CKD5D患者骨折風險的相關因素分析

劉偉英, 許雪強, 鄔步云, 毛慧娟, 邢昌贏

(1. 南京醫科大學第一附屬醫院 腎內科, 江蘇 南京, 210029;2. 江蘇省南京市第二醫院 腎內科, 江蘇 南京, 210003)

論著

CKD5D患者骨折風險的相關因素分析

劉偉英1, 2, 許雪強1, 鄔步云1, 毛慧娟1, 邢昌贏1

(1. 南京醫科大學第一附屬醫院 腎內科, 江蘇 南京, 210029;2. 江蘇省南京市第二醫院 腎內科, 江蘇 南京, 210003)

目的探討CKD5D骨折患者臨床特點及風險相關因素。方法124例CKD5D患者按既往或現在有無骨折的發生，分為骨折組和非骨折組。記錄臨床資料如年齡、性別、身高、體質量、透析時間、透析方式、體質量指數、高血壓、糖尿病病史、服用藥物史; 實驗室檢查指標如血紅蛋白、紅細胞比積、血肌酐、尿素氮血糖、白蛋白、甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血鈉、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素、堿性磷酸酶、25(OH)VitD; 骨密度檢查。結果與非骨折組比較，骨折組血液透析比例更高、透析時間更長，血鈣、血磷、PTH、AKP更高，骨密度T值、Z值均明顯下降。骨折風險的單因素回歸分析提示，透析齡長、高鈣、高磷、高PTH、高AKP、高25(OH)VitD 與骨折的發生正相關，腹膜透析、使用鈣劑與骨折的發生負相關。多因素逐步回歸分析提示，高PTH、高AKP與骨折的發生正相關，腰椎骨密度和使用鈣劑與骨折的發生負相關。結論低骨密度是骨折發生的重要危險因素，鈣劑的使用能減少骨折風險, CKD5D患者高PTH、高AKP應積極干預。

慢性腎臟病; 維持性透析; 骨折; 骨密度

慢性腎臟病(CKD)尤其是5D期患者常合并骨病。骨病最嚴重表現是骨折，骨折的發生提高患者并發癥的發生率及死亡率[1]。本研究前瞻性觀察本院住院的CKD5D期患者的臨床情況及骨折情況，分析CKD5D期患者骨折的危險因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月—2015年10月南京醫科大學第一附屬醫院住院的慢性透析患者。入選標準: CKD5D期患者，年齡>18歲且病情穩定; 規律透析3個月以上。排除標準: 嚴重心力衰竭，嚴重感染、活動性結核，惡性腫瘤; 合并CKD-MBD時按KDIGO相關指南原則處理。按既往或現在有無骨折的發生，分為骨折組和非骨折組，并記錄骨折部位。

1.2 方法

本研究為前瞻性觀察性研究，收集患者臨床資料，實驗室檢查和骨密度結果。臨床資料包括年齡、性別、身高、體質量、透析時間、透析方式、體質量指數、基礎病、合并癥(高血壓、糖尿病等)、服用藥物史(骨化三醇、碳酸鈣等)。實驗室檢查由本院檢驗科常規檢測血紅蛋白(Hb)、紅細胞比積(Hct)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、血糖(GLU)、白蛋白(A)、甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血鈉(Na)、血鈣(Ca)、血磷(P)、堿性磷酸酶(AKP)、甲狀旁腺激素(PTH)、25羥維生素D[25(OH)D]。骨密度采用美國HOLOGIC骨密度儀，骨密度變異系數1%, 專人檢查左髖部及腰椎骨密度。

1.3 統計學方法

統計分析軟件采用SAS 9.2, 計量資料用均數±標準差表示，兩組間均數比較采用t檢驗，分類資料采用Wilcoxon秩和檢驗，骨折的相關因素分析采用Logistics回歸分析。

2 結 果

2.1 一般情況

共納入124例CKD5期患者，其中腹膜透析50例(40.3%), 所有患者中男66例(55.2%), 年齡24～85歲，平均年齡(51.1±15.2)歲，平均透析時間(50.5±41.3)月。原發病: 慢性腎小球腎炎54例，糖尿病腎病21例，良性腎小動脈硬化癥17例，狼瘡性腎炎4例，多囊腎8例，其他20例。骨折組21例(16.9%), 非骨折組103例(83%); 合并高血壓69例(55.6%), 合并糖尿病27例(21.7%), 合并慢性肝病15例(12%)。骨折組血液透析患者比例更高、透析時間更長，骨折組鈣劑的使用比例明顯少，見表1。

表1 患者一般資料[n(%)]

