高場磁共振不同序列對胃癌術前分期的臨床價值研究

梁偉

(儀隴縣人民醫院放射科，四川 儀隴 637600)

高場磁共振不同序列對胃癌術前分期的臨床價值研究

梁偉

(儀隴縣人民醫院放射科，四川 儀隴 637600)

目的：探討高場磁共振(MRI)不同序列對胃癌術前分期的臨床應用價值。方法：應用磁共振掃描儀對48例胃癌患者及20例健康志愿者進行腹部常規MRI平掃。比較MRI常規序列、常規序列結合彌散加重成像(DWI)、常規序列結合DWI與動態增強MRI(DCE-MRI)序列3種檢查方法對胃癌患者T分期的準確性和一致性，以術后病理檢查結果為金標準。結果：與病理檢查結果比較，MRI常規序列、MRI常規序列結合DWI、MRI常規序列結合DWI、DCE-MRI序列診斷胃癌術前分期準確性、敏感度、特異度和Kappa值分別為：72.92%、78.72%、84.63%和0.619,79.17%、79.36%、86.32%和0.707,91.67%、92.74%、98.43%和0.883。結論：MRI常規序列結合DWI、DCE-MRI序列是目前診斷胃癌術前分期準確性最高和最優的MRI檢查序列。

胃癌；磁共振；術前分期；彌散加重成像；動態增強MRI

胃癌是最為常見的一種惡性上消化道腫瘤，發病率及死亡率逐年升高，預后極差，5年生存率僅為你20%～30%[1]。目前胃癌的主要治療方式為手術切除、放療和化療，其中手術切除是目前唯一的胃癌根治術，但僅有少數患者在確診時能夠采用手術進行腫瘤切除[2]。TNM分期能夠準確預測胃癌患者預后，有利于指導醫生制定正確的治療方案，改善患者預后。目前胃癌診斷和術前分期多采用內鏡超聲和CT，但會造成一定的損傷、輻射，并較大程度依賴操作者水平[3]。隨著磁共振(MRI)技術的發展，其在軟組織檢查中具有無創性、顯影清晰、無輻射等優勢[4]。本研究探討高場磁共振不同序列對胃癌術前分期的臨床應用價值，以期改善胃癌患者預后。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年10月至2016年5月本院收治的48例胃癌患者作為研究對象，其中男性30例，女性18例；年齡29～69歲，中位年齡49歲；CT顯示病變部位：胃底賁門部23例、胃竇部12例，胃體部9例，累及全胃4例。納入標準：(1)CT檢查疑似為胃癌患者，并經病理檢查證實；(2)MRI檢查前未接受任何刺激性檢查，如內鏡、纖維胃鏡等；(3)未接受放化療治療、手術治療。排除標準：具有MRI檢查或者鹽酸消旋山莨菪堿(654-2)禁忌癥。

選擇20例健康志愿者作為對照組，其中男性12例，女性8例；年齡27～70歲，中位年齡48歲。納入標準：(1)無胃腸相關病史；(2)MRI檢查前未接受任何刺激性檢查，如內鏡、纖維胃鏡等。排除標準：具有MRI檢查或者鹽酸消旋山莨菪堿(654-2)禁忌癥。

本研究經我院倫理委員會審核并批準進行，所有研究對象均知情同意并簽字確認。

1.2 研究方法

1.2.1 MRI掃描前準備 患者空腹進行MRI檢查，并于檢查前10 min內飲水600 mL左右，保持飽腹感，于檢查前5 min肌注654-2，再飲水300 mL左右，進行呼吸訓練后立即進行MRI檢查，掃描范圍自胸骨柄1/2處到雙側腎上腺平面。

