內鏡下或內鏡聯合下的鼻腔鼻竇惡性腫瘤手術的體會

馬靜 方平 王琴 汪東

內鏡下或內鏡聯合下的鼻腔鼻竇惡性腫瘤手術的體會

馬靜1方平1王琴1汪東1

目的探討內鏡下或內鏡聯合鼻腔鼻竇惡性腫瘤的可行性和臨床價值。方法對我院耳鼻喉科收治的經內鏡下或內鏡聯合手術治療鼻腔鼻竇惡性腫瘤60例患者進行回顧性分析，隨訪57例，失訪3例，失訪人員作死亡病例，按UICC6版標準分期，T1-2期25例、T3期11例、T4a期12例、T4b期12例，病理類型為上皮源性、間葉組織，黑色素細胞及涎腺組織等，所有患者均接受內鏡下或內鏡聯合手術，46例術后采用放化療,60例患者隨訪數據采用SPSS18.0的Kaplan—Meier法生存分析。結果所有病例隨訪2～8年，16例隨訪5年以上，2年、3年和5年總體生存率分別為63.3%、38.3%和13.3%，2年、3年和5年無瘤生存率為48.3%、35.0%和13.3%。3例術中發生腦脊液鼻漏，分別采用鼻中隔粘膜瓣和鼻甲粘膜瓣給予修補，均成功。隨訪期內28例死亡，局部復發15例，8例選擇再次手術，1例因為自身情況選擇放化療，目前4例帶瘤生存。2例頸部淋巴結轉移，10例遠處擴散，2例顱內轉移。結論內鏡下或內鏡聯合可以徹底切除經過選擇的鼻腔-鼻竇惡性腫瘤，優點是創傷小，避免或減輕顏面部瘢痕，術后并發癥少，結合術后放化療，提高了患者的生存質量，臨床應用價值較高。

鼻內鏡；鼻腔鼻竇惡性腫瘤；臨床價值

鼻腔鼻竇惡性腫瘤發病率較低，鱗癌為最常見的病理類型，占頭頸部惡性腫瘤的3%～5%和全身惡性腫瘤1%[1]。內鏡經鼻切除良性腫瘤的治療效果已達到共識，其應用價值較傳統手術明顯提高[2]。除低分化鱗癌或腺癌以及惡性淋巴瘤外，其他惡性腫瘤均可采用外科治療，手術入路的選擇仍是爭論重點，對于鼻內鏡的臨床價值各執所辭。本文對我院耳鼻咽喉科收治的經內鏡下或內鏡聯合手術治療鼻腔鼻竇惡性腫瘤60例患者，根據T分級、手術入路及術后隨訪情況進行回顧性分析，探討其可行性及應用價值，總結如下。

資料與方法

1 一般資料

選取2008年3月～2015年3月我科收治的60例原發性鼻腔鼻竇惡性腫瘤的患者為觀察對象，全部病例皆接受內鏡手術或內鏡聯合手術。腫瘤部位不同，臨床癥狀不同，常表現為涕中或痰中帶血、面部不適、視力障礙等，鼻塞最為常見，多為單側，部分患者伴有頭暈、低燒等其他全身癥狀。全部病例術前皆行CT或者MRI等影像學檢查，結合術中具體情況按UICC6版標準分期，T1～2期25例、T3期11例、T4a期12例、T4b期12例。男性33例，女性27例，平均年齡（54.80±14.23）歲。切除的腫瘤組織及可疑病變全部送病理確診，其病理類型為上皮源性腫瘤、間葉組織，黑色素細胞及涎腺組織等。具體情況，見表1。

2 手術方法

根據腫瘤的部位及范圍采用不同手術方法[3]，具體為依據術前CT、MRI等影像學的檢查判斷分期，以及術中經0.1%腎上腺素收縮鼻腔后的檢查結果初步判定是單獨內鏡手術還是內鏡聯合手術，手術原則是徹底切除腫瘤。T2病變以上的病例皆行術后放療，放療劑量為55～60GY。手術入路情況見表1。

