新舊產程標準管理對分娩和新生兒結局影響的分析

符 靜，蘇 雪，李 倩

(北京和美婦兒醫院婦產科，北京 100029)

新舊產程標準管理對分娩和新生兒結局影響的分析

符 靜，蘇 雪，李 倩

(北京和美婦兒醫院婦產科，北京 100029)

目的 探討不同產程標準管理對分娩方式、產程、新生兒分娩結局的影響。方法 選取2014年1月至2014年12月在北京和美婦兒醫院婦產科進行試產的1 000例單胎妊娠、足月、頭位孕婦進行研究，其中500例采用新產程標準進行助產管理(新產程組)、500例采用舊產程標準進行助產管理(舊產程組)，對比兩組的分娩方式、產程、新生兒分娩結局等指標。結果 新產程組產婦的產時潛伏期、第一產程時間均顯著長于舊產程組，差異均具有統計學意義(t值分別為29.788、14.569，均P<0.05)；新產程組產婦和舊產程組的第二、第三產程時間比較差異均不具有統計學意義(t值分別為0.881、1.679，均P>0.05)；新產程組產婦的產鉗助產率、剖宮產率、催產素使用率、產后出血率、產時發熱率均顯著低于舊產程組，差異均具有統計學意義(χ2值分別為4.871、4.624、11.390、4.948、4.466，均P<0.05)；新產程組產婦和舊產程組的切口感染、會陰裂傷發生率比較差異均不具有統計學意義(χ2值分別為1.616、2.016，均P>0.05)；新產程組新生兒的1min Apgar評分低于舊產程組，差異均具有統計學意義(t=3.318，P<0.05)；新產程組和舊產程組的胎兒窘迫發生率、新生兒窒息發生率、5min Apgar評分比較差異均不具有統計學意義(χ2/t值分別為1.162、1.809、1.657，均P>0.05)。結論 采用新產程標準進行助產管理有助于減少剖宮產率、催產素使用率及產后并發癥的發生率。

產程；分娩方式；新生兒；分娩結局；影響分析

近年來，我國的剖宮產率正在逐漸升高，引起了醫學界和社會公眾的密切關注，但是目前仍沒有有效的扭轉策略，如何降低剖宮產率并保證母嬰健康也已成為目前產科工作者研究的重點和難點[1]。我國一直采用Friedman產程標準作為產程標準，但隨著社會的不斷發展，孕產婦生育年齡增長、體重增加、胎兒出生體質量增加等因素促使自然分娩產程發生了變化，因此，2014年中華醫學會婦產科分會產科學組發布了新的產程標準及專家共識，國內各醫院也陸續開始使用新產程進行產程標準管理。新產程標準較舊產程標準的主要變化為放寬第二產程時限，進而可降低陰道助產率和剖宮產率，但同時也可能會影響母嬰安全[2-3]。為了進一步探討不同產程標準管理對分娩方式、產程、新生兒分娩結局的影響作用，本研究對北京和美婦兒醫院試產的單胎妊娠、足月、頭位孕婦進行研究，采用新產程標準和舊產程標準進行助產管理后的分娩方式、產程、新生兒分娩結局等指標的分析比較，為臨床上提供了理論依據。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月至2014年12月在北京和美婦兒醫院婦產科進行試產的1 000例單胎妊娠、足月、頭位孕婦進行研究，所有孕婦均知情同意參與本研究。采用隨機分組法，其中500例采用新產程標準進行管理(新產程組)、500例采用舊產程標準進行管理(舊產程組)。新產程組500例，年齡21～39歲，平均28.61±5.73歲，孕次0～4次，平均1.95±0.72次，產次0～2次，平均1.84±0.73次，分娩孕周37～41周，平均38.67±1.15周，新生兒體質量3 512.46±269.71g。舊產程組500例，年齡21～39歲，平均28.24±6.02歲，孕次0～4次，平均2.07±0.83次，產次0～2次，平均1.85±0.63次，分娩孕周37～41周，平均38.42±0.96周，新生兒體質量3 486.74±270.35g。兩組產婦的基本情況、新生兒體質量比較差異不具有統計學意義(P>0.05)。