1.2.2 MRI掃描序列、參數與順序 所有研究對象均采用西門子1.5 T磁共振掃描儀腹部常規MRI平掃，包括T1WI、T2WI、DWI(b=0、1 000 s/mm2)，并進行LAVA-Flex動態增強掃描，掃描順序及序列如下：(1)定位像掃描，采用T2序列：TE 77 ms，TR1 141 ms，矩陣大小384×160，視場(FOV)44 cm×44 cm，掃描層厚7 mm；(2)校正掃描：掃描范圍覆蓋全部視野，需要超出矢狀面或者冠狀面的掃描范圍；(3)冠狀位T2WI屏氣序列：TE 60 ms，TR 3 000 ms，矩陣大小288×288，FOV 40 cm×40 cm，掃描層厚5 mm，層間距1 mm，層數20，兩次屏氣完成掃描；(4)橫軸位T2WI壓脂序列：TE 84 ms，TR 2 000 ms，矩陣大小320×320，FOV 40 cm×40 cm，掃描層厚5 mm，層間距1 mm，層數22左右；(5)橫軸位DWI序列：b值包含0和1 000 s/mm2，TE 60 ms，TR 600 ms，矩陣大小128×160，FOV 40 cm×40 cm，掃描層厚5 mm，層間距1 mm，層數22左右，振動激勵次數(NEX)=4；(6)橫軸位屏氣LAVA-Flex序列：TE 1.8 ms，TR 4.0 ms，矩陣大小260×230，FOV 40 cm×40 cm，掃描層厚3 mm，層數40，1次屏氣完成掃描，獲得同相位圖像、反相位圖像、水像和脂像；(7)動態增強屏氣軸位LAVA-Flex掃描：TE 1.8 ms，TR 4.0 ms，矩陣大小260×230，FOV 40 cm×40 cm，掃描層厚3 mm，層數40，高壓靜注釓噴酸葡胺(0.2 mL/kg體重，流速2 mL/s)后15 s、50 s掃描獲得動脈早期及晚期、門靜脈早期及晚期圖像；(8)冠狀位屏氣LAVA-Flex一期掃描：高壓靜注釓噴酸葡胺后100 s掃描，TE 1.8 ms，TR 4.0 ms，矩陣大小260×230，FOV 40 cm×40 cm，掃描層厚3 mm；(9)軸位屏氣LAVA-Flex延遲期掃描：高壓靜注釓噴酸葡胺后180 s掃描，TE 1.8 ms，TR 4.0 ms，矩陣大小260×230，FOV 40 cm×40 cm，掃描層厚3 mm。

1.2.3 圖像處理及分析 DWI圖像在MRI工作站上進行處理，生成以掃描時間為橫坐標、信號強度為縱坐標的時間-信號強度曲線(TIC)，選擇病灶強化最明顯區作為感興趣區(ROI)，同1患者應多次選擇ROI，觀察病變部位的強化表現。根據TIC曲線可將胃癌分為3種型別：Ⅰ型為流入型，Ⅱ型為平臺型，Ⅲ型為流出型。所有掃描圖像按照雙盲法由兩位經驗豐富的影響診斷醫師進行閱片，采用MRI常規序列、常規序列結合DWI、常規序列結合DWI與DCE-MRI序列3種檢查方法對胃癌患者T分期進行診斷，以術后病理檢查結果為金標準，評價3種方法診斷準確性。

1.3 統計學分析

應用SPSS 19.0軟件進行統計學處理和分析，計算3種方法準確性；采用Kappa檢驗判定3種方法與病理檢查結果的一致性，Kappa>0.75表示一致性好，0.4～0.75表示一致性較好，<0.4表示一致性差。

2 結果

2.1 胃癌組患者病理檢查結果

胃癌組患者活檢組織病理檢查結果：高度分化腺癌6例，中度分化腺癌19例，低度分化腺癌23例；T分期：T1期7例，T2期9例，T3期20例，T4期12例。

2.2 胃癌患者MRI表現

MRI掃描顯示，20例健康志愿者平均胃壁厚度(3.63±0.47)mm，其中賁門部胃壁最厚，平均為(4.82±0.72)mm；胃體部最薄，平均為(2.85±0.31)mm。MRI掃描下可見2～3層胃壁結構，黏膜層表現為低信號，黏膜下層為高信號，固有肌層和漿膜層呈現為低信號。