2.1 單獨內鏡手術

適用于原發病灶在內鏡下有安全切緣或大體腫瘤切除后其蒂部有安全切緣，本組44例采用此入路。選擇原發腫瘤局限于鼻中隔、鼻甲、鼻道、篩竇或上頜竇，對于晚期腫瘤，如果沒有侵犯到鼻腔鼻竇前壁皮下，也為適應證。1例T4a鱗癌患者，腫瘤侵犯眶尖、眶內側壁及視神經管，鼻內鏡經鼻在眶內容物后方處理病灶，避免了眼球剜除，隨訪5年余，生活質量較高。

2.2 內鏡聯合手術

本組10例采用內鏡聯合唇齦溝入路，主要適用于原發腫瘤體積大不能暴露安全切緣的晚期，尤其侵犯牙槽骨，上頜骨前壁及底壁。對于侵犯鼻腔鼻竇前壁皮下、顳下窩、顱底的晚期腫瘤選用內鏡聯合鼻側切手術，本組6例采用此手術，先鼻側切開暴露腫瘤并清除，然后鼻內鏡下觀察原發病灶，切除位于顱底、硬腦膜、圓孔及顳下窩的腫瘤，達到全切或近全切除。

2.3 術后相關缺損的修復

眶底骨膜缺損以及顱底缺損皆可用健康的鼻中隔黏膜瓣修復；若鼻中隔受腫瘤侵犯，顱底缺損也可用游離的鼻腔黏膜瓣、鼻甲黏膜瓣、顳肌皮瓣或自體闊筋膜及搗碎的肌肉或脂肪修補缺損。

結果

所有病例隨訪截止到2017年2月，16例隨訪5年以上，3例失訪，2年、3年和5年總體生存率分別為63.3%、38.3%和13.3%，2年、3年和5年無瘤生存率為48.3%、35.0%和13.3%。在本組病例中，8例侵及前顱底、3例侵及前中顱底、3例破壞眶內側壁、8例侵及翼腭窩、3例侵及視神經管、1例侵及頸內動脈，手術皆成功。3例術中處理硬腦膜、顱底、眶紙板時，發生腦脊液鼻漏，分別采用帶蒂或游離的黏膜瓣給予修補，術后4～5天取出填塞物，鼻腔均未發現清亮液體流出，均成功修復。隨訪期內28例死亡，其中惡性黑色素瘤占32.1%，原發部位復發導致手術失敗，共15例占25%，其中8例選擇再次手術，1例因為自身情況選擇放化療，目前4例帶瘤生存。2例頸部淋巴結轉移，10例遠處腫瘤細胞擴散種植，2例顱內轉移。

表1 60例鼻腔鼻竇惡性腫瘤分型、T分級、手術方式、放療及死亡情況（例，%）

討論

1 內鏡下或內鏡聯合手術的優勢

鼻腔鼻竇惡性腫瘤首選外科切除，術后結合放化療及生物免疫治療。對于惡性程度較高的腫瘤如：各類肉瘤、惡性外周神經鞘瘤、神經內分泌癌等對放療和化療皆不敏感，針對上述，選擇最佳的手術入路、達到徹底完整切除是有效治療各類腫瘤的關鍵步驟。傳統手術由于受光源及手術視野的影響，病變位于隱蔽部位如篩頂、篩竇、翼腭窩不易徹底切除，在一定程度上增加了復發率[4]及眶內容物剜除術的幾率，給患者造成身心影響，因此單純傳統手術已經逐漸減少，伴隨鼻腔鼻竇內鏡技術的普遍開展和病例的積累，其發展在治療鼻腔惡性腫瘤中起到十分重要的作用[5]。

