高頻振蕩通氣聯合肺表面活性物質治療新生兒呼吸窘迫綜合征

黃方，陳霞，饒繪

(湖北文理學院附屬醫院·襄陽市中心醫院，1.兒科；2.檢驗科，湖北 襄陽 441021)

高頻振蕩通氣聯合肺表面活性物質治療新生兒呼吸窘迫綜合征

黃方1，陳霞1，饒繪2

(湖北文理學院附屬醫院·襄陽市中心醫院，1.兒科；2.檢驗科，湖北 襄陽 441021)

目的：研究高頻振蕩通氣(high frequency oscillatory ventilation，HFOV)與常頻機械通氣(conventional mechanical ventilation，CMV)分別聯合肺表面活性物質(pulmonary surfactant,PS)治療新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)的臨床療效。方法：選擇2014年1月至2015年12月于襄陽市中心醫院新生兒重癥監護病房(NICU)住院診斷為NRDS的患兒60例，根據胎齡、出生體重隨機分為HFOV組(n=28)和CMV組(n=32)。分別給予HFOV+PS和CMV+PS。比較兩組患兒治療前及治療后2 h、12 h、24 h的氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)和氧合指數(OI)，同時比較上機時間以及發生肺氣漏、肺出血、支氣管肺發育不良(BPD)的發生率。結果：治療后2 h、12 h及24 h，兩組患兒的OI、PaCO2均呈現下降，PaO2上升，但HFOV組的治療后效應明顯于CMV組，差異有統計學意義(P<0.05)。同時，HFOV組上機時間較CMV組明顯縮短(P<0.05)，發生肺氣漏比率低于CMV組(P<0.05)，但肺出血、BPD發生率兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。結論：在NRDS的治療過程中，HFOV聯合PS較傳統的CMV聯合PS具有更多優勢，如改善氧合，減少肺損傷。

高頻振蕩通氣；新生兒呼吸窘迫綜合征；肺表面活性物質

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)，是新生兒重癥監護病房(NICU)中病死率較高的常見病，好發于早產兒。臨床癥狀以生后不久出現進行性呼吸困難、呼吸衰竭為主要特征。目前治療多采用為肺泡表面活性物質(pulmonary surfactant,PS)替代并機械通氣。高頻通氣(high frequency ventilation，HFV)是一種特殊的機械通氣模式，它采用小于或等于解剖死腔的潮氣量和正常四倍以上的通氣頻率，以低氣道壓力下進行通氣[1]。其中高頻振蕩通氣(high frequency oscillatory ventilation，HFOV)是目前新生兒HFV中臨床采用最多的方式。近年有報道[1]HFOV聯合PS治療早產兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)取得較滿意效果[2]。本研究將對HFOV和常頻機械通氣(conventional mechanical ventilation，CMV)分別聯合PS治療NRDS的療效進行比較，旨在探索NRDS的最佳治療方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2014年1月至2015年12月于襄陽市中心醫院兒科NICU住院診斷為NRDS的患兒60例，均符合《實用新生兒學》(第四版)診斷標準。納入標準：(1)胎齡≤34周，體重≤ 2 000 g；生后12 h內入院；(2)確診為NRDS；(3)需行氣管插管、機械通氣，并PS治療。排除標準：(1)單純重癥肺部感染、胎糞吸入綜合征、肺出血、肺氣漏、先天性呼吸系統發育畸形、顱腦疾病、遺傳代謝性疾病及先天性心臟病等所致的呼吸困難患兒；(2)簽字放棄治療及死亡的患兒。所有患兒按隨機原則分為兩組：HFOV組28例，CMV組32例。

1.2 治療藥物及儀器

豬肺磷脂注射液(商品名Curosurf固爾蘇，批準文號國藥準字H20030598，生產廠家意大利凱西制藥公司)。高頻通氣采用瑞士產Fabian新生兒呼吸機。常頻通氣采用德國產西門子Maquet呼吸機。

1.3 治療方法

患兒按隨機原則分入HFOV組或CMV組，HFOV組初設參數：平均氣道壓(MAP)8～11 cmH2O，振幅(ΔP)30～40 cmH2O，振動平面至腹股溝，振蕩頻率(10～12 Hz)，吸入氧濃度(FiO2)0.4～0.6。CMV組初設參數：吸氣峰壓(PIP)15～25 cmH2O，呼氣末正壓(PEEP)4～6 cmH2O，呼吸頻率(RR)35～45次/min，吸入氧濃度(FiO2)0.4～0.6。綜合血氣分析、臨床癥狀及心電監護指數等調整參數。兩組患兒均在出生后12 h內經氣管插管內注入PS(100 mg/kg)。其他治療：兩組患兒在上機期間均給予溫箱保暖、預防感染、營養支持治療。