本研究48例胃癌患者中，早期胃癌7例，進展期胃癌38例，胃壁均表現為不同程度增厚，厚度9～26 mm，平均厚度為(18.14±3.17)mm。T1WI低信號32例、等信號16例；T2WI稍高信號9例，高信號39例；DWI表現為彌散受限高信號，患者對應ADC圖信號顯著降低。48例胃癌患者TIC分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型24例，Ⅲ型11例。信號強化類型分為不規則強化型和分層強化型，前者有30例，動脈期可見不規則團狀強化，信號強化程度顯著高于鄰近的正常胃壁，靜脈期病灶信號持續增強，在延遲期減退；后者有18例動脈期病灶內層有線狀或者條帶樣信號明顯增強，并且隨著時間的延長，強化范圍向漿膜層擴大，直至完全強化。

T1期胃癌采用MRI平掃時表現為胃黏膜層和黏膜下層局限性增厚，外緣肌層呈現連續低信號。T2期表現為胃壁不均勻增厚，胃壁肌層呈不清晰低信號；T3期表現為胃壁顯著增厚，胃壁肌層顯著增厚，胃壁肌層低信號且連續性中斷，累及周圍脂肪組織。T4期腫瘤組織突破漿膜層，或者侵入周圍鄰近器官或者組織結構。

2.3 MRI不同序列診斷胃癌術前分期與病理結果比較

由表1—表3可知，與病理檢查結果比較，MRI常規序列診斷胃癌術前分期準確性為72.92%，敏感度為78.72%，特異度為84.65%，Kappa=0.619；MRI常規序列結合DWI，診斷胃癌術前分期準確性為79.17%，Kappa=0.707；MRI常規序列結合DWI、DCE-MRI序列診斷胃癌術前分期準確性為91.67%，敏感度為79.36%，特異度為86.32%，敏感度為92.74%，特異度為98.43%，Kappa=0.883。

表1 MRI常規序列診斷胃癌術前分期與病理結果比較

表2 MRI常規序列結合DWI診斷胃癌術前分期與病理結果比較

MRI分期病理分期T1T2T3T4合計T161007T2173011T30116320T4001910合計79201248準確性(%)85．7177．7880．0075．0079．17

表3 MRI常規序列結合DWI、DCE-MRI序列診斷胃癌術前分期與病理結果比較

MRI分期病理分期T1T2T3T4合計T160006T2191011T30018119T40011112合計79201248準確性(%)85．71100．0090．0091．6791．67

3 討論

目前臨床上對于局灶性(T1～T2期)胃癌患者采用根治性手術治療，通?？梢垣@得最佳的存活率和生存質量[5]；而對于局部進展期(T3～T4期)胃癌患者多數采用新輔助化療，其目的在于控制并縮小病灶已達到手術切除，但該階段患者生存率仍然較低[6]。因此在術前胃癌進行準確的分期對于制定合理的治療方案顯得尤為重要[7-8]。目前臨床上常采用CT作為胃癌患者術前分期的檢查方式，CT能夠清楚顯示胃與周圍組織的關系以及淋巴結腫大情況，且掃描速度塊，但CT掃描對于軟組織分辨率較低，不能顯示胃壁的4層正常結構，因此CT在胃癌術前分期診斷中準確性較差[9]。另一方面，CT檢查存在一定輻射，不能在短期內進行反復檢查，但采用新輔助化療治療的患者需要定期進行療效評估，需要進行多次CT掃描，這就造成了CT掃描在胃癌中應用的局限性。MRI在近年來不斷發展，其對于軟組織的顯示更為清晰、對比度高，并且無創、無電離輻射，近年來被廣泛應用于胃癌術前分期診斷。本研究采用不同序列MRI對胃癌患者進行術前分期，并與病理檢查結果對比，旨在提高胃癌術前MRI分期診斷準確性，改善患者預后。