CGN: 慢性腎小球腎炎; DN: 糖尿病腎病; HTN: 良性腎小動脈

硬化癥; LN: 狼瘡性腎炎; ADPKD: 多囊腎; 與骨折組比較,

*P<0.05, **P<0.001。

2.2 2組實驗室檢查結果

骨折組患者TG、血鈣、磷、PTH、AKP、25(OH)VitD水平更高，非骨折組TC更高。見表2。

表2 實驗室檢查結果

與骨折組比較, *P<0.05, **P<0.01。

2.3 2組患者骨密度情況

骨折組患者腰椎及髖部骨密度均明顯下降，與非骨折組相比有顯著差異。見表3。

表3 不同組間骨密度值

LBMD1(腰1骨密度); LT1(第一腰椎T值); LZ1(第一腰椎Z值); LBMD2(腰2骨密度); LT2(第二腰椎T值); LZ2(第二腰椎Z值); LBMD3(腰3骨密度); LT3(第三腰椎T值); LZ3(第三腰椎Z值); LBMD4(腰4骨密度); LT4(第四腰椎T值); LZ4(第四腰椎Z值); LBMDT(腰椎總骨密度); LTT(腰椎總T值); LZT(腰椎總Z值); JBMD(左髖頸骨密度); JT (左髖頸T值); JZ(左髖頸Z值); ZBMD(轉子骨密度); ZT(轉子T值); ZZ(轉子z值); WBMD(Ward骨密度); WT值(Ward三角T值); WZ值(Ward三角Z值)。與骨折組比較, *P<0.05, **P<0.001。

2.4 骨折相關因素的單因素分析

透析齡長、髙鈣、高磷、高PTH、高AKP、高25(OH)VitD3、高血脂(TG、HDL、LDL)與骨折正相關; 腹膜透析、使用鈣劑、BMI、腰椎骨密度、T、Z值，股骨骨密度、T、Z值與骨折負相關，即骨折風險減少，見表4。

表4 骨折相關因素的單因素分析

2.5 骨折相關因素的多因素分析

納入變量: 性別、體質量指數、白蛋白、年齡、血鈣、血磷、血鈉、甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血糖、PTH、AKP、25(OH)VitD3、合并高血壓、合并糖尿病、服用維生素D、碳酸鈣使用、腹膜透析時間(月)、LBMD3、LT3、LZ3。將有統計學意義的單因素變量納入多因素Logistic分析，結果顯示，高PTH、AKP與骨折正相關; 腰椎骨密度與骨折負相關，見表5。

表5 骨折相關因素的多因素分析

3 討 論

骨活檢病理是腎性骨病的診斷金指標，但是有創檢查無法普及，非創傷性的檢查了解骨病情況更實用; 骨密度能預測非CKD患者骨折，但2012KDIGO指南并未建議CKD3-5患者常規檢查骨密度，因當時尚無高質量的RCT研究支持骨密度能預測CKD3-5期患者骨病類型和骨折的發生。有研究[2]用骨密度、QCT(定量CT)、骨活檢3種方法同時比較CKD-5D期患者的骨質情況，結果發現骨活檢示80%患者骨量減少, DXA(雙能X線)與QCT測得骨密度與骨病理高度相關, ROC曲線在股骨頸為97%、髖部為97%、椎體為65%。研究提示, DXA股骨頸檢查診斷骨質疏松敏感性83%, 特異性78%, 其結論認為DXA在診斷CKD患者骨質疏松與正常人一致，即T≤-2.5為骨質疏松, T≥-1～<-2.5骨量減少。

有Meta分析納入13篇文章(多為橫斷面研究)，分析骨密度預測骨折風險的價值，結果提示，在CKD各亞組，骨折患者均較非骨折患者骨密度下降，其中在透析患者股骨頸骨密度低0.06 g/cm2, 腰椎骨密度低0.05 g/cm2; 在非透析患者股骨頸骨密度低0.102 g/cm2，腰椎骨密度低0.108 g/cm2。由此得出結論，骨密度能預測CKD3-5期及5D期骨折[3]。Yenchek 等[4]研究CKD伴骨折患者的風險預測，平均觀察11.3年，發現股骨頸骨密度骨質疏松或骨量減少者骨折風險增加2倍。本研究中髖部、腰部骨密度以及相應部位T值、Z值，骨折組較非骨折組均顯著下降，且在骨折多因素分析中發現，腰椎骨密度Z值(LZ3)是骨折的重要相關因素。既往的研究[5-6]提示1/3橈骨遠端骨密度與骨折最相關, CKD5期伴骨折者骨密度更低，尤其在皮質骨明顯[7]。本研究提示腰椎骨密度與骨折最相關。新近2016年KDIGOCKD-MBD更新指南[8]指出，有CKD-MBD證據或骨質疏松風險因素的CKD3a-5D患者，若骨密度檢測結果影響治療決定，建議行骨密度檢測評估骨折風險(2B), 指南修訂依據來自于4個前瞻性研究。年度BMD下降能預測骨折，如髖部骨密度每下降一個標準差，骨折風險OR值上升1.75, 檢測部位椎體最不敏感，而橈骨遠端最敏感。

