微創經皮腎鏡取石術與輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段嵌頓結石合并感染的療效對比

王剛，龔晉遷，張軍衛，彭東濤，徐敏，唐仕杰，馬一翔

(1.重慶市第九人民醫院泌尿外科，重慶 400700；2. 上海市第二人民醫院，上海 200011)

微創經皮腎鏡取石術與輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段嵌頓結石合并感染的療效對比

王剛1，龔晉遷1，張軍衛1，彭東濤1，徐敏1，唐仕杰1，馬一翔2

(1.重慶市第九人民醫院泌尿外科，重慶 400700；2. 上海市第二人民醫院，上海 200011)

目的：對比微創經皮腎鏡取石術(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, MPCNL)和輸尿管鏡鈥激光碎石(ureteroscope lithotripsy, URL)治療輸尿管上段嵌頓結石合并感染的有效性和安全性。方法：收集輸尿管上段嵌頓結石合并感染的患者共136例，隨機分為觀察組和對照組。觀察組72例采用MPCNL治療，對照組64例采用URL治療，比較兩種手術方式的結石清除率、手術時間、住院天數、術后并發癥發生率等。結果：觀察組術后3 d結石清除率為94.4%(68/72)，顯著高于對照組的79.7%(51/64)(P<0.05)；術后30 d觀察組結石清除率為100%(72/72)，顯著高于對照組的87.5%(56/64)(P<0.05)；觀察組手術時間與住院天數分別為(59.8±7.2) min與(7.02±2.3) d；對照組手術時間與住院天數分別為 (47.2±6.9) min與(4.15±1.9) d，兩組之間比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后并發癥發生情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論：MPCNL的結石清除率高，但手術時間和住院天數較長；URL操作簡單，恢復快，但療效較差。臨床醫師應根據設備條件及病情選擇合適的治療方式。

輸尿管上段嵌頓性結石；微創經皮腎鏡取石術；輸尿管鏡鈥激光碎石術

輸尿管上段結石即上尿路結石，是泌尿外科較為常見的疾病之一，且臨床發病率高。輸尿管結石多發生于青壯年，男性多于女性，兩側結石發病率相差不大，同時受累約占10%[1-2]，其主要的癥狀有腹部絞痛和血尿，由于其特殊的空間位置結構，極易發生結石嵌頓和感染等并發癥，若治療方法不當，不僅會使患者的生活質量大大降低，而且也會增加治療的難度。針對此類復雜患者，可首選微創手術進行治療，在降低對腎臟的損傷，解除梗阻癥狀的同時，更可以使腎功能得以盡快恢復。目前我國治療輸尿管上段結石的微創手術方法有很多種，較為常用的方法有：微創經皮腎鏡取石術(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)、體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESML)及輸尿管鏡鈥激光碎石術(ureteroscope Holmium laser lithotripsy,URL)[3]。本研究分別以MPCNL和URL治療輸尿管上段嵌頓結石合并感染的患者，觀察兩種微創方法的治療效果及預后，評估兩種方法的有效性和安全性?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集重慶市第九人民醫院2013年1月至2016年1月收治的輸尿管上段嵌頓結石合并感染的患者136例，所有患者均經B超、CT和靜脈腎盂造影等影像學檢查確診。所選患者應同時符合以下標準[4]：(1)結石位于第4腰椎水平以上，結石直徑≥1.5 cm；(2)靜脈腎盂造影顯示造影劑不能通過結石進入下段輸尿管；(3)發熱，排除其他系統感染。其中男性83例，女性53例，年齡40～72歲，平均年齡(56.0±5.8)歲。將上述136例患者以數字表法隨機分為兩組，觀察組72例，對照組64例。其中觀察組男性43例，女性29例，平均年齡(56.3±5.6)歲，結石大小為1.5～2.6 cm；對照組男性40例，女性24例，平均年齡(55. 7±6.2)歲，結石大小為1.5～2.8cm。所有患者術前均經抗感染治療，復查血尿常規正常，尿培養陰性后手術。所有患者排除嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全、嚴重的血液系統及免疫系統疾病及精神障礙患者，術前簽署知情同意書。兩組患者在性別、年齡、結石大小等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 采取MPCNL，取膀胱截石位，全身麻醉后，將5 F輸尿管逆行插入患側輸尿管上段，固定留置尿管。再取俯臥位，抬高腹部。在第12肋下緣或第11肋間隙選擇穿刺點，超聲引導下將18 G穿刺針經皮膚刺入目標腎臟集合系統，拔出針芯，見尿液流出提示穿刺成功。將斑馬導絲置入針鞘內，沿導絲用筋膜擴張器依次從F8遞增擴張到F16，將工作鞘留置體內，退出擴張器，沿工作鞘導入輸尿管鏡，進入腎集合系統，確定輸尿管上段結石位置，后插入鈥激光光纖，設定功率為(0.8～1.5 J)/(15～20 Hz)功率為(0.8～1.5 J)/(15～20 Hz)將結石擊碎，并將碎石充分清除。術后留置腎造瘺管和雙“J”管，術后1周復查B超結石取凈后拔除腎造瘺管，1個月后拔出雙“J”管。

