表現為環形強化的單發腦轉移瘤和膠質母細胞瘤高場強MRI強化特征分析

張曉瑞，申 靜，侯 博，王華鋒，楊素君，王玉芳(.河北省邯鄲市中心醫院CT室，河北 邯鄲 05600；.河北省邯鄲市中心醫院核醫學科，河北 邯鄲 05600)

·論 著·

表現為環形強化的單發腦轉移瘤和膠質母細胞瘤高場強MRI強化特征分析

張曉瑞1，申 靜2，侯 博1，王華鋒1，楊素君1，王玉芳1
(1.河北省邯鄲市中心醫院CT室，河北 邯鄲 056001；2.河北省邯鄲市中心醫院核醫學科，河北 邯鄲 056001)

目的探討環形強化的單發腦轉移瘤和膠質母細胞瘤高場強MRI強化特征對二者的鑒別診斷價值。方法回顧性分析經手術病理證實為單發腦轉移瘤和膠質母細胞瘤且術前行MRI增強檢查表現為環形強化的病例，包括25例膠質母細胞瘤，9例單發腦轉移瘤。結果單發腦轉移瘤與膠質母細胞瘤在是否囊實性、囊變數目、 部分均勻囊壁占周長的比率、囊壁均勻性、囊壁厚薄、有無分隔方面差異均無統計學意義(P>0.05)；膠質母細胞瘤內壁不光滑、外壁不光滑、輪廓不平滑、無張力的比例高于單發腦轉移瘤,差異均有統計學意義(P<0.05)。結論與膠質母細胞瘤相比，內壁光滑、外壁光滑、輪廓平滑、有張力這些征象更多見于單發腦轉移瘤，從而有助于二者鑒別。

膠質母細胞瘤；腦腫瘤；磁共振成像

膠質母細胞瘤和轉移瘤是成人腦腫瘤最常見的惡性腫瘤，二者的鑒別對于制定合適的診療方案至關重要。當患者有明確的原發腫瘤病史同時顱內多發占位時，診斷顱內轉移比較容易。但是當顱內僅僅表現為單發腫塊時，鑒別診斷就比較困難。隨著高場強MRI的廣泛應用和MRI技術的發展，灌注、擴散張量成像DTI、彌散加權像等新技術被用來試圖解決膠質母細胞瘤和單發腦轉移瘤的鑒別問題[1-4]。盡管隨著這些新技術的出現，二者的鑒別診斷仍然是一個難題?；谀[瘤的形態和信號特點，仍然是鑒別膠質母細胞瘤和單發腦轉移瘤的可靠的檢查方法[5]。大多數的膠質母細胞瘤和單發腦轉移瘤伴有囊變，增強后呈明顯環形強化，本研究探討二者的MRI環形強化特征對鑒別單發腦轉移瘤和膠質母細胞瘤的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2016年12月我院手術或病理證實為膠質母細胞瘤或單發腦轉移瘤且術前行MRI增強檢查的患者44例(復發及術前經放化療的患者、腫瘤伴出血者除外)。轉移瘤12例中呈環形強化9例(腦轉移瘤組)，男性7例，女性2例，年齡56～75歲，平均(62.9±6.4)歲。膠質母細胞瘤32例中環形強化25例(膠質母細胞瘤組)，男性16例，女性9例，年齡28～73歲，平均(52.4±12.0)歲。2組性別差異無統計學意義(P>0.05),腦轉移瘤組年齡大于膠質母細胞瘤患者(P<0.05)。

1.2 掃描方法 應用GE DISCOVERY MR 750 超導磁共振掃描儀，標準8通道頭線圈。對每位患者行橫斷面T1WI、T2WI、FLAIR序列掃描后，靜脈注射釓噴替酸普甲胺(Gd-DTPA)行PWI掃描及增強T1WI掃描。

