“一降一升”，看病不愁

暢婉潔

山西省城鄉居民醫保政策完善、農村貧困人群醫療幫扶等政策已出臺并進入實施階段，商業保險公司將承擔起醫保多項目一站式一條龍服務。

幾場細雨過后，9月的黃土高原上難得天朗氣清，曹海峰如往常一般悠閑地放著牛。

雨后濕滑，一個不慎，曹海峰從高處摔下，顱腦損傷，全身多處骨折……50歲的曹海峰是平遙縣洪善鎮洪善村農民，一輩子以放牛為生。意外發生后，曹海峰當即被送往山西醫科大學附屬第二人民醫院進行治療，住院期間共花費188771.33元。

曹海峰的這一摔，給這個上有老下有小的家庭造成了巨大的經濟壓力，整個家庭陷入極端無助的陰霾中。

雪中送炭

內有病患，外有高額醫藥費。無奈之下，曹海峰的家人開始到處借錢，甚至借了高利貸。

經人提醒，家人得知曹海峰作為新農合參保人，2016年1月1日由政府為之統一投保了新型農村合作醫療大病保險，當時以37.6元保費投保，保險期限為2016年1月1日—2016年12月31日。曹海峰的親屬于是前往中國人壽晉中分公司報案，中國人壽晉中分公司了解情況后立即開啟綠色理賠通道，一方面由調查人員對案件進行核實，另一方面大病理算人員同步對案件進行理算、審核處理。

“晉中市農村居民（新農合）大病保險實行市級統籌，市醫保中心和市財政局負責本市大病保險資金的劃撥和管理，中國人壽晉中分公司設立大病保險專用賬戶，實行專戶管理。晉中市參合農民均為農村居民大病保險的保障對象。保障對象在統籌年度內發生的醫療費用，經農村居民按規定支付后，仍需個人負擔的合規醫療費用超過8000元以上部分納入大病保險范圍，最高支付限額為40萬元?！敝袊藟蹠x中分公司副總經理徐彥斌說。

2016年12月26日，曹海峰收到中國人壽新農合大病保險理賠款后“不敢相信”眼前這一切：合規醫療費用118307.96元，新農合基本醫療保險報銷10000元，報銷比例5.3%；大病保險報銷61830.97元，報銷比例38.05%。報銷金額是基本醫保報銷的6.18倍。

曹海峰的案件從接案受理到支付理賠金，僅用了10個工作日。而中國人壽晉中分公司給付曹海峰的保險金61830.97元，也比新農合的報銷比例提高了32.7%。

隨著這筆雪中送炭的理賠款的到位，曹海峰配合著及時的治療，逐漸開始康復。一家人深受感動，特地贈送錦旗、感謝信。

使曹海峰受惠的大病醫保政策，恰如錦旗上的感謝語——“為民解憂愁”。

助力扶貧

根據《山西省新型農村合作醫療管理中心關于進一步加強健康扶貧工作的通知》（晉合醫函〔2016〕47號）文件精神，中國人壽晉中分公司積極與市扶貧辦、市新農合溝通協商，通過政策傾斜，采取“一升一降”措施，對于建檔立卡貧困人口，新農合大病保險起付標準在8000元的基礎上再降低至5000元，同時每段支付比例均提高3%。通過政策傾斜，助力精準扶貧，為50912名貧困人口提供更為精準的大病保險風險保障。為貧困人員提供綠色報銷通道，優先服務，精準大病扶貧補償204人，補償金額167.07萬元。

據了解，為最大程度提升貧困人群的醫療保障水平、降低就醫費用，有效減少因病致貧、返貧問題，2016年底以來，山西保監局積極溝通協調，會同省政府相關部門出臺山西大病保險“一降一升”精準扶貧政策（“降”，指的是貧困人口賠付起付線由1萬元降至5000元；“升”，指的是各地結合實際，大病保險支付比例提高2～5個百分點），并積極指導3家大病保險承辦公司迅速行動，主動與各地市相關部門溝通，對項目逐個進行督導，確保了全省11個地市的建檔立卡貧困戶大病保險精準扶貧政策全部落地。

“一降一升”政策，使建檔立卡貧困戶大病保險賠付比例明顯提高，截至目前為2964名建檔立卡貧困人口共計賠付2681.61萬元，賠付比例提高約4.7個百分點；同時，中國人壽山西省分公司針對建檔立卡貧困戶的大病補充等扶貧保險、破解因病致貧返貧問題發揮著積極作用，截至今年8月，扶貧保險已累計為山西98.73萬名建檔立卡貧困人口提供共計1866.64億元的健康風險保障，累計理賠2180件，賠付金額（已決）1168.3萬元，優化配置了政府扶貧資源。

8月初，山西省委、省政府印發《關于進一步完善城鄉居民醫療保險政策的通知》（晉政發〔2017〕36號）《山西省農村建檔立卡貧困人口醫療保障幫扶方案》（晉發〔2017〕44號）兩文件，根據文件要求，保險業將積極擔當醫療幫扶重任，承擔起“基本醫保+大病保險+補充醫療保險”一站式服務，全省201萬建檔立卡貧困人口將全部覆蓋，住院總費用實際報銷比例可達到90%以上。

措施有力

前述兩文件下發后，山西保監局開始全面落實保險業介入山西醫療救助保障體系工作，在破解“支出型貧困”問題上取得初步成效。

山西省城鄉居民醫保政策完善、農村貧困人群醫療幫扶等政策已出臺并進入實施階段，商業保險公司將承擔起醫保多項目一站式一條龍服務。通過基本醫保（含門診慢性病、住院費用審核支付等）、大病保險、農村貧困群體補充醫療保險等“三保險”的全面保障，建檔立卡貧困人口可享受醫保報銷目錄內外的全面醫療幫扶，其中目錄內費用采用基本醫保個人自付“1-3-6”（1000、3000、6000）封頂，大病保險補償比例提高到75%，目錄外費用由保險公司承保的補充醫療保險按85%比例報銷。

城鄉居民醫保和醫療幫扶政策落地后，保險業將為全省城鄉居民每年提供10.3萬億健康保障，同比增長116.04%，農村建檔立卡貧困人口至少新增約1000億元補充保障，人均新增補充保障4975元。

“三保險”一站式服務下，保險公司審核結算不斷提速，賠付范圍進一步拓展。在收到由醫療機構合規結算資料的10日內，保險公司將完成對建檔立卡貧困人口的醫療費用審核和結算，特殊情況不超過一個月。城鄉醫保報銷藥品目錄也相應擴大，由1500種增加到2800種，增長87%。門診慢性病納入報銷范圍：除患有35種慢性病的貧困人口門診醫保目錄內費用按病種支付限額100%報銷外，其他由統籌地區結合基金承受能力，測算核定年度報銷支付限額，按不低于60%的比例給予報銷。

在基本醫保經辦和兜底貧困人口補充醫療保險上，群眾逐漸享受到更好的社會保障，脫貧攻堅的關鍵一戰階段性成效也逐步彰顯。endprint