1.2.2 對照組 采取URL，患者硬膜外麻醉成功后，取截石位，經尿道將Wolf F8/9.8輸尿管鏡置入患側輸尿管內，緩慢上行至結石部位，充分顯露結石后插入鈥激光光纖，設定功率為(0.8～1.5 J)/(15～20 Hz)功率為(0.8～1.5 J)/(15～20 Hz)將結石擊碎，并用異物鉗夾取出較大的碎石(>3 mm)至膀胱或體外，手術滿意后檢查輸尿管無異常并常規留置雙“J”管，術后1個月后拔出。

1.2.3 觀察指標 記錄兩組的手術時間、住院天數、術后并發癥等情況，兩組患者均在術后3 d和30 d常規復查B超，記錄結石清除率，殘余結石直徑<0.3 cm為結石清除的標準。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組手術時間與住院天數比較

觀察組住院天數及手術時間均比對照組長，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術時間及住院天數的比較

2.2 兩組手術結石清除率的比較

觀察組術后3 d和30 d的結石清除率均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后結石清除率的比較[(n)%]

2.3 并發癥發生情況

比較兩種手術方式并發癥發生率，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組手術方式并發癥發生率的比較[(n)%]

3 討論

輸尿管結石是泌尿外科較為常見的一種疾病，上段結石發病率明顯高于中下段，大多是由于腎內形成的結石排出時進入輸尿管導致，常在狹窄處發生排出受阻和嵌頓，其主要臨床表現為血尿和腹部絞痛，癥狀嚴重程度與結石的大小、輸尿管粘膜有無損傷、感染、嵌頓位置和梗阻情況相關[4]。及時有效的治療方法，減少腎臟損傷和并發癥的發生，提高患者術后生存質量，是泌尿科醫生面臨的治療目標和挑戰。傳統的開放式輸尿管切開取石術，創傷大，手術風險大，術后并發癥發生率高，預后較差，嚴重影響患者的生存質量[5]。隨著醫療技術水平的進步，微創手術治療方式已逐漸取代了開放式手術方式，其優點在于手術創傷小，術中出血量少，術后恢復快，且結石清除效果顯著。

