分級診療及多點執業視角下中英醫療體系比較

劉永軍 劉娜 褚志平

摘要：英國國家醫療服務體系（NHS） 自實施以來為英國提供了相對規范合理的醫療流程和經濟高效的醫療服務，獲得了世界各地的普遍贊譽，對我國落實推進分級診療及多點執業具有重要的借鑒意義。因此，緊扣中國全面布局分級診療及多點執業政策的契機，探討了英國醫療衛生服務體系的基本政策與執行狀況，為我國實施分級診療及多點執業提出了相關建議。

關鍵詞：分級診療；多點執業；全科醫生；薪酬體系；人事制度

中圖分類號：D9文獻標識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.26.059

中國自20世紀80年代開始，就已開始布局分級診療，主要是明確各級醫療機構的定位及對應功能，合理分配社會醫療衛生資源；多點執業試點與實施則是近幾年的事情。分級診療與多點執業政策推行的目的在于推動優質醫師資源的流動以及醫藥衛生資源的市場化配置。但事實上，多年來真正進行多點執業注冊的在職醫生并不多，分級診療的推進也步履艱難。

1中國醫療衛生體系現狀分析

1.1以醫院為中心的分級診療現狀

在國家布局分級診療體系的背景下，基層醫療機構應是整個醫療衛生體系的基點和核心。然而《2015年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》顯示中國目前的醫療體系仍然是以醫院為中心，衛生資源的配置和醫療服務的供給量都更傾向于醫院。從衛生資源的角度分析（參見表1），可以看出醫院總數雖然遠遠少于基層醫療機構總數，但其增長率明顯高于基層醫療機構（36.58%，2.11%），并且醫院的床位總數和衛生技術人員總數都遠遠多于基層醫療機構；從醫療服務的角度分析（參見表2），醫院的入院人數總和多于基層醫療機構，且其增長率也遠遠高于基層醫療機構（69%， 2.5%）。真正落實分級診療體系，醫院不應該提供大量的普通門診服務，但是2015年醫院提供了30.8億人次的門診服務，約占門診服務總量的40%?？梢?，在這種以醫院為中心的醫療衛生資源配置模式下，要想切實提高基層醫療機構的服務能力，落實推進分級診療體系可謂任重道遠。

1.2以事業單位編制捆綁的醫生執業現狀

據統計，目前中國公立醫院在編人員有800多萬，早在2010年，就有省市試點醫生多點執業方案，規定醫生不需要向原單位備案，只需要到行政管理部門注冊，就能去另外一到兩個醫療機構執業。然而，這項本是“醫患雙贏”的舉措，卻因公立醫院的事業編制和人事薪酬制度至今推進緩慢，甚至停滯?？梢哉f，中國現行的事業單位人事制度是醫生多點執業及實現分級診療體系的重要制度阻礙。國內公立醫院“管辦不分”、“政事不分”，編制管理帶來“同工不同酬”等諸多現象，限制了醫生自由流動，也阻礙了分級診療。即使目前在政策上允許醫生多點執業，但因其在事業發展、社會保障等方面對公立醫院的依賴，使得多點執業政策的推進反響不高。

2017年5月5日，國務院辦公廳發布了《深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務》，其最核心內容是圍繞公立醫院改革、分級診療等展開。為了更好地完成2017年任務、順利建立我國現代醫院管理制度，英國的分級診療及多點執業政策或許能提供相關經驗與啟示。

2英國醫療衛生體系分析

2.1以基層全科診所為中心的分級診療體系

英國國家醫療服務系統（NHS）是英國政府直轄的衛生管理機構，家庭醫生制度（GP）是NHS的重要組成部分。英國的醫療衛生體系可大體分為醫院和診所，其中90%以上的醫院都是由政府開辦的公立醫院，診所是由家庭醫生（又可稱為全科醫生）主導開辦的獨立診所。英國執行嚴格的家庭全科醫生首診制度。法律規定，英國居民必須簽約一名家庭醫生，患者就醫時先到家庭醫生處就診，若無法診治，可經家庭醫生轉診入?？漆t院等次級醫療機構。若居民越級直接去?？漆t院，法律會追究提供醫療服務的?？漆t院（生）的責任。此外，家庭醫生與?？漆t院之間建立了良好的“雙向轉診”機制，能確?；颊唔樌麑崿F雙向轉診。在英國，醫生有與分級診療相匹配的薪酬體系。家庭醫生與非手術類的?？漆t生薪水相當，區別在于家庭醫生有獎金，若診所經營得當，轉診去?？漆t院的患者越少，相應?？漆t院的政府買單相應減少，而反饋給家庭診所的結余就會越多。同時，由于?？漆t生是固定薪水，其薪資與診療服務和工作量并沒有直接關系，所以?？漆t生不需要家庭醫生的“非正常轉診”。這樣的薪酬體系保證了大多數醫學院的學生畢業都會選擇成為家庭全科醫生。此外，政策規定公民除了急診危重癥外，必須經家庭全科醫生轉診才能接受上級醫療，否則醫保不予支付，客觀上也促進了分級診療的實施。即使英國在后期NHS 改革中增加了病人的選擇權，但也沒有改變分級診療的基本秩序。

