蠶食清創換藥法聯合局部噴灑胰島素促進糖尿病足潰瘍面修復臨床效果觀察

白 婷，劉 麗，王幸麗

（河南省南陽市中心醫院，河南 南陽 473000）

蠶食清創換藥法聯合局部噴灑胰島素促進糖尿病足潰瘍面修復臨床效果觀察

白 婷，劉 麗，王幸麗

（河南省南陽市中心醫院，河南 南陽 473000）

目的 觀察蠶食清創換藥法聯合局部噴灑胰島素對糖尿病足潰瘍面修復愈合的促進作用。方法 隨機將96例糖尿病足患者分為觀察組48例和對照組48例，觀察組采用蠶食清創換藥法聯合局部噴灑胰島素治療，對照組采用常規外科清創聯合銀離子敷料治療，比較兩組患者創面愈合情況和治療效果。結果 觀察組創面愈合時間、治療時間、換藥次數、換藥費用均少于對照組（p＜0.05）；觀察組清創有效率明顯高于對照組（p＜0.05）。結論 蠶食清創換藥聯合局部噴灑胰島素可有效促進糖尿病足潰瘍面愈合，減少換藥次數、降低換藥費用，提高清創有效率，臨床療效顯著。

糖尿病足；蠶食清創換藥；局部噴灑胰島素；潰瘍面愈合

糖尿病足是由于遠端肢體神經、血管病變，血液循環障礙，導致末端組織營養不良、感染、潰爛、難于愈合，若不及時清創治療，將導致肢體壞疽、截肢甚至菌血癥，威脅患者生命。常規外科清創往往一次在短時間內實施大面積創面清除，使創面擴大，滲出較多，局部血液循環惡化，加重感染風險[1]，為改善這一尷尬局面的發生，我院自2015年2月起，實施蠶食清創聯合局部噴灑胰島素，有效促進糖尿病足潰瘍面愈合，收到良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月至2017年5月，我院收治的糖尿病足患者96例作為觀察對象，納入標準：①被確診2型糖尿病，出現糖尿病足癥狀，且潰瘍面≥2cm2。②無肝腎功能不全和出血傾向者。③患者營養狀況良好。④經常規抗感染治療潰瘍面未明顯縮小，甚至有擴大趨勢者。隨機將其分為觀察組和對照組，其中觀察組48例，男27例，女21例，年齡48～74歲，平均（58.6±3.1）歲；潰瘍面Wagner分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級16例，Ⅲ級13例，Ⅳ級7例，Ⅴ級2例。對照組48例，男25例，女23例，年齡45～77歲，平均（58.9±3.5）歲；潰瘍面Wagner分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級13例，Ⅲ級12例，Ⅳ級9例，Ⅴ級3例。兩組患者年齡、性別、潰瘍面分期等一般資料比較差異無統計學意義（p＞0.05）。

1.2 方 法

對照組采用常規外科清創聯合銀離子敷料治療，常規消毒潰瘍面，用無菌剪等換藥工具祛除創面潰爛組織，用生理鹽水或滅菌用水反復沖洗潰瘍面，若潰瘍面感染嚴重，分泌物較多，應先用過氧化氫液沖洗，然后再用生理鹽水沖洗，壞死組織清創完畢后，再次用碘伏消毒創面周圍組織，但不可消毒清創后新鮮創面，銀離子敷料浸濕生理鹽水后敷于創面之上，若存在竇道，可用銀敷料填塞。根據創面滲出液多少或銀敷料脫落情況及時換藥，一般沒3d更換一次[2]。

觀察組采用蠶食清創換藥聯合局部噴灑胰島素治療，常規消毒潰瘍面及周邊皮膚，然后用過氧化氫液沖洗潰瘍面，然后遵循從潰瘍創面外周到中央、自柔軟到堅韌，少量多次逐步清創；最初開始清創位置應根據潰瘍面情況而定，若存在竇道，應觀察竇道潛行范圍及深度，選擇其周邊最低點、張力最高點，且與竇道相連處切開，切口應低于最低點[3]，然后用無菌剪刀清除切口周圍壞死組織及黑痂，生理鹽水沖洗創面，最后用1ml注射器抽吸胰島素8U用少量滅菌用水稀釋后噴灑與創面表面，胰島素量和濃度可根據患者血糖水平個體化調整，銀敷料覆蓋。觀察創面組織修復情況，待換藥創面周圍長出新鮮肉芽組組，可再次少量清創換藥，直至新鮮組織自換藥面逐步向潰瘍壞死面擴大，壞死潰瘍面逐步縮小，到完全愈合。一般蠶食清創換藥美3～6天換藥一次。