上世紀末就出現了經鼻內鏡手術治療鼻腔鼻竇惡性腫瘤、經蝶顱底相關疾病的報告[6]?？偨Y鼻內鏡具有以下優勢：①鼻內鏡手術角度廣、視野清晰、操作精細，局部放大，可發現微小病灶；②冷光源鏡頭及高清顯示器設備的配置，可深入鼻腔鼻竇內部，直視下進行相關手術操作，定位準確，有利于達到病變較深及隱蔽之處，理論上減少腫瘤種植的概率[7，8]；③單純內鏡不能切除的腫瘤，聯合傳統手術切除，與單純開放性手術相比其面容損傷及創面范圍均降低[9]；④術后隨訪定期觀察鼻腔鼻竇局部病情變化，復診時若發現遺漏病灶或者復發灶及時給予清除并送檢化驗，降低術后復發率[10]。所以嚴格的選擇適應證，鼻內鏡或者內鏡聯合手術更有益于患者本人。

2 原發灶切除的體會

黑色素瘤惡性程度最高、術后易局部復發和經淋巴結及血液遠處傳播種植，為造成患者死亡率高的主導因素。分析本組數據，體會如下：黑色素瘤有隨黏膜形成衛星灶生長或跳躍生長的特性，需徹底切除所有病灶[11]。位于鼻腔、鼻甲、上頜竇內側，眶紙板，蝶竇、篩竇、顱底的原發病灶有安全切緣的黑色素瘤采用鼻內鏡手術切除。對于原發病灶體積龐大、安全切緣不易暴露，累及鼻腔前壁或上頜竇前壁皮下的晚期病變，采用內鏡技術與傳統手術有機結合，相互取長補短，共同切除腫瘤，同時擇區頸淋巴結清掃2例。手術及放療只能對局部病灶發揮作用，對遠處擴散的腫瘤細胞束手無策。黑色素瘤易發生全身擴散，復發率及死亡率較高。2年、3年、5年總生存率分別為38.5%、23.1%、7.7%，在所有腫瘤中預后最差，仍需更多的臨床實踐及經驗探索其發病機制和治療方法，提高總體生存率。

腺樣囊性癌在頭頸部惡性腫瘤中所占比例較低，來源于腺上皮細胞[12]。生長緩慢，好發于鼻腔，其次上頜竇及鼻咽，淋巴結及遠處轉移較少見，有研究報道僅有3.3%的比例[13]，但是容易侵犯臨近組織,并沿著神經浸潤生長。手術加術后聯合放療成為目前治療腺樣囊性癌最普遍的治療形式[14]。腫瘤局限于鼻腔和篩竇，無紙樣板、篩頂和篩板受侵時，少數上頜竇及蝶竇采用鼻內鏡手術，腫瘤侵犯到上頜骨前壁及外側壁、顳下窩、顱底采用內鏡聯合傳統手術治療。一例患者視神經受侵，為確保切除范圍，切除該神經周圍惡性組織，不可避免損傷該視神經，患者術后該側出現永久性失明。3例患者帶瘤生存，但遠期預后仍較差，3年、5年生存分別為28.6%和14.3%,這與Sung等[15]的報道相似，其局部復發率為遠期預后的重要因素，我們仍需加強術后隨訪、定期鼻內鏡換藥，提高生存率。

鼻腔鼻竇各類肉瘤中，瘤體內血管旺盛，易血液傳播，并沿原發灶向周圍組織擴散，在所有軟組織肉瘤中橫紋肌肉瘤預后最差，易局部復發和淋巴結轉移，其發病以兒童和青少年多見，成人少見[16]，本組一例年齡最小為2歲。對于病灶局限于位于鼻腔、篩竇及累及前顱底、眶尖采用鼻內鏡手術，本組一例患者術中出血較多，采用2人4手助手協助操作，效果滿意。如侵犯到上頜骨前壁、底壁，牙槽骨、眶紙板、圓枕、前中顱底，視神經管等，采用鼻內鏡聯合傳統手術治療，同時擇區頸淋巴結清掃1例?；グ┤饬鱿鄬M紋肌肉瘤預后較好，前組病例術后均未見復發及轉移，與Smith等[17]采取外科切除加術后放療預后良好一致。3例橫紋肌肉瘤均在術后半年、一年、兩年出現局部復發及遠處轉移死亡，預后較差。本組數據樣本量較少，仍需進一步研究和探索各肉瘤臨床及生物學特性，尋找各肉瘤最佳治療方案。

