主動脈夾層患者臨床分析及文獻復習

郭義山+王東

【摘要】目的 對主動脈夾層患者64例進行綜合分析，探討主動脈夾層的臨床特征及治療方法，提高臨床醫師對該病診斷的準確性，降低誤診率，提高該病的生存率。方法 回顧性分析我院主動脈夾層患者64例的臨床資料，根據夾層類型分為A組（A型）B組（B型）兩個試驗組，同時選取我院健康體檢患者49例作為對照組（C組），進行統計分析。結果 A、B兩組膽固醇與甘油三酯平均值與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。其中36例行手術治療，其中手術病死率約11%；22例行內科治療，內科治療病死率約77%。以胸背部疼痛為主要癥狀者44例（68.7%）。以腹部疼痛為主要癥狀者15例（23.4%）。誤診者22例，誤診率約34%。結論 主動脈夾層主要表現為胸背部疼痛，雙上肢血壓不對稱，心電圖酷似急性心肌梗死改變，誤診率高，對疑似主動脈夾層患者應積極完善CT、心臟彩超等相關輔助檢查以明確診斷，本病內科保守治療死亡率極高，對有手術條件的患者應積極手術治療。

【關鍵詞】主動脈夾層；血脂

【中圖分類號】R543.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.14..02

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2016年1月于我院住院的主動脈夾層患者64例。按Stanford分型，A型31例，B型33例。其中女19例，男45例，年齡25～79歲，平均50歲，其中20～29歲1例，30～39歲5例，40～49歲14例，50～59歲15例，60～69歲17例，70～79歲12例。伴有糖尿病史者11例，伴有高血壓病史38例，發病時血壓升高42例，雙上肢血壓不對稱者16例（壓差>10 mmHg為陽性），外傷5例，馬凡氏綜合征者1例。1～3月份發病27例，4～6月份發病8例，7～9月份發病18例，10～12月份發病11例。15：00～21：00發病22例，22：00～03：00發病19例。以胸背部疼痛為主要癥狀者44例（68.7%）。以腹部疼痛為主要癥狀者15例（23.4%），其中伴有惡心、嘔吐者12例。誤診者22例。

1.2 研究方法

患者根據夾層類型分為A組（A型）B組（B型）兩個試驗組，同時選取我院49例健康體檢患者作為對照組（C組）。

1.3 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件包進行分析，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

1.4 輔助檢查

患者行計算機斷層掃描（CT）檢查，總檢出率93.75%。全部行心臟彩超檢查：射血分數正常者（≥60%）49例，射血分數50%～59%者13例，射血分數<50%者2例。伴有主動脈瓣返流者31例，主動脈瓣關閉不全者5例。見表1。

1.5 實驗室檢查

回顧性查看所有患者入院時血脂檢查結果。A組膽固醇與甘油三酯平均值分別為（4.32±1.01）mmol/L和（1.61±0.7）mmol/L，與對照組3.97±1.06 mmol/L相比較，差異有統計學意義（P<0.05）。B組膽固醇與甘油三酯平均值分別為（4.34±1.20）mmol/L和（1.62±0.87）mmol/L，與對照組（3.97±1.06）mmol/L相比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

2 結 果

患者中，36例行手術治療，其中主動脈支架植入術23例，主動脈置換術13例，其中手術患者死亡4例，病死率約11%；22例行內科治療，內科治療患者死亡17例，病死率約77%。4例入院后3小時內死亡，2例放棄治療。