1.3 評價指標

由2名固定醫護人員對每次換藥時潰面正、側位拍照，并用康惠爾傷口尺測量創面大小，精準記錄創面愈合觀察，結合Wagner分級標準對創面愈合情況進行分級，將創面修復情況分為痊愈、顯效、有效、無效4個等級，對清創換藥治療8周后臨床療效進行評定。①痊愈：潰瘍壞死面完全愈合。②顯效：潰瘍壞死面愈合70%以上，Wagner分級下降大于2級，臨床癥狀消失或明顯減輕。③有效：潰瘍壞死面愈合40%～70%，Wagner分級下降1級，臨床癥狀明顯減輕。④無效：潰瘍壞死面愈合＜40%或擴大，Wagner分級未下降或升高，感染癥狀未有效控制?？傆行?痊愈顯效有效/評價組例×100%[4]。

1.4 統計學方法

采用SPSS18.0統計學軟件對收集數據進行統計學分析，計量資料用表示，行t檢驗；計數資料用%表示，行χ2檢驗，以p＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 潰面修復情況及治療情況比較

觀察組患者潰瘍壞死面愈合時間、總體治療時間較對照組短，治療2月創面痊愈率較對照組高，換藥次數、換藥費用較對照組少，組間比較差異具有統計學意義（p＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較

觀察組清創2月總有效率為93.75%，對照組為72.92%，觀察組明顯優于對照組，組間比較差異具有統計學意義（p＜0.05），見表2 。

3 討 論

表1 兩組患者潰瘍壞死面修復情況及治療情況比較 （）

表1 兩組患者潰瘍壞死面修復情況及治療情況比較 （）

組別 n 創面愈合時間（d） 2月愈合率（%） 治療時間（d） 換藥次數（次） 換藥費用（元）觀察組 482107.1±668.4對照組 48 43.6±8.585.5±2.563.3±7.167±6 4965.6±973.8 t 2.762 2.917 2.503 1.961 2.017 P 0.027 0.031 0.026 0.014 0.019 61.4±12.351.6±3.788.6±11.5157±13

表2 兩組患者對應清創2月臨床療效比較 [n(%)]

糖尿病足潰瘍面屬于一種慢性混合性潰瘍類傷口，具有易感染、難愈合等特點，如何選擇科學的清創方式，快速去除潰爛壞死組織，促進創面血液循環和新鮮組織生長，是治療糖尿病足潰面的重要方法，所以說，恰當的清創是徹底清除創面感染源的重要措施，也是防止創面繼續擴大和惡化的基礎[5]。目前臨床上采用的創面清創手段主要有，①外科清創：利用外科手術器械清除大量壞死組織，其特點是清除面積充分，每次清除壞死組織量較大，是目前臨床應用最廣泛的清創方法。②自體清創：利用密閉式或半密閉式保濕敷料封閉創面，借助創面分泌液中的活性酶消化或溶解壞死組織，此方法特點為創面修復較慢，換藥次數增多，優點是清創過程幾乎無痛，患者舒適度高。③酶類清創：利用具有蛋白水解作用的外源性酶類分解壞死組織，具有不損害臨近正常組織的優點，但價格較昂貴。④機械清創：利用器械刮削、無菌液體沖洗的方法去除壞死組織，該方法雖然價格較低，但創面愈合較慢，延長病程。⑤生物清創：利用蛆蟲等生物體清創壞死組織和滲出液的方法，此法理論可行，但國內外目前還沒有分組對比研究報道[6]。本研究的蠶食清創法不在上述清創方法之列，是外科清創、自體清創和機械清創的有機結合。

本研究利用蠶食清創聯合局部噴灑胰島素方法促進糖尿病足創面修復，收到良好臨床療效。對照組使實施的傳統外科清創聯合銀離子敷料，可快速、大面積的清除壞死組織，及時消除感染源，銀離子敷料可保持清創后創面的無菌，利于新生上皮爬行。但糖尿病足潰瘍面的形成，主要是由于機體高血糖水平導致足部末梢血管動脈硬化閉塞，使其局部缺血缺氧，最終引起組織感染、潰爛和壞疽；也就是說，局部血液循環障礙是導致糖尿病足創面形成的病因，而傳統清創雖然可快速清除壞死組織，為創面愈合提供有利條件，但并不十分適合糖尿病足創面清創，因傳統清創在大面積清創的同時，對創面周圍組織血液循環造成破壞，因此容易出現越清創面越大的現象[7]。