3 顱底缺損修復的體會

內鏡下或者內鏡聯合手術，當腫瘤累及篩竇、顱底、眶紙板、圓枕、視神經管等重要組織時，為了達到全切或近全切腫瘤及病變的骨質，造成顱底及眶骨膜缺損，腦脊液鼻漏。小心謹慎輕柔操作，禁用暴力牽拉，密切觀察，及時發現并處理。如硬腦膜受侵犯導致較大范圍顱底組織缺失、漏液量較多給予修補及重建，術中可選用健康的鼻中隔黏膜瓣修補，若鼻中隔受腫瘤侵犯破壞，則用游離的鼻腔黏膜瓣、額肌、闊筋膜或自身脂肪修補，也可采用“三明治法”修補[18]，對于顱底缺損小，無漏液，可先保守治療，采用頭高腳低體位，甘露醇降顱壓，抗生素預防感染等。本組術中發生該并發癥3例，術中采用自身組織黏膜瓣給予修補，術后4～5天取出填塞物，鼻腔均未發現清亮液體溢出?？偨Y大量參考文獻，術者臨床經驗不等，修補材料和手術方式各異，但效果滿意，基本一期成功，二次修補率較低[19]。

綜上所述，鼻內鏡技術能彌補傳統手術對顱底及隱蔽部位不能清楚觀察的弊端，給患者帶來更好的治療效果，是良好的一種選擇。依據術前CT、MRI等影像學的檢查以及術中收縮鼻腔后的觀察情況對腫瘤進行分期，嚴格掌握手術適應證，選擇恰當的手術入路，提高術者的手術經驗與患者的預后密切相關。本組內鏡或內鏡聯合患者的2年、3年與大量文獻報告傳統開放手術效果相比結果相似，但5年生存率偏低，考慮為隨訪時間不足，截尾數據較多，擴大各腫瘤樣本量，不同腫瘤類型單獨比較，增加術后隨訪時間，不斷總結經驗，為更全面的評估鼻內鏡手術的療效、應用價值和臨床意義提供條件和依據。

1 Hojo H,Zenda S,Akimoto T,et al.Impact of early radiological response evaluation on radiotherapeutic outcomes in the patients with nasal cavity and paranasal sinus malignancies[J].Journal of radiation research,2012:rrs021.

2 Sciarretta V,Pasquini E,Frank G,et al.Endoscopic treatment of benign tumors of the nose and paranasal sinuses:a report of 33 cases[J].American journal of rhinology,2006,20(1):64-71.

3 Snyderman C H,Pant H,Carrau R L,et al.What are the limits of endoscopic sinus surgery: the expanded endonasal approach to the skull base[J].The Keio journal of medicine,2009,58(3):152-160.

4 伍克平.鼻內鏡下行慢性鼻竇炎鼻息肉手術100例療效分析[J].中外醫學研究,2014,12(14):28-29.

5 Villaret A B,Yakirevitch A,Bizzoni A,et al.Endoscopic transnasal craniectomy in the management of selected sinonasal malignancies[J].American journal of rhinology&allergy,2010,24(1):60-65.

6 王琪,韓德民.鼻內鏡顱底外科[J].中國醫學文摘:耳鼻咽喉科學,2007,22(4):199-201.

7 柯尊斌,廖少輝,熊敏,等.鼻中隔惡性腫瘤鼻內鏡下手術深淺層次初探[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010(14):645-647.

8 韓德民.鼻內鏡外科學.2版 [M].北京：人民衛生出版社,2012:323－324.

9 Suzuki M,Sakurai H,Seno S,et al.Endoscopic resection of benign and malignant tumors in the nasal cavity and paranasal sinus[J].Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho,2005,108(7):724-733.

10 何剛,古慶家,李靜嫻,等.鼻內鏡或鼻內鏡輔助下鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術的初步分析 [J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,27(23):1287-1290.

11 于煥新,劉鋼.影響鼻黏膜惡性黑色素瘤預后的多因素分析 [J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,11(49):916-919.