1.4 檢測指標

兩組患兒均于治療前、治療后2 h、12 h、24 h采動脈血行血氣分析檢查，記錄PaO2、PaCO2，同時計算OI=MAP/ PaO2×FiO2×100。記錄兩組患兒發生肺出血、肺氣漏、支氣管肺發育不良(BPD)并發癥的例數。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料

HFOV組28例，男性16例，女性12例。CMV組32例，男性17例，女性15例。兩組患兒在胎齡、出生體重、性別上無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒胎齡、出生體重的比較

2.2 兩組患兒治療前后PaO2、PaCO2、OI的比較

由表2可見，治療后2 h兩組患兒的OI、PaCO2均呈現下降，氧分壓PaO2上升，但HFOV組的治療后效應明顯于CMV組，存在統計學意義(P<0.05)。24 h時上述差異更為顯著(P<0.01)。

2.3 兩組患兒上機時間比較

兩組患兒中，HFOV組上機時間(97.38±15.67)較CMV組上機時間(130.46±20.39)明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組患兒并發癥比較

兩組患兒中，CMV組發生肺出血2例，肺氣漏5例，BPD 6例；HFOV組發生肺出血0例，肺氣漏1例，BPD 4例。兩組患兒發生肺出血及BPD無統計學意義(P>0.05)，但CMV組肺氣漏的發生高于HFOV組，兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患兒治療前后PaO2 、PaCO2、OI的比較

3 討論

NRDS發病率與胎齡和出生體重呈反比。此病由于肺泡表面活性物質缺少，肺泡表面張力增高，導致肺泡萎陷和肺不張，進而因缺氧、酸中毒及肺動脈高壓，導致動脈導管開放，肺毛細血管通透性增高，肺透明膜形成，缺氧、酸中毒進一步加重，形成惡性循環[3]。暢通呼吸道、有效氣體交換、糾正低氧血癥是治療NRDS 的關鍵。目前臨床常用治療NRDS的方法為肺表面活性物質替代療法并機械通氣。豬肺磷脂注射液(固爾蘇)取自豬肺肺泡，為一種天然表面活性物質，由磷脂和特異性蛋白組成，用于降低肺泡表面張力，維持肺泡在低肺容量下的穩定性，對NRDS患兒能有效改善肺功能，提高血氧飽和度，糾正缺氧。但對于中、重度NRDS患兒僅靠固爾蘇替代治療效果欠佳，還需輔以呼吸機輔助通氣。

當前臨床上多選用CMV聯合肺表面活性物質治療NRDS。CMV通氣模式采用高吸氣峰壓和潮氣量，使肺泡打開，增加肺泡氣體交換。但因氣道內壓力和容量改變大，易使部分肺泡過度擴張，形成氣壓傷及肺泡上皮損傷。故如采用低通氣壓力，就勢必要升高給氧濃度來改善氧合, 易導致早產兒視網膜病(ROP)及早產兒慢性肺疾病(CLD)等[4-5]；如采用高通氣壓力,又易致不同程度氣壓傷, 使肺泡上皮受損、蛋白漏出和炎性細胞浸潤[6]，且高通氣壓力使萎陷的肺泡瞬間打開, 使肺泡表面活性物質及再生所依賴的蛋白漏出,肺泡難以復張,易形成CLD[7]。