常規MRI掃描參數中軸位T1WI(T1-FLAIR序列):TR 460 s,TE 12 s,翻轉角72 °。軸位T2WI(FSE 序列)：TR 4 300 ms，TE 120 ms，翻轉角90 °。軸位T2-FLAIR:TR 8 300 s，TE 150 ms，TI 2 100 ms，層厚5.0 mm，層間隔1.0 mm，視野范圍(field of vision,FOV)22 cm×22 cm，矩陣256×256。矢狀位T2WI(FRFSE序列)：TR 3 300 ms，TE 95 ms，層厚5.0 mm，層間隔1.0 mm，FOV 22 cm×22 cm，矩陣384×384。經肘靜脈快速注射釓噴酸葡胺造影劑(劑量0.1 mmol/kg)后行橫斷面、冠狀面、矢狀面增強掃描。

1.3 圖像分析 2名高年資神經系統影像醫師在不知道病理的條件下，對所采集的圖像進行觀察，記錄腫瘤的發病部位、瘤體囊實性、環形強化是否均勻、是否存在部分均勻一致的囊壁以及占瘤體周長的比率、單囊還是多囊、囊壁厚薄(以3 mm為界)、囊壁是否均勻、內壁是否光滑、外壁是否光滑、病變是否存在分隔、病變是否存在張力、病變輪廓是否光整。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0軟件進行數據分析。計數資料比較分別采用χ2檢驗和構成比χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 單發腦轉移瘤和膠質母細胞瘤的發病部位 單發腦轉移瘤9例，病變部位位于額葉4例，顳葉1例，頂葉2例，小腦半球2例；膠質母細胞瘤25例，病變位于額葉13例，顳葉4例，頂葉5例，枕葉3例。腦轉移瘤可以發生在幕上、幕下，膠質母細胞瘤發生在幕上。

2.2 單發腦轉移瘤和膠質母細胞瘤的強化特征 單發腦轉移瘤與膠質母細胞瘤在是否囊實性、囊變數目、均勻囊壁占周長的比率、囊壁均勻性、囊壁厚薄、有無分隔方面差異均無統計學意義(P>0.05)；而膠質母細胞瘤內壁不光滑、外壁不光滑、輪廓不平滑、無張力的比例高于單發腦轉移瘤，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 單發腦轉移瘤和膠質母細胞瘤的強化特征比較 (例數，%)

3 討 論

顱內表現為環形強化的腫瘤和腫瘤樣病變主要包括膠質母細胞瘤、腦轉移瘤、腦膿腫、聽神經瘤、顱咽管瘤、毛細胞星形細胞瘤、節細胞膠質瘤、多形性黃色星形細胞瘤、囊腫等[6-7]。腦膿腫一般發病比較急，癥狀比較重，MR彌散加權成像病變內呈明顯高信號是其特征性表現，因此容易診斷。聽神經瘤和顱咽管瘤為腦外腫瘤，前者位于橋小腦角區，往往伴有內聽道擴大，后者位于鞍區，可以看到正常垂體，發病部位具有特征性，術前不難作出正確診斷。毛細胞星形細胞瘤多見于兒童，幕下多見。節細胞膠質瘤和多形性黃色星形細胞瘤多見于青少年。各種類型的囊腫影像表現比較典型，結合發病部位，也很容易確診。囊性腦膜瘤比較少見，根據其實性成分的等T1等T2及明顯均勻強化，也能夠診斷。腦轉移瘤多發并且伴明確原發腫瘤病史時，往往能夠明確診斷。當轉移瘤僅表現為孤立腫塊時，其與膠質母細胞瘤往往很難鑒別。

腦轉移瘤是成年人顱內最常見的腫瘤，占顱內腫瘤的20%～40%[8]，其中單發腦轉移瘤占所有顱內轉移瘤的25%～30%[9]，而其中大部分又表現為囊實性、囊性[10]，增強后呈不同程度的環形強化。囊實性病變伴有壁結節，囊性病灶則為單純環形強化。轉移瘤可發生于任何年齡，但以40～70歲最為常見。臨床主要以頭痛、惡心嘔吐等顱高壓癥狀為主，也可以表現為相應部位的神經損害癥狀，極少數因腦卒中急性發病。原發腫瘤絕大部分為肺癌，還有就是消化系統惡性腫瘤、乳腺癌、甲狀腺癌等，部分腦轉移瘤原發灶不容易發現。轉移瘤好發于大腦半球的皮髓質交界區，主要是因為供血動脈在皮髓質角交界處突然變細，瘤栓容易停留于此增殖。