12 EbyLS,Johnson DS,BakerHW.Adenoid cystic carcinoma of the head and neck[J].Cancer,1972,29(5):1160-1168.

13 Dillon PM,Chakraborty S,Moskaluk CA,et al.Adenoid cystic carcinoma:A review of recent advances,molecular targets,and clinical trials[J].Head&neck,2016,38(4):620-627.

14 Wiseman SM,Popat SR,Rigual NR,et al.Adenoid cystic carcinoma of the paranasal sinuses or nasal cavity:a 40-year review of 35 cases[J].Ear,nose&throat journal,2002,81(8):510.

15 Sung MW,Kim KH,Kim JW,et al.Clinicopathologic predictors and impact of distant metastasis from adenoid cystic carcinoma of the head and neck[J].Archives of Otolaryngology Head&Neck Surgery,2003,129(11):1193-1197.

16 肖自安,謝鼎華,李友忠,等.鼻腔鼻竇間葉組織惡性腫瘤[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,12(5):346-348.

17 Smith SL,HesselAC,LunaMA,etal.Sinonasal teratocarcinosarcoma of the head and neck:a report of 10 patients treated at a single institution and comparison with reported series[J].Archives of Otolaryngology Head&Neck Surgery,2008,134(6):592-595.

18 張秋航,孔鋒,郭宏川,等.內鏡經鼻入路治療侵犯斜坡硬膜內外溝通型脊索瘤 [J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,45(7):542-546.

19 Mirza S,Thaper A,McClelland L,et al.Sinonasal cerebrospinal fluid leaks:management of 97 patients over 10 years[J].The Laryngoscope,2005,115(10):1774-1777.

Experience of Endoscopic Surgery and Endoscopic-combined Surgery for Sinonasal Malignacy

MA Jing,FANG Ping,WANG Qin,WANG Dong
Department of Otolary-Head and Neck Surgery,the First Afficated Hospital,Anhui Medical University Hefei,230002,China

Objective To investigate the feasibility and clinical value of endoscopic surgery or endoscopic-combined surgery for sinonasal malignacy.Methods Sixty cases of patients with sinonasal malignacy treated by endoscopic surgery or endoscopiccombined surgery in our hospital ENT were retrospectively analyzed.Among them,fifty-seven cases were followed up while three cases were lost,and regarding them as death.T1～2：T3：T4a：T4b were 25：11：12：12（T stage was assessed with the sixth editions of the UICC staging systems）.The main pathological types included the epithelial and mesenchymal tissues,melanin cell and salivary gland tissue,etc.All patients were operated either by an exclusive endoscopic endonasal approach or endoscopic surgery complementary external approach.Forty-six patients received radiotherapy and/or chemotherapy.The date was analyzed by SPSS18 Kaplan-Meier method.Results All the patients were followed up for a period two to eight years after operation while sixteen cases survived for more than five years.The ovreall survival rates of 2 year,3 year and 5 year were 63.3%,38.3%and 13.3%while the disease-free survival rates were 48.3%,35.0%and 13.3%.Cerebrospinal fluid(CSF)rhinorrhea occurred in three cases in the operation,using the nasal septum mucosa flap and turbinate mucosa flap respectively to repair the fistulae which were successful.Twenty-eight cases died during the follow-up period,fifteen cases occured local recurrence.Among them,eight cases received revision twice endoscopic sinus surgery,one accepted radiotherapy and chemotherapy because of her poor body.Four cases were survival with tumor at present.Two cases occured cervical lymph node metastases,ten cases of distant spread,and two cases of intracranial metastases.Conclusion Sinonasal malignacy after filtrated could be removed completely through endoscopic surgery with or without endoscopic-combined surgery.The advantages are little trauma,avoiding or reducing facial scar,few side effects.Combined with postoperative radiotherapy and chemotherapy,the survival quality and clinical application value have improved.

endoscopic surgery;sinonasal malignacy;clinical value

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.05.014

1安徽醫科大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科(合肥，230022)

方平，主任醫師.Email：qiong_@sina.com

（收稿:2017-03-19）