而本研究的蠶食清創避免了傳統清創的激進式清創理念，而是采用較姑息的清創方案，分次、逐步、系統的清創，就如蠶食桑葉般，由于每次清創面積小，且清創開始部位是在創面外圍組織，該部位組織血液供應較創面內部豐富，更有利于組織修復和增殖，因此，每次清創均可看到新鮮肉芽組織的長出，使新鮮組織從創面外圍逐步向創面內部生長。另外，局部噴灑胰島素后，部分胰島素在創面局部吸收，提高局部組織對葡萄糖的利用，避免乳酸堆積，局部pH值上升，加速蛋白質的合成，從而促進局部組織細胞合成修復能力，加速創面修復[8]。本研究結果顯示，蠶食清創可有效縮短創面愈合時間和治療時間，提高愈合率，并且有效減少換藥次數，減輕患者經濟負擔和舒適度，清創有效率明顯高于對照組的傳統清創法（p＜0.05），臨床療效顯著。

綜上所述，蠶食清創聯合局部噴灑胰島素是糖尿病足創面修復的有效方法，更符合糖尿病足創面臨床特點和發病機制，使個體化治療和醫學創新的結合體，值得臨床推廣應用。但作者仍覺得，蠶食清創首次清創部位的選擇對最終清創效果有著重要作用，因此，清創前對創面情況充分評估十分關鍵，也是本研究方法需要注意的重要細節。

[1] 張敏,趙志芳,朱月珍,等. 蠶食清創法聯合立奇膏外敷治療糖尿病足的臨床研究[J]. 解放軍護理雜志,2013,30（15）：43-44,58

[2] 王亞平,黃令一,李愛平,等. 蠶食清創聯合銀離子敷料治療糖尿病足潰瘍[J]. 局解手術學雜志,2017,26（2）∶143-146[3] 宋飛,簡華剛．糖尿病足潰瘍創面床準備及清創處理［J］．創傷外科雜志,2011,13 ( 2) ∶ 180－182

[4] 徐華永,董志春．銀離子敷料加清創膠治療糖尿病足療效觀察[J].中華醫院感染學雜志,2013,23( 3) ∶ 55－ 56

[5] 姜玉峰,許樟榮,付小兵. 糖尿病足創面修復過程中清創問題[J].中國實用內科雜志,2016,36（1）∶13-15

[6] 張譯文,陳湘玉. 糖尿病足潰瘍不同清創方法的應用進展[J].護理學報,2011,18（9A）：24-27

[7] 黃仕任,代波,馮婧,等. 蠶食清創法在糖尿病足潰瘍中的臨床應用研究[J].中醫藥信息,2012,29（1）：47-50

[8] 江秋玲,李慶敏. “蠶食”清創療法聯合胰島素局部噴灑治療糖尿病足30例療效觀察[J]. 山東醫藥,2009,49（35）：103-104

To observe the clinical ef f ects of debridement and dressing change combined with local spraying of insulin to promote the repair of diabetic foot ulcer surface

BAI Ting, LIU Li, WANG Xing-li
（Nanyang Central Hospital, Henan Province, 473000, China）

Objective To observe the promoting e ff ect of Nibble dressing change and local spraying of insulin on the healing of diabetic foot ulcer surface. Methods Randomly 96 cases of diabetic foot were randomly divided into observation group 48 cases and control group 48 cases, observation group adopted nibble debridement and dressing method combined with local application of insulin therapy, the control group using conventional surgical debridement combined with ionic silver dressing treatment, and the treatment effect was compared between the two groups of patients with wound healing.Results The wound healing time, treatment time,number of dressing change and dressing cost of the observation group were less than that of the control group (P ＜ 0.05). The e ff ective rate of debridement in the observation group was signi fi cantly higher than that in the control group (P ＜ 0.05).Conclusion Eating debridement, dressing change and local spraying of insulin can e ff ectively promote the healing of diabetic foot ulcer surface, reduce the number of dressing change, reduce the cost of dressing change, improve the efficiency of debridement, and have signi fi cant clinical efficacy.

Diabetic foot; debridement, Nibble dressing change; Local insulin spraying; Healing of ulcer surface

DOI∶10.19593/j.issn.2095-0721.2017.10.019