膠質母細胞也是成年人常見的顱內腫瘤，發病高峰年齡為45～75歲，占顱內腫瘤的12%～15%，占所有星形細胞瘤的2/3。起源于髓質，位置往往較深。臨床主要表現為頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。膠質母細胞瘤高度惡性，血管豐富、生長較快，呈浸潤性、膨脹性生長，一般呈團塊狀，腫瘤較大時病變中心因缺氧缺血壞死呈無強化或輕度強化，病變周圍因血腦屏障破壞，增強后呈花環狀、環狀強化[11-13]。

膠質母細胞瘤和單發腦轉移瘤的發病機制、臨床進程、治療計劃和預后不同[14-15]。膠質母細胞瘤首選治療方案是手術切除，腦轉移瘤發現時，一般已無手術機會，只能保守治療，因此術前鑒別二者對于采取何種治療手段意義重大?；谀[瘤形態和MRI信號特點尤其是增強特征仍然是鑒別二者的可靠的影像方法。

腦轉移瘤幕上多見，也可見于幕下，膠質母細胞瘤幕下罕見。本研究有2例幕下轉移瘤，未見幕下膠質母細胞瘤。因此，發病部位對于二者的鑒別有一定的幫助。

絕大多數的單發腦轉移瘤和膠質母細胞瘤伴有明顯的囊變、出血、壞死，增強后病變中心為囊變、壞死的組織不強化，病變周圍有血腦屏障的破壞呈環形、花環樣強化。轉移瘤早期時體積較小，多表現為圓形或類圓形結節樣強化，后期腫瘤體積較大，病變中心容易發生囊變、壞死。膠質母細胞瘤早期一般不引起癥狀，不容易發現，當出現臨床癥狀時腫瘤體積一般已經較大，中心也出現了囊變壞死。本研究單發腦轉移瘤和膠質母細胞瘤呈環形強化的比例為75.0%(9/12)和78.1%(25/32)。腦轉移瘤一般為血行轉移，腫瘤來源于同一個細胞增殖，各個方向分化程度、生長速度一致，多為圓形或類圓形，腫瘤周圍為血管源性水腫，無腫瘤細胞浸潤，因此內外壁較光滑；膠質母細胞瘤因為腫瘤細胞各個方向分化程度、生長速度不同，并且為浸潤性生長，所以一般呈厚薄不一的不規則環狀、花環狀強化，環壁內緣凸凹不平，外緣不光整，外緣可見星芒狀突起。本研究膠質母細胞瘤的囊壁內、外壁大部分不光滑及輪廓不規整(84.0%、64.0%、72.0%)，明顯多于單發腦轉移瘤(33.3%、0.0%、22.2%)。有學者研究認為轉移瘤內側壁不光整的比率為75%，外側壁不光整的比率為18.3%[16]。本研究二者比例低可能與評估囊壁光滑與否將腫瘤的實性部分排除在外有關。除此之外，轉移瘤瘤體高張力明顯多于膠質母細胞瘤(88.9%vs36.0%)，印證了轉移瘤的各個方向的分化、生長速度一致性要高于膠質母細胞瘤。單發腦轉移瘤和膠質母細胞在囊實性與否、囊變數目、均勻囊壁占周長的比率、囊壁均勻性、囊壁厚薄、是否存在分隔方面差異均無統計學意義。分房指病灶內有間隔形成，各房的大小形態及間隔厚度各異，病理基礎是因為轉移瘤來源于同一個腫瘤細胞增殖，各個方向生長速度一致，壞死一般發生在病變中心，較少見分房，而膠質母細胞瘤是多中心的，各個方向分化、生長不均，所以可形成分房。賈守強等[16]研究發現38.3%的膠質母細胞瘤，8.3%的轉移瘤有分房征，分房征高度提示膠質瘤。分房征類似于本研究的分隔。本研究膠質母細胞瘤和腦轉移瘤有分隔的比例分別為12/25、1/9，但差異無統計學意義?？赡芘c本研究樣本量太小有關。