本研究結果顯示，48例胃癌患者胃壁均表現為不同程度增厚，T1WI低信號32例，等信號16例；T2WI稍高信號9例，高信號39例；DWI表現為彌散受限高信號，患者對應ADC圖信號顯著降低。48例胃癌患者TIC分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型24例，Ⅲ型11例。信號強化類型分為不規則強化型(30例)和分層強化型(18例)。臨床實踐發現，當腫瘤病灶與周圍組織器官接觸緊密，尤其是胃部周圍脂肪較少的情況下，單純采用MRI平掃很難判斷胃癌組織與周圍組織器官間隙。而DWI是通過檢測水分子運動受限區域間接反映組織微觀結構變化的一種方法，通常表現為ADC值降低，因此采用DWI圖像分析胃癌組織邊界時可見胃壁和周圍組織器官呈現高信號，其間的脂肪組織表現為低信號，差異明顯，據此能夠清晰顯示腫瘤邊界，進而準確區分T3期和T4期[10]。本研究中，MRI常規序列結合DWI、DCE-MRI序列診斷胃癌術前分期準確性為91.67%，Kappa=0.883，準確性和一致性好于MRI常規序列、MRI常規序列結合DWI兩種序列。僅通過MRI常規序列進行胃癌分期診斷容易造成分期高估或者低估，其主要原因是：(1)將腫瘤浸潤的信號改變錯誤地認為是病灶周圍水腫或者炎癥反應，導致分期低估；(2)胃壁充分擴張時顯示為單層結構，相對較薄，分層顯示不足；(3)胃癌腫塊在局部漿膜外的浸潤程度不同，且病灶局部的低信號帶中斷不明顯，造成對浸潤程度判斷有誤。DWI是一項十分敏感且唯一的非侵入性的工具，能夠極其容易地結合到常規MRI檢查中，可以檢測組織內水分子的擴散運動，反映組織中細胞密度的變化[11]。本研究中采用MRI常規序列結核DWI診斷時，T1～T3診斷正確性均有提高，但對于漿膜浸潤程度和T4分期的診斷準確性無顯著改進。另一方面DWI圖像較容易收到呼吸運動和介質的影響，產生化學位移偽影、Ghost偽影等，造成圖像變形，同時圖像空間分辨率本身較低，細節顯示能力不足，使得診斷準確性受限。DCE-MRI是利用快速MRI掃描連續不斷地掃描選定范圍，檢測對比劑(如釓噴酸葡胺)在病灶中的濃度變化及分布，獲得這一區域信號強度隨時間變化的曲線，即TIC，進而評價腫瘤微循環特征[12]。本研究發現不同分化程度的胃癌TIC表現出不同的特點，并且有隨腫瘤惡性程度增加由Ⅰ型向Ⅲ型轉化的趨勢；另外還可見隨腫瘤惡性程度的增加，其纖維成分比例增加，對比劑進入愈加緩慢。綜上，MRI常規序列結合DWI、DCE-MRI序列是目前診斷胃癌術前分期準確性最高和最優的MRI檢查序列。

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(學術編輯：黃小華)

本刊網址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系統：http：//noth.cbpt.cnki.net

郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

The clinical value of high field MRI in preoperative staging of gastric cancer

LIANG Wei

(DepartmentofRadiology,YilongPeople’sHospital,Yilong637600,Sichuan，China)

Objective：To investigate the clinical application value of high field magnetic resonance (MRI) sequences in preoperative staging of gastric cancer.Methods：48 cases of gastric cancer patients and 20 healthy volunteers were examined by routine abdominal MRI scan.Taking pathological reports after operation as gold standards, the accuracy and consistency of T staging of gastric cancer patients were compared among MRI routine sequence,routine sequence combined with DWI,routine sequence combined with DWI and DCE-MRI sequence of three kinds of examination methods.Results:Compared with the results of pathological examination,the accuracy,sensitivity,specificity and Kappa value of MRI routine sequence,MRI routine sequence with DWI,MRI routine sequence combined with DWI and DCE-MRI sequence in diagnosis of gastric cancer were 72.92%,78.72%,84.63% and 0.619,79.17%,79.36%,86.32% and 0.707,91.67%,92.74%、98.43% and 0.883,respectively.Conclusion:MRI routine sequence combined with DWI and DCE-MRI sequences is the most accurate and optimal MRI examination sequence for the diagnosis of gastric cancer preoperative staging.

Gastric cancer；Magnetic resonance imaging；Preoperative staging；Diffusion weighted imaging；Dynamic contrast enhancement MRI

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.03.014

四川省教育廳項目(16ZA0228)

2016-11-14

梁偉(1969-)，男，主治醫師。E-mail:425679444@qq.com

時間：2017-6-21 18∶09 網絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170621.1809.028.html

1005-3697(2017)03-0364-04

R735.2

A