有研究[9]認為隨著透析時間延長，橈骨和脛骨皮質面積、皮質VBMD下降，橈骨總體積、橈骨皮質厚度下降，橈骨和脛骨骨小梁數量少、間隔小，脛骨皮質骨體積骨密度降低。透析時間延長，髖部骨折及其他部位骨折發生可能性大[10]。本研究也發現，透析時間在有骨折與非骨折組存在顯著差異，但多因素分析未顯示透析時間與骨折發生的相關性。本研究結果提示, PTH增高是骨折的危險因素(P<0.001)。KDOQI指南[11]認為，在靶目標PTH 150～300 pg/mL, 骨折風險最小。DOPPS研究[12]提出, PTH>900 pg/mL, 骨折風險增加。也有研究[13]認為PTH<195 pg/mL骨折多發。本研究分析透析方式與骨密度的關系，提示血液透析對骨量影響大，增加骨折風險。既往研究[14]發現血透患者股骨頸骨密度較腹透患者低，T值、Z值均有顯著性差異，且與腹透相比，髖部骨折發生率血透患者是腹透患者的1.52倍[15], 分析考慮與血液透析需長期使用肝素有關，而且髙磷、低鈣、高PTH、酸中毒、低鈉也增加骨折的發生。

早在1999年Atsumi等[16]發現高水平b-ALP(骨特異性堿性磷酸酶)與骨折有關，日本一項研究納入485例透析患者觀察5年，得出結論b-ALP可預測骨折的發生。最近的研究[17-19]提示高水平總堿性磷酸酶(t-ALP)也可預測骨折，其上升預示骨量減少(除肝病患者外), t-ALP可作為透析患者低骨密度的生物標記物，經調整相關因素后t-ALP與腰椎低骨密度有關。透析患者鈣磷代謝異常非常普遍，早期低鈣、髙磷，后期常出現高鈣、髙磷、高PTH、高ALP[20-23]。本研究結果提示，血鈣、血磷、ALP、PTH、VitD水平高為骨折的危險因素，因此對嚴重鈣磷代謝紊亂的CKD5D患者需加強骨折風險的警示。此外，本研究發現鈣劑的使用是CKD5D骨折的保護因素。

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ClinicalanalysisofriskfactorsoffracturepatientsinCKD5Dstage

LIUWeiying1, 2,XUXueqiang1,WUBuyun1,MAOHuijuan1,XINGChangying1

(1.DepartmentofNephrology,TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210029; 2.DepartmentofNephrology,TheSecondHospitalofNanjing,Nanjing,Jiangsu, 210003)

ObjectiveTo investigate the risk factors of fracture patients in CKD5D stage.MethodsA total of 124 CKD5D patients according to suffering fracture or not in past or at present were divided into fracture group and non-fracture group. Clinical data of age, sex, height, body mass index(BMI), dialysis duration, dialysis patterns, body mass index(BMI), hypertension, diabetes mellitus(DM) history, drug taking history were recorded. Laboratory examinations included hemoglobin(Hb), hematocrit(Hct), serum creatinine(Scr), blood urea nitrogen(Bun), albumin(A), triglyceride (TG), cholesterol(TC), high-density lipoprotein (HDL), low density lipoprotein (LDL), serum sodium(Na+), serum calcium(Ca2+), serum phosphorus(P), parathyroid hormone(PTH), alkaline phosphatase(AKP), and 25(OH)VitD. And bone mass density(BMD)were measured.ResultsThe fracture patients had longer dialysis duration, higher of hemodialysis ratio, higher serum Ca2+, serum P, serum PTH and AKP, lower T and Z values of bone density than those patients without fracture. Univariate regression analysis of fracture risk suggested that dialysis age, high calcium, high phosphorus, high PTH, high AKP, high 25 (OH) VitD and fracture were positively correlated with peritoneal dialysis, and was negatively correlated with the use of calcium and peritoneal dialysis.The Multivariate regression analysis showed that high PTH, high AKP was positively correlated with fracture occurrence, lumbar vertebra bone density and the use of calcium were negatively correlated with fracture.ConclusionLow bone mineral density is an important risk factor for fracture. The use of calcium can reduce the risk of fracture. High PTH and high AKP should be actively intervened in CKD5D patients.

chronic kidney disease; maintenance dialysis; fracture; bone density

R 683

A

1672-2353(2017)19-001-05

10.7619/jcmp.201719001

2017-04-20

江蘇省教育廳六大人才高峰(WSN-056); “十二五”國家科技支撐計劃項目(2011BAll0808);

中國醫院協會血液凈化質量控制研究(CHABP2016-17); 江蘇省青年自然科學基金(BK20151022)

毛慧娟