本研究尚存在一些不足之處：樣本量較??；各觀察項目不可避免地受到觀測者主觀因素的影響；對于同樣呈環形強化的其他高級別膠質瘤未納入研究等。因此，本研究有待補充樣本量，盡可能標準化各項觀測項目，進一步探討。

總之，與膠質母細胞瘤相比，內壁光滑、外壁光滑、輪廓平滑、有張力等征象更多見于單發腦轉移瘤，這有助于術前鑒別單發腦轉移瘤和膠質母細胞瘤，從而指導臨床采取合適的診療方案。

[1] Halshtok Neiman O,Sadetzki S,Chetrit A,et al. Perfusion-weighted imaging of peritumoral edema can aid in the differential diagnosis of glioblastoma mulltiforme versus brain metastasis[J]. Isr Med Assoc J,2013,15(2):103-105.

[2] Bette S,Huber T,Wiestler B,et al. Analysis of fractional anisotropy facilitates differentiation of glioblastoma and brain metastases in a clinical setting[J]. Eur J Radiol,2016,85(12):2182-2187.

[3] Miquelini LA,Pérez Akly MS,Funes JA,et al. Usefulness of the apparent diffusion coefficient for the evaluation of the white matter to differentiate between glioblastoma and brain metastases[J]. Radiologia,2016,58(3):207-213.

[4] Jung BC,Arevalo-Perez J,Lyo JK,et al. Comparison of glioblastomas and brain metastases using dynamic contrast-enhanced perfusion MRI[J]. J Neuroimaging,2016,26(2):240-246.

[5] Maurer MH,Synowitz M,Badakshi H,et al. Glioblastoma multiforme versus solitary supratentorial brain metastasis:differentiation based on morphology and magnetic resonance signal characteristics[J]. Rofo,2013,185(3):235-240.

[6] 陶曉娟,孫波,戴建平.顱內磁共振成像環形強化病變[J].國外醫學臨床放射學分冊，2003,26(2):67-70.

[7] 秦健，朱建忠，何艷麗，等.腦內環形強化病變的MRI診斷[J].實用放射學雜志，2013,29(1):11-14.

[8] Soffietti R,Rudā R,Mutani R. Management of brain metastases[J]. J Neurol,2002,249(10):1357-1369.

[9] 張曉東,許乙凱.腦單發轉移瘤和星形細胞瘤的MRI鑒別診斷評價[J].臨床放射學雜志,2007,26(2):109-112.

[10] 劉勇，羅麗，傅家慶.單發腦轉移瘤MRI診斷與誤診分析[J].實用放射學雜志,2011,27(6):849-851,865.

[11] 李青,周曉軍,蘇敏.臨床病理學[M].北京：人民衛生出版社,2009:713-718.

[12] Louis DN,Ohgaki H,Wiestler OD,et al. WHO classsification of tumorours of the central nervous system[M]. Lyon:International Agency for Reseach on Cancer,2007:33-49.

[13] 任建政,陳毓秀,徐杰,等.腦膠質母細胞瘤的MRI表現[J].實用放射學雜志,2012,28(6):843-845.

[14] Petchell RA. The mamagement of brain metastases[J]. Cancer Treat Rev,2003,29(6):533-540.

[15] Schiff D. Single brain metastasis[J]. Curr Treat Options Neurol,2001,3(1):89-99.

[16] 賈守強，李娜，李慶國.腦內環形強化病灶的MBI研究[J]. 實用診斷與治療雜志，2007，21(7)：525-526，529.

(本文編輯：許卓文)

2017-04-11；

2017-05-10

河北省醫學科學研究重點課題(20171133)

張曉瑞(1982-)，男，河北涉縣人，河北邯鄲市中心醫院主治醫師，醫學碩士，從事醫學影像學診斷研究。

R730.264;R739.41

B

1007-3205(2017)07-0841-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.07.025