1.2納入排除標準

納入標準：①均為單胎、足月、頭位妊娠孕婦；②在本院產前常規建卡，定期進行孕前檢查的孕婦；③本研究取得醫院醫學倫理委員會的批準，產前與產婦及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：①伴有心臟病、高血壓、肝腎功能障礙的孕婦；②伴有凝血功能障礙的孕婦；③具有子宮肌瘤、產道畸形等影響分娩的疾病的孕婦。

1.3助產方法

1.3.1舊產程標準及管理方法

舊產程組參照《婦產科學(第8版)》中的產程標準進行管理[4]，第一產程：①潛伏期延長：潛伏期時間超過16h；②活躍期：子宮頸口擴張3～10cm；③活躍期晚期：宮頸口擴張9～10cm；④活躍期延長：活躍期超過8h；活躍期宮頸口擴張速度為初產婦<1.2cm/h；⑤活躍期停滯：活躍期時宮頸口擴張停止>4h。第二產程: ①第二產程延長：初產婦>2h(硬膜外麻醉無痛分娩者>3h)；②胎頭下降延緩：活躍晚期及第二產程時，胎頭下降的速度為初產婦<1.0cm/h；③胎頭下降停滯：減速期后胎頭下降停止>1h;④滯產：總的產程時間>24h。按以上標準進行觀察處理，若產程發生異常，則進行陰道檢查；及時評估胎方位、胎心、宮縮產力、骨盆等情況，若無胎兒宮內窘迫、明顯頭盆不稱等，可給予人工干預至分娩結束。

1.3.2新產程標準及管理方法

新產程組依據新產程標準及處理的專家共識(2014)[2]進行管理，第一產程：①潛伏期延長：初產婦>20h，經產婦>14h，緩慢而有進展的第一產程不作為剖宮產指征；②活躍期：宮口擴張6cm 為活躍期標志；③活躍期停滯：當破膜后宮口擴張≥6cm且宮縮良好，若宮口停止擴張≥4h，則診斷為活躍期停滯；若宮縮乏力或宮口停止擴張≥6h 可作為剖宮產指征。第二產程：初產婦第二產程延長≥3h(硬脊膜外阻滯≥4h)，產程無進展(胎頭下降、旋轉)可診斷；經產婦≥2h(硬脊膜外阻滯≥3h)，產程無進展(胎頭下降、旋轉) 可診斷。根據產婦指證給予人工破膜、鎮靜劑或縮宮素靜脈滴注等進行人工干預處理，直至分娩結束，若有剖宮產指征需即刻進行剖宮產。

1.4觀察指標

對比兩組的分娩方式：產鉗助產、剖宮產、產后出血、產時發熱、切口感染、會陰裂傷的發生率；對比兩組胎兒窘迫,新生兒窒息,新生兒1min、5min Apgar評分；對比兩組分娩時的潛伏期、第一產程時間、第二產程時間、第三產程時間的差異。

1.5統計學方法

2結果

2.1兩組產程比較

新產程組產婦的產時潛伏期、第一產程時間均顯著長于舊產程組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，新產程組產婦和舊產程組的第二、第三產程時間比較差異均不具有統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組產程比較結果

2.2兩組產婦分娩方式、并發癥比較

新產程組產婦的產鉗助產率、剖宮產率、催產素使用率、產后出血率、產時發熱率均顯著的低于舊產程組，差異均具有統計學意義(P<0.05)；新產程組產婦和舊產程組的切口感染、會陰裂傷發生率比較差異均不具有統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組產婦分娩方式、并發癥比較[n(%)]

2.3兩組分娩結局比較

新產程組新生兒的1minApgar評分低于舊產程組，差異均具有統計學意義(P<0.05)；新產程組新和舊產程組的胎兒窘迫發生率、新生兒窒息發生率、5minApgar評分比較差異均不具有統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組分娩結局比較