輸尿管上段嵌頓性結石合并感染的情況較為多見，針對這一類患者可首選微創手術治療，微創能夠避免開放性手術造成的腎臟損傷，使腎功得以盡快恢復[6]。URL的問世，受到了越來越多泌尿外科醫師的青睞和認可，認為其結石清除率相對來說較高，有研究表明，其結石清除率約為83%[7]，且操作方法簡便易行，手術耗時短，術后恢復快，住院時間短并且治療費用低。但由于輸尿管上段結石位于腎盂和輸尿管的連接處，結石上部常因積水而相對擴張，逆行輸尿管鏡上行碎石容易使碎石返流入腎盂中，導致手術失敗，而腎盂內的結石處理起來也存在一定的難度[8]，并且如果結石下方的輸尿管存在狹窄，扭曲等情況，輸尿管鏡將無法順利到達結石部位導致碎石失敗。目前臨床上也有采取MPCNL，這種手術方式能避免了碎石回流至腎盂，并且減少在手術中因輸尿管成角、扭曲等原因造成的輸尿管粘膜損傷[9]，而且在通道建立起來后，腎鏡在腎盂和腎中的操作空間相對增大，手術視野清晰，對結石有較準確的定位，有研究表明，微創經皮腎鏡取石術在首次治療輸尿管上段結石上，結石清除率可達99%[10]。本研究結果顯示，雖然MPCNL手術時間和住院天數均明顯高于URL(P<0.05)，但MPCNL在術后3 d及術后30 d的結石清除率均顯著高于URL(P<0.05)。

合并感染的輸尿管上段嵌頓性結石患者，由于其病理生理特點的復雜性，增加了術后并發癥的發生率[11]。術前結石合并尿路感染是導致術后感染并發癥發生的主要原因。因此，術前應常規治療感染，術中盡量縮短手術時間，減少感染機會，術后積極抗感染治療，以減少術后感染并發癥的發生。

綜上所述，MPCNL和URL對治療輸尿管上段嵌頓性結石合并感染均有一定的療效，兩種手術方式有各自的優缺點，MPCNL的結石清除率高，但手術時間和住院天數較長；URL雖然操作簡單，恢復快，但療效較差。因此，臨床上應根據設備條件和病情選擇合適的手術方式。

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(學術編輯：張明)

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郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

Comparative study of MPCNL and URL for treatment of impacted upper ureter caculi combined with infection

WANG Gang1,GONG Jin-qian1,ZHANG Jun-wei1,PENG Dong-tao1,XU Min1,TANG Shi-jie1，MA Yi-xiang2

(1.DepartmentofUrology,ChongqingNinthPeople’sHospital,Chongqing400700,China，2.ShanghaiSecondPeople'sHospital,Shanghai200011,China)

Objective：To compare the effectiveness and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(MPCNL) and ureteroscope Holmium laser lithotripsy (URL) in the treatment of impacted upper ureter caculi combined with infection.Methods：A total of 136 patients with impacted upper ureter caculi combined with infection were collected and randomly divided into observation group and control group.The observation group of 72 cases with MPCNL,control group of 64 cases were treated with URL,stone-free rate,operation time,hospitalization time,incidence of postoperative complications in the two groups were compared.Results:The stone-free rate of observation group was 94.4% (68/72),which was higher than 79.7% (51/64) in the control group 3 d after operation (P<0.05).The stone-free rate was 100% (72/72) in observation group, which was higher than 87.5% (56/64) in control group 30 d after operation (P<0.05).In observation group,the operative time (59.8±7.2) min and hospital stay (7.02±2.3) d,(47.2±6.9) min and (4.15±1.9) d in control group,there were significantly differences between the two groups (P<0.05).There was no significant difference in postoperative complications between the two groups (P>0.05).Conclusion:The stone-free rate of MPCNL is higher,but the operation time and length of hospital stay is longer,URL has advantages of simple operation and quick postoperative recovery,but it may have inferior efficacy.The clinical physicians should select a suitable method according to hospital equipment and the condition.

Impacted upper ureter caculi;Minimally invasive percutaneous nephrelithotomy;Ureteroscope holmium laser lithotripsy

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.03.033

2017-01-10

王剛(1974-)，男，碩士，副主任醫師。E-mail：lancet163@163.com

馬一翔，E-mail：happyma0512@163.com

時間：2017-6-21 18∶10 網絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170621.1810.066.html

1005-3697(2017)03-0433-03

R693.4

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