神經白塞氏病1例報告

郝美玲，韋企平

神經白塞氏病1例報告

郝美玲，韋企平

白塞??；視神經炎；靜脈竇血栓

白塞?。˙ehcet’sdisease，BD）臨床較常見，然其并發視神經炎、顱內壓升高在眼科相對罕見，現將我科診治神經白塞?。∟euro-Behcet’s disease，NBD）1例報道如下。

患者，女性，22歲，主因雙眼視物不清4個月于2016年8月12日就診于我院?，F病史：5個月前出現頭痛、耳鳴，偶有嘔吐，曾在外院測雙眼眼壓23 mmHg，予以降眼壓藥物治療后自覺頭痛緩解。近4個月雙眼視物不清伴眼前光圈，發病1個月后在當地省級醫院檢查，矯正視力右0.1，左0.2，雙眼底視盤水腫隆起約4D，邊界模糊不清，視網膜未見出血滲出。血沉40mm/h，C反應蛋白（CRP）8.26mg/L。診斷雙眼視神經炎，住院后給予甲潑尼龍500mg，靜脈點滴5天，250mg 5天，視力恢復至右眼0.4，左眼0.5，遂改為口服糖皮質激素，雙眼視力再次下降至0.1，經治醫師建議行腰穿檢查，但患者拒絕。1個月前患者就診于北京某醫院，查視力雙眼手動，左眼外展受限，雙眼視盤水腫（萎縮期，圖1），于神經內科住院后行腰椎穿刺測腦脊液壓力大于330mmH2O，腦脊液生化未見異常。腰穿后出現頭痛伴惡心嘔吐，進一步檢查腦血管CTV提示右側橫竇、乙狀竇局部造影劑充盈欠佳，顯影淺淡，考慮靜脈竇血栓形成可能（圖2），顱腦MRI提示左側放射冠區白質內缺血灶，雙側視神經變細，雙側視神經周圍蛛網膜下腔略增寬等符合顱內高壓表現，遂于7月20日行腰大池-腹腔分流術，術后轉入風濕內科，診斷NBD，并給予糖皮質激素聯合環磷酰胺治療，并口服華法林抗凝。既往史：口腔痛性潰瘍反復發作7年，每年發作多于3次，并有反復發生的雙膝關節腫脹疼痛伴左手第2近指關節腫脹3年，否認眼紅眼痛、外生殖器潰瘍、腰痛史。曾在外院檢查有面部痤瘡樣皮疹，針刺試驗（+），HLA-B27（+），骶髂關節CT示雙側骶髂關節炎（III-IV度），血沉130mm/h，CRP 91.9mg/L，血常規：WBC 13.99X109/L，ANCA（-），尿常規：WBC 119.10 ul；心臟彩超：輕度二尖瓣關閉不全，甲狀腺功能三項（-），抗核抗體（-），自身抗體（-）。診斷：1白塞??；2血清陰性脊柱關節病。予以口服甲潑尼龍；沙利度胺50mg，每晚1次；塞來昔布0.2 g，每日2次；2年前因右膝關節腫脹復發加用甲氨蝶呤10mg，每周1次；羥氯喹早2粒，晚1粒。2個月前因慢性膽囊結石于外院行腹腔鏡膽囊切除術。家族史：父親有強直性脊柱炎病史。眼科檢查：視力右眼光感不確，左眼前手動。雙眼位正，左眼外展差1mm，雙眼結膜無充血，角膜清，前房中深，瞳孔圓，直徑6mm，直接對光反射遲鈍，晶狀體清。眼底：雙眼視盤色淡白，邊界清，視網膜血管細，豹紋狀眼底，黃斑中心反光不清（圖3）。眼壓右眼20mmHg，左眼16mmHg。舌質淡脈沉細。FFA左眼周邊顳側及下方小靜脈可見熒光滲漏（圖4），右眼血管未見異常。OCT雙眼RNFL平均厚度右眼91μm，左眼94μm。輔助檢查：血常規WBC 21.89×109/L、中性粒細胞71.6%，CRP 66.4mg/L，ESR 44mm/h，纖維蛋白原6.02 g/L（正常2-4 g/L）?？购丝贵w、心磷脂抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、術前四項、尿常規WBC、胸部CT、心電圖、心臟彩超（-）。西醫診斷：白塞病，神經白塞病，雙眼下行性視神經萎縮，左眼外展神經麻痹。中醫診斷：狐惑病，氣虛血瘀型。治療：靜脈點滴單唾液酸神經節苷脂80 mg，每日1次，注射用環磷酰胺400mg，每周1次，繼續口服強的松及華法林，監測血尿常規、肝腎功能及凝血酶原時間國際化比值（PTINR）。輔以中醫中藥治療及針灸療法。中藥以益氣活血清熱明目為主：防風10 g，黃芪60 g，白術15 g，女貞子15 g，當歸10 g，木香10 g，木瓜10 g，伸筋草10 g，枳殼10 g，厚樸10 g，枸杞子10 g，楮實子10 g，阿膠15 g，何首烏10 g，車前子10 g，銀柴胡15 g，地骨皮15 g，水煎服，日1劑。治療1個月視力穩定。

