若形態完整，可在窺鏡監視下將塞子沖入鼻腔，若形態不完整，則需行淚小管切開取出術?？梢娦g前明確淚道塞的存留及位置對于手術方式的制定具有重要的指導意義，并能最大限度的減少手術創傷。

超聲生物顯微鏡檢查作為一種常用的眼科檢查，已經被廣泛的應用于眼前節疾病的檢查中[11]。近年來已經有研究將UBM用于檢查淚囊前淚道細微結構及相關疾病的研究[4，6-10]。早前Hurwitz JJ等[12]曾報道以凝膠為耦合劑，直接涂抹在淚小管區域的瞼結膜處，用UBM成功探測了淚道內兩種淚道塞的存留。本中心近年來使用適用于淚器病診治的改良UBM眼杯，完成了UBM檢查和測量淚小管及淚小管疾病診斷的研究[4，8-10]。本次研究我們用UBM探查淚小管及淚總管，判斷管腔內淚道塞存留，除1位患者不能配合檢查外，其他患者均成功完成檢查，檢查耐受性良好。即使如此，仍有部分患者不適合進行該項檢查，如急性淚小管炎患者、慢性淚小管炎急性發作者、眼表急性炎癥者、兒童以及伴有嚴重全身疾病者。與傳統的淚道CT檢查相比較，UBM檢查無創且更精確。根據我們前期的研究發現，淚道CT檢查對于淚道塞的顯影及位置的判斷效果不佳。淚道CT對于淚道系統的良好的顯影通常需要借助造影劑，淚道塞置入導致的繼發性淚小管炎患者的淚道系統常為通暢狀態，造影劑形成的影像可能會與淚道塞形成的影像發生重疊或干擾，從而影響對于塞子的判斷及定位；另外，某些材質的淚道塞在CT中本身不能顯影。UBM檢查則可以很好的顯示塞子在淚小管的位置及形態。

2004年有研究者[12]將耦合劑直接涂抹于淚小管區域，以UBM成功探查到淚小管內塞子的存留。本課題組前期研究發現水浴較耦合劑能更好的顯影淚小管內塞子的位置及形態，并且患者舒適度更好，更容易配合。由于UBM對組織的穿透力僅限于深度4mm至5mm，決定了其對內眥韌帶下淚總管顯影不良，而深部的淚囊及鼻淚管則無法顯影，所以該檢查可用于對淚小管內的異物探查，而對于淚道其他部位的異物探查效果不佳。根據我中心的前期研究發現[8]：淚小管垂直部自淚點向下管腔越來越大，而水平部自遠心端至近心端管腔越來越小。理論上置于淚點的淚點塞如果尺寸過大，可能造成塞子自淚點脫出，反之尺寸過小，可能造成下沉入淚小管內，由于淚小管壺腹部結構空曠，所以淚點塞最常移位至此，而此處移位的淚點塞容易被發現，且經過逆向按摩容易拿出，推測這可能是本研究中淚點塞病例較少的原因。淚點塞一旦進入淚小管水平部，則其移位表現類似淚小管塞。淚小管塞一般置于淚小管水平部起始段，理論上由于淚小管遠心端較近心端管徑粗，淚小管塞較難發生移位，但是由于淚液的引流機制，長期的淚液沖刷，以及細菌及淚液的侵蝕，從而造成淚小管塞損壞，同時由于淚液的引流方向致使淚小管塞向近心端移位，由于淚總管處為上下淚小管交界處，結構特殊，淚道塞較難通過，所有淚小管塞向淚小管內側移位最常發生在淚小管中段及鼻側段。本課題組的前期研究發現UBM檢查對于淚小管水平部的顯影良好，而本研究結果則顯示了該檢查對位于淚小管水平部的淚道塞，無論是淚小管塞還是淚點塞均具有良好的顯影效果。

本研究中一位患者未能配合完成檢查，原因是該患者始終無法配合睜眼。如前所述，UBM對組織的穿透力較弱，當患者閉眼時皮膚褶皺增加，增加了UBM聲衰，則無法探及管腔及管腔內淚道塞；另外，閉眼時眼輪匝肌收縮，導致淚小管管腔閉合，即使探測到眼瞼內高回聲影，因無管腔結構對照，而無法確定其位置及性質。

目前使用的淚道塞一般呈現特殊的形態，如為淚點塞通常為錨栓狀，淚小管塞通常為棒狀。本研究顯示UBM進行淚小管探查時，如果淚道塞完整未破壞，則能探查到在淚小管管狀結構內形態特異的高回聲影（圖4），根據其形態通?？膳袛嗥錇闇I道塞。若淚道塞在游離過程中破損，則可能形成不規則高回聲影。將術中探查結果與術前UBM檢查相比較，顯示無論是淚道塞的形態還是位置，UBM都能明確的顯示。而當淚道塞破損后形成的淚小管內移位，有時易與大小類似的結石相混淆，但淚小管結石常同時伴有淚小管局部炎癥性的膨大，并且通常為多發性，可以此鑒別。若同時伴有淚小管管壁的炎癥反應，可見管腔狹窄，內壁凹凸不平（圖5）。UBM檢查懷疑淚道塞向淚小管鼻側移位時需要謹慎操作，因為粗暴的檢查可能導致淚道塞的進一步移位，一旦淚道塞移位入淚囊甚至鼻淚管，則可能擴大手術并增加手術難度。

總之，UBM檢查能很好的顯示淚道塞的形態、位置及淚小管炎情況，其安全、無創且耐受性良好，所以UBM檢查有助于對淚道塞置入繼發淚小管炎患者的淚小管內移位的淚道塞進行探查定位。

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Application of ultrasound biom icroscopy in canaliculitis secondary to punctal p lug or intracanalicular plug insertion

BAIFang,TAO Hai,WANG Peng.
The General Hospital of Chinese People's Armed Police Forces, Beijing 100039,China

OBJECTIVE To evaluate the application of ultrasound biomicroscopy（UBM）in canaliculitis secondary to punctalplug or intracanalicular plug insertion.METHODS A retrospective analysiswas conducted on UBM among patientswith secondary canaliculitis after punctal plug or intracanalicular plug insertion whilewithout coexisting dacryocystitis in the GeneralHospitalofChinese People’s Armed Police Forces.All7 patients（12 eyes, 14 canaliculi）underwent UBM and operation.The canalicular appearancewas observed and the plug location and shapewereexplored.RESULTS Among 7 cases（12 eyes,14 canaliculi）with secondary canaliculitis，6 cases（10 eyes,12 canaliculi）accepted UBM detection in compliance．The completion ratewas 85.7%．The abnormalhigh intensity echo shadow was observed in all 12 canaliculi.The positive rate was 100%.The actual plug location and shape documented in operationwas in accordwith UBM result in all cases.Themost frequentdislocation of plugs inside canaliculus happened betweenmiddle segmentand posterior segmentof canaliculus,according to UBM result and operation documents.Themean distance from plugs to lacrimal punctum was 7.9mm.CONCLUSIONS The UBM wasuseful for diagnosisofsecondary canaliculitisdue to plug displacementafter insertion.In addition,it could be used for detection and location ofplug displacement.

ultrasound biomicroscopy;punctalplug;intracanalicular plug;secondary canaliculitis

R770.4；777.2+2

B

1002-4379（2017）03-0181-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.01.011

中國武警總醫院眼科淚器病中心，北京100039

陶海，E-mail：taohaiwj@sina.com