3 討 論

主動脈夾層是一種嚴重危及生命的主動脈疾病，血管內膜受損和撕裂是主動脈夾層發生的始動環節[5]，發病急劇，具有高發病率及死亡率，若未及時救治，急性主動脈夾層發生后48小時內，死亡率高達50%～68%，3個月內死亡率可達90%[6]。國外的研究表明，主動脈夾層的發病率為2.6～3.6/10萬[7]，隨著其危險因素的不斷增加，主動脈夾層的發病率逐年增高。我國主動脈夾層的診療特點是：臨床表現多樣化，發病年齡年輕化，死亡率高，臨床并發癥多。本組主要表現為胸背部疼痛，占68.7%。部分患者表現為腹痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀，極易誤診為消化道疾病。該組研究中12例誤診為急性胃腸炎，誤診原因主要為患者有腹痛、惡心、嘔吐等消化系統的臨床表現。4例誤診為急性冠脈綜合征，主要原因是患者既往有冠心病病史。胸前區疼痛要首先考慮到急性冠脈綜合征、主動脈夾層和肺栓塞這三大致命性疾病，應積極完善心臟彩超、主動脈CT等相關輔助檢查，進一步排除主動脈夾層。高血壓、糖尿病、血脂異常、動脈粥樣硬化是其主要的危險因素，主動脈夾層的初步診斷應該結合患者的病史、體征和既往史綜合分析。

患者均行主動脈CT檢查，其中60例診斷明確，主動脈夾層CT檢查檢出率高，應該成為主動脈夾層診斷的首選檢查方法。主動脈夾層患者的心電圖表現多樣，本組研究中正常心電圖表現者占28.13%，T波改變者占23.44%，左室肥大者占17.18%，急性心肌梗死表現者7.8%。特別需要注意主動脈夾層與急性心肌梗死的鑒別診斷，本組研究中，誤診為急性心肌梗死者6例，心電圖ST段抬高是誤診的主要誘導原因，由于兩者心電圖表現和臨床表現都極為相似，且兩者病情都十分緊急，需要及時診治處理。但兩者的治療原則截然不同，急性心肌梗死的溶栓治療對于主動脈夾層患者是致命性的。有研究表明[8]，主動脈夾層本身也可以合并心肌梗死。主動脈夾層患者多合并高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病等疾病，在心電圖上主動脈夾層多表現為左室肥大等異常表現。

隨著社會經濟的發展，汽車等機動交通工具的普及使得交通事故的發生率日益增加。64例患者中，交通事故等外傷者占5例，故在接診患者時應仔細詢問患者疾病發生的誘因及過程，病史采集應詳盡。由于交通事故等外傷常常合并其它器官組織的損傷，在處理患者時應當分清輕重緩急，首先處理危及生命的病變。endprint

本研究發現主動脈夾層患者血脂水平較對照組有顯著差異，差異有統計學意義（P<0.05）。主動脈粥樣硬化是主動脈夾層的危險因素之一。近年的研究發現，他汀類藥物除了可以降低血脂外，還具有消炎、改善血管內皮功能等效應[10]，血脂異?？赡苁侵鲃用}夾層發生的一個重要危險因素，因此，早期服用他汀類藥物控制血脂水平可能對患者受益，但仍需大量臨床研究。

主動脈夾層的治療主要包括內科治療和外科介入治療。該組患者中36例行手術治療，其中主動脈支架植入術23例，主動脈置換術13例，其中手術患者死亡4例，病死率約11%；22例行內科治療，內科治療患者死亡17例，病死率約77%，這與肖子亞[9]等人的研究基本一致，由于本研究樣本量少，仍需大樣本臨床研究。該病一旦確診均應加強內科治療，包括鎮靜、鎮痛、降低血壓、控制心室率等處理，對有手術條件的患者應盡早手術治療。2010年美國版主動脈夾層疾病指南指出，β受體阻滯劑可以同時控制心室收縮速度、心率和血壓對主動脈壁應力的影響，使血壓下降到能夠維持終末器官灌注的最低限度，合理的目標是心率<60次/分，收縮壓在100～120 mmHg之間，多數患者需要長期降壓治療。主動脈夾層患者有效的鎮痛可以降低交感神經系統介導的血壓升高和心動過速，適當使用阿片類鎮痛藥可以降低血壓和心率。

綜上所述，主動脈夾層發病急、進展快、死亡率高、臨床表現多樣，胸背部疼痛是其主要臨床癥狀及首發癥狀，少數患者癥狀不典型，及時而準確的診斷是其有效治療和改善預后的關鍵。對于疑似主動脈夾層患者，應該積極完善主動脈CTA、心臟超聲等相關輔助檢查，一旦明確診斷，要及時給予外科手術治療，提高患者生存率。

參考文獻

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