圖1 神經白塞病患者，女性，22歲，發病后4個月雙眼彩色眼底照相可見雙眼視盤水腫（萎縮期），左眼盤沿可見線狀出血。圖2頭顱CTV右側橫竇、乙狀竇局部造影劑充盈欠佳，顯影淺淡（箭頭）。圖3發病5個月眼底彩照雙眼視盤色蒼白，視網膜血管細。圖4發病5個月時的FFA左眼顳側及下方周邊小血管管壁著染（箭頭）

討論

NBD的診斷前提是有明確的BD。本例患者有痛性口腔潰瘍反復發作已7年，伴有面部痤瘡樣皮疹，針刺反應陽性，骶髂關節炎，膝關節、手指關節腫脹疼痛，血常規提示白細胞升高、中性粒細胞亢進，符合BD的診斷。BD患者約有5%-30%累及神經系統[1]，多數在BD起病4-6年后出現[2]。BD的神經系統表現以男性多見，男女之比約4:1，平均發病年齡約為30歲左右[3]。NBD累及中樞神經系統遠多于周圍神經系統[4]，其基本病變是顱內小血管炎。早期以小血管周圍炎性細胞浸潤為主，晚期則出現灶性壞死，神經膠質細胞增生、局部脫髓鞘和腦膜不同程度的增生和纖維化[5]。中樞神經系統依據部位受累主要分為實質型和非實質型[6]。實質型NBD不伴顱內壓增高，最常見腦實質損害部位是中腦-間腦交界處，其次是腦橋-延髓區。非實質型NBD主要表現為顱內壓增高、眼球運動障礙、精神改變，常由靜脈竇血栓引起，其中以上矢狀竇、橫竇多見，其血栓形成的機制可能與內皮細胞損傷、凝血、抗凝及纖溶功能異常密切相關[7]。腦脊液檢查實質型NBD表現為淋巴細胞、多形核白細胞輕到中度增高，蛋白輕度增高，壓力正常。而非實質型NBD除腦脊液壓力升高外，常規檢查多正常。本例患者為22歲女性，發現口腔潰瘍7年后出現頭痛，查體顱內壓升高、雙眼視盤水腫、左側外展神經麻痹，纖維蛋白原升高，頭顱MRI提示左側放射冠區白質內缺血灶，CTV提示右側橫竇及乙狀竇血栓形成可能，腦脊液壓力大于330 mmH2O，腦脊液生化未見異常，符合NBD（非實質型為主）的診斷。另外本病診斷要排除其他病因血管炎引起的神經系統癥狀，本例患者檢查ANCA、心磷脂抗體、抗核抗體譜和自身抗體譜均未見異常，可基本排除其他病因導致的血管炎。本病無特異性實驗室異常，活動期可有血沉增快、CRP升高[8]，隨著病情的控制這兩項炎癥指標大多可以正常，因此ESR和CRP可作為觀察疾病活動性和療效的指標。本例患者關節腫脹發作時多次行血沉、CRP均明顯升高，提示二者與炎癥活動相關。

BD屬于中醫學狐惑病范疇?！督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病證治》：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐。不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤乍黑乍白”。之所以名為“狐惑”，因其病能使人神情恍惚，惑亂狐疑，故名。目前，對于本病的病因病機認識以濕熱內蘊或陰虛火旺為主。如莊曾淵[9]認為本病的病變部位多循行足厥陰肝經的路線，與肝膽相關，波及脾腎，多因陰液虧虛、肝膽火旺；或因外感濕熱毒邪，引動內火而起。韋企平[10]認為本病早期以濕、熱為主，治療以驅邪為先導，清熱利濕的同時佐以風藥疏散宣導。另外對于長期應用激素的患者，韋教授認為激素乃“純陽”之品，大量的激素作用于人體后，患者多出現陽盛耗陰，陰精不能內斂之證，當輔以滋陰清熱藥物壯水制火；而隨著激素撤減，其助陽作用逐漸減弱，且陰虛日久，陰損及陽，易致陰陽俱虛，故在激素應用后期還應根據患者病情的發展變化，酌情加入溫補腎陽之品，以求陰陽平衡之效。本例患者現屬病程中期，久病久藥傷正，正氣不足無力抗邪，方中用玉屏風散（防風、黃芪、白術）益氣固表、扶正祛邪，且重用黃芪（60 g）補氣固表。病程日久邪氣居留，阻滯氣機；氣行則血行，氣滯則脈絡瘀阻，故方中加用當歸、女貞子滋陰養血明目，木香、枳殼理氣和中，厚樸下氣消滯，三藥合用，以助補氣藥行氣之功。腎主骨藏精，肝主筋藏血，肝腎不足則筋骨活動不利，精血不足則不能滋養目系，方中加用枸杞子、楮實子滋補肝腎，阿膠、何首烏養血明目，木瓜、伸筋草舒筋活絡，祛風散寒，既能緩解關節腫脹，又可養肝明目?；颊唛L期應用激素，津液耗傷，陰虛血熱，方中加用車前子、銀柴胡、地骨皮清熱涼血，壯水制火。中西醫互補療法，既辨證施治，又取長補短，有助穩定患者病情，減少激素和免疫抑制劑的副作用，從而達到減毒增效的臨床療效。

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[10]王慧博,韋企平.韋企平教授治療虹膜睫狀體炎經驗[J].中國中醫眼科雜志,2015,25（3）:204-206.

R773

B

1002-4379（2017）03-0198-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.03.016

北京中醫藥大學東方醫院眼科，郵編100078

韋企平，E-mail：wei_dfyy@163.com