2.2非行政隸屬關系的醫生多點執業體系

區別于中國醫生和醫院之間的行政隸屬關系，英國的?？漆t生和醫院之間沒有行政隸屬關系。這意味著英國醫生只需要獲得相應的法定執業資格，就可以與多家醫療機構簽訂合作協議（協議需要明確醫院及簽約醫生雙方的權利與義務以及醫生服務時間和工作任務等細則）。在此政策背景下，英國醫生多點或雙點執業基本上采取“4 + 1”模式。即是每周5個工作日，醫生4天在所簽約的公立醫院工作，另外1天可以自行安排。這種靈活的工作模式，使得醫生可自主選擇在英國?？漆t院全職或非全職工作，完成NHS規定小時數的診療服務后，就可以利用其余時間開展私人診療業務。

3相關建議

3.1穩步改革人事制度及衛生資源配給

多點執業與單點執業這兩種醫生執業方式本質上沒有高低之分，但醫生在兩者之間應有較大自主選擇權，這有利于促進醫生與醫院的雙向選擇以實現按需配置醫療資源。但如果將醫生直接由單位人轉變為社會人，會對整個醫療環境產生巨大的影響和沖擊，因此，這種改革需立足基本國情，逐步穩妥地推進。此外還需加快職稱、績效考核等與人事相關的制度改革，逐步改變醫院以行政級別獲取醫療衛生資源的方式及公立醫院對衛生資源的壟斷性。endprint

3.2大力培養與高度重視基層全科醫生

優秀的基層全科醫生是推進基層首診的必要前提。據數據分析，城鄉每萬名居民需要配備2～3名全科醫生，中國13億多人口至少需要26萬名全科醫生。而統計指標顯示，2015年中國每萬人全科醫生數僅為1.38人，數量顯然不足。且目前的全科醫生多數是?？飘厴I，本科及以上學歷的全科醫生數量偏少。因此，發展高質量的全科醫學、培養高水平的全科醫生迫在眉睫。同時，還需設法改善并提高基層醫療機構的待遇水平及配套措施，增加基層醫療機構對高質量全科醫生的吸引力。

3.3合理匹配?？漆t生與全科醫生薪酬體系

在全面推進分級診療及醫生多點執業政策的背景下，應加快完善醫生薪酬考核體制，以調動各級醫生的積極性。為落實和推進分級診療及醫生多點執業，可考慮從如下兩方面逐步展開：一是，在切實推進社區首診的背景下，盡量通過職稱正常晉升及薪資傾斜的方式，鼓勵廣大優質醫生下沉到基層社區醫療機構；二是對于留在大醫院的?？漆t生，可以考慮參考英國?？漆t生薪酬制度，即在正常提高醫生收入水平的基礎下采用相對固定的薪資，使得?？漆t生不用擔心基層醫療機構轉診患者數量少薪資低，且能夠達到有可能吸引患者返流基層醫療機構而避免大醫院人滿為患的目的。

參考文獻

[1]Bodenheimer T，Grumback K. Understanding Health Policy：A Clinical Approach[M]. New York： McGraw-Hill，2009.

[2]Graham E，Ruth B. Seven Days a Week，8 AM to 8 PM：Improving Access to National Health Service Primary Care[J].Journal of Ambulatory Care Management，2015，38（1）：1624.

[3]侯建林，柯楊. 國際視角下對我國醫生多點執業政策的思考[J]. 中國衛生經濟，2016，（02）：5154.

[4]張嵬，馬玉琴，段光鋒等.英國NHS 體系對我國衛生服務的啟示[J]. 解放軍醫院管理雜志，2012，9（6）.

[5]國家衛生和計劃生育委員會.2015年中國衛生和計劃生育事業發展統計公報[Z].endprint