3 討論

3.1產程管理研究背景

剖宮產是產科領域重要的手術，主要是指經腹切開子宮后取出胎兒的手術，是目前解決難產和某些產科合并癥的重要手段，可在一定程度上挽救產婦和圍產兒生命[5-6]。但臨床研究也表明，經陰道自然分娩是符合生理的分娩途徑，產婦分娩后恢復較快，新生兒也能快速適應環境；而剖宮產產婦術中出血、術后血栓形成率、再次妊娠發生前置胎盤和子宮破裂的幾率遠遠超過自然分娩產婦，新生兒的抵抗力也低于陰道生產胎兒；無醫學指證的剖宮產還會增加手術風險和圍術期胎兒死亡風險，給家庭和社會帶來了不必要的麻煩。而近年來剖宮產率的不斷提高也已成為社會關注的焦點，如何能降低剖宮產率并保證母嬰健康也已成為廣大醫師研究的重點。正常和異常產程進展的定義一直飽受爭議，但產程時限的正確判斷可在早期及時識別難產，減少不必要的產科干預，進而降低剖宮產率[7]。異常產程是一個總稱，主要是指活躍期時宮頸擴張停滯/延緩或活躍晚期后胎頭下降停滯/延緩；但在臨床工作中發現，傳統的Friedman 產程圖對現代人產程管理具有很大的局限性，常常導致產程中醫療干預不斷增加及對產程延長和產程停滯的過度診斷 。

3.2新舊產程管理對分娩方式、產程的影響分析

研究表明，新產程標準的實施大大減少了對產婦的干預措施，其將各產程的時限均進行了放寬，給予產婦充分的時間以適應產程，產程的進展也更為自然[8]。第一產程主要包括潛伏期和活躍期，但其臨產點的確定卻具有明顯的主觀性，舊的產程標準中將宮頸擴張至3cm作為潛伏期和活躍期的界限，而新產程標準則以宮頸擴張至6cm作為判斷依據，大大延長了潛伏期和第一產程的時間，這與本研究的結果基本一致。本研究將我院試產的1 000例單胎妊娠、足月、頭位孕婦隨機分做兩組，分別采用新產程標準和舊產程標準進行助產管理，并對兩組的分娩方式、產程、新生兒分娩結局等指標進行了分析比較。研究結果顯示，新產程組產婦的平均產時潛伏期，明顯高于舊產程組(P<0.05)，而新產程組產婦和舊產程組的第二、第三產程時間比較差異均不具有統計學意義(P>0.05)。而新產程組產婦的產鉗助產率、剖宮產率、產后出血率、催產素使用率、產時發熱率均顯著的低于舊產程組(P<0.05)；新產程組產婦和舊產程組的切口感染、會陰裂傷發生率比較差異均不具有統計學意義(P>0.05)，提示第一產程時間和潛伏期的延長將會大大減少干預措施，催產素、人工破膜等使用明顯減少，進而減少了產后出血等并發癥的發生；而多數潛伏期產婦在經過產程處理后可以順利進入活躍期，增加了陰道自然分娩的機會，大大降低了剖宮產率和產鉗使用率。

3.3新舊產程管理對分娩結局的影響分析

進一步觀察發現，新產程組新生兒的1min Apgar評分低于明顯舊產程組(P<0.05)，但新產程組產婦和舊產程組的胎兒窘迫發生率、新生兒窒息發生率、5min Apgar評分比較差異均不具有統計學意義(P>0.05)，提示采用新的產程標準進行助產管理后新生兒的預后效果更好，且并未增加新生兒并發癥的風險，安全性較好。但本研究的研究樣本較小，對于采用新產程標準進行助產管理時異常產程的判斷和處理方式仍需作進一步的深入研究。同時，新產程標準對于產程時限的放寬也需要產科醫生在護理時更加耐心、細致，多指導產婦采用舒適的體位,，幫助產婦順利地度過分娩期，并確保母嬰安全。

綜上所述，采用新產程標準進行助產管理有助于減少剖宮產率、產后并發癥的發生率，建議臨床上進一步的推廣應用。

[1]趙富清,劉清秀,羅利平.分娩方式與過期妊娠合并羊水偏少胎兒預后不良的相關性[J]. 中國婦幼健康研究, 2016, 27(5):614-615,639

[2]中華醫學會婦產科學分會產科學組. 新產程標準及處理的專家共識(2014)[J]. 中華婦產科雜志,2014,49(7):486.