HFOV是一種以高頻活塞或振蕩膜片前后活動產生氣流，以500～3 000次/min的頻率，將少量氣體(20%～80%的解剖死腔量)送入和抽出氣道的通氣模式。HFOV能在不增加氣壓傷的前提下有效提高氧合,故目前,HFOV 作為一種肺保護通氣策略,已逐漸應用于臨床尤其是新生兒重癥監護室。但臨床上通常是用于CMV治療效果不好、嚴重的機械通氣并發癥以及不宜繼續使用常頻通氣時。近年來，有學者提出早期即使用HFOV治療效果更好[8]，若聯合肺表面活性物質使用則效果更佳。也有人認為早期使用HFOV存在未知的潛在危害性[9]。本次研究中，比較HFOV組與CMV組，治療后2 h，PaO2明顯升高，PaCO2明顯降低，兩組間存在統計學意義，治療后24 h兩組間差異顯著。同時，HFOV組的OI較CMV組明顯下降，存在統計學意義。思考原因是HFOV以高速氣流增加彌散和對流、肺區域間氣體交換的不均勻性以及肺泡直接通氣來增加氣體交換；而且調節MAP改變肺容量，達到最佳V/Q比值，使氣體均勻分布，阻止肺泡萎陷，較CMV能更優的促進氧合，聯合應用PS能快速改善患兒低氧血癥[10]。HFOV模式下氣道內雙相壓力變化使吸氣和呼氣都為主動，主動呼氣能減少肺內氣體滯留，而且HFOV較CMV的氣體彌散面積大，從而保證了二氧化碳的排出，減少二氧化碳潴留。HFOV較CMV的優越性還在于減少了常頻機械通氣中并發癥的發生。本次研究中，HFOV組上機時間較CMV組明顯縮短，發生肺氣漏比率明顯低于HFOV組。HFOV是應用較高的呼吸末正壓而不是高吸氣峰壓來維持通氣，從而能減少肺擴張和收縮周期中壓力波動所造成的損傷[11]。但有研究者發現，使用HFOV會增加早產兒腦室內出血的發生率[12]。主要可能來自于早產兒側腦室室管膜毛細血管豐富，結構疏松，血管易破裂出血，PaCO2的變化過快可致患兒腦部血流的快速改變，血流的變動增加了早產兒IVH的風險。故而有學者建議如無法隨時監測血氣及呼出潮氣量，對非重癥NRDS仍采用用CMV治療[13]。此次研究中，BPD、肺出血發生率在兩組間無統計學意義，但多數研究均顯示出HFOV可降低BPD的發生。其中Courtney等[14]的研究顯示，HFOV與常頻同步間歇指令通氣(SIMV)比較，氣管插管拔管提前、存活者無BPD的比例增加，提出HFOV應作為較不成熟早產兒呼吸支持首選方式。

綜上所述，在NRDS治療過程中，HFOV聯合PS，較CMV能更好的促進氧合、加快二氧化碳排出，提高治愈率，減少并發癥，治療安全、有效。

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(學術編輯：何云)

High frequency oscillatory ventilation combined with pulmonary surfactant in treatment of neonatal respiratory distress syndrome

HUANG Fang1,CHEN Xia1,RAO Hui2

(1.DepartmentofPediatrics；2.DepartmentofClinicalLaboratory，AffiliatedHospitalofHubeiUniversityofArtandScience，XiangyangCentralHospital，Xiangyang441021，Hubei，China)

Objective：To study the effectiveness of pulmonary surfactant (PS) combined with high frequency oscillatory ventilation (HFOV) or conventional mechanical ventilation (CMV) in neonatal respiratory distress syndrome (NRDS).Methods：A total of 60 neonates diagnosed with NRDS between January 2014 and December 2015 in the NICU of Xiangyang Central Hospital.The neonates were randomly divided into two groups:HFOV group (n=28) and CMV group (n=32)，based on their gestational age and birth weight.HFOV group was given high frequency oscillatory ventilation and CMV group was given normal frequency oscillatory ventilation,all combined with pulmonary surfactant (PS).Compare oxygen partial pressure (PaO2),partial pressure of carbon dioxide (PaCO2) and oxygenation index (OI) before and after 2 h,12 h,24 h of treatment,at the same time the mechanical ventilation time and occurrence rates of complicantions such as lung leakage,pneumorrhagia and bronchopulmonary dysplasia were compared.Results:After treatment 2 h，12 h and 24 h,in two groups OI and PaCO2decreased,at the same time PaO2increased.But the effects of HFOV group were more obvious,with statistical significance(P<0.05).While,mechanical ventilation time was obviously shorter than CMV group (P<0.05),and occurrence of lung leakage ratio is lower than CMV group (P<0.05),but BPD and pneumorrhagia in the two groups had no statistically significance (P>0.05).Conclusion:In treatment of NRDS,HFOV+PS is more effective than CMV+PS to improve oxygenation,reduce lung injury.

High frequency oscillatory ventilation;Neonatal respiratory distress syndrome;Pulmonary surfactant

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.03.005

湖北省自然科學基金(hb281823)

2016-10-27

黃方(1979-)，女，碩士，主治醫師。E-mail：chenghuidr@163.com

饒繪，E-mail：1647656251@qq.com

時間：2017-6-21 18∶09 網絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170621.1809.010.html

1005-3697(2017)03-0332-04

R722.1

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