[3]Mi J, Liu F. Rate of caesarean section is alarming in China[J]. Lancet, 2014, 383(9927):1463-1464.

[4]謝幸,茍文麗.婦產科學[M].8版.北京:人民衛生出版社,2013:177-209.

[5]Li H T, Zhou Y B, Liu J M. The impact of cesarean section on offspring overweight and obesity: a systematic review and meta-analysis[J]. Int J Obes (Lond), 2013, 37(7):893-899.

[6]Mueller N T, Whyatt R, Hoepner L,etal. Prenatal exposure to antibiotics, cesarean section and risk of childhood obesity.[J]. Int J Obes (Lond), 2015, 39(4):665-670.

[7]Sevelsted A, Stokholm J, B?nnelykke K,etal. Cesarean section and chronic immune disorders[J]. Pediatrics, 2015, 135(1):e92-e98.

[8]O'Brien S,Sharma K,Simpson A,etal. Learning from experience: development of a cognitive task list to perform a caesarean section in the second stage of labour[J].J Obstet Gynaecol Can, 2015, 37(12):1063-1071.

[專業責任編輯：李春芳]

Influence of new and old labor process standard management on delivery and neonatal outcomes

FU Jing, SU Xue, LI Qian

(Deparmetn of Obstetrics and Gynecology, Beijing Hemei Women and Children’s Hospital, Beijing 100029, China)

Objective To explore the influence of different birth process standard management on delivery mode, labor process, delivery and neonatal outcomes. Methods Altogether 1 000 cases of singleton, full term, head position pregnancy attempting delivery in obstetrics and gynecology department of Beijing Hemei Women and Children’s Hospital from January to December in 2014 were selected for study, among whom 500 cases used new process standard for obstetrical management (new labor process group) and 500 cases used old labor process standard for obstetrical management (old labor process group). Mode of delivery, birth process and neonatal outcomes in two groups were compared. Results Intrapartum latency and first stage of labor in new labor process group were significantly longer than those in old labor process group, and the differences were statistically significant (tvalue was 29.788 and 14.569 respectively, bothP<0.05). There was no significant difference in second and third stage of labor between two groups (tvalue was 0.881 and 1.679 respectively, bothP>0.05). Forceps delivery rate, cesarean section rate, oxytocin utilization rate, postpartum hemorrhage rate, intrapartum fever rate in new labor process group were lower than those in old labor process group, and the differences were statistically significant (χ2value was 4.871, 4.624, 11.390, 4.948 and 4.466 respectively, allP<0.05). There was no significant difference in incidence of incision infection and perineal laceration between two groups (χ2value was 1.616 and 2.016 respectively, bothP>0.05). Apgar score of neonate at 1min after birth in new labor process group was lower than that in old labor process group, and difference was statistically significant (t=3.318,P<0.05). There was no significant difference in incidence of fetal distress and neonatal asphyxia and Apgar score at 5min after birth between two groups (χ2/tvalue was 1.162, 1.809 and 1.657, respectively, allP>0.05). Conclusion Obstetrical management under new labor process standard can help to reduce cesarean section rate, oxytocin utilization and incidence of postpartum complications.

birth process; delivery mode; neonate; delivery outcomes; influence analysis

2017-01-01

符 靜(1979-)，女，主治醫師，主要從事婦產科臨床工作。

李 倩，副主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.06.003

R714.1

A

1673-5293(2017)06-0627-03