不同治療方式對宮頸癌患者卵巢功能的影響

褚丹霞 郭瑞霞 禇艷麗 邱海峰 李留霞 王春芳

(鄭州大學第一附屬醫院 婦科 河南 鄭州 450052)

不同治療方式對宮頸癌患者卵巢功能的影響

褚丹霞 郭瑞霞 禇艷麗 邱海峰 李留霞 王春芳

(鄭州大學第一附屬醫院 婦科 河南 鄭州 450052)

目的了解不同治療方式對宮頸癌患者卵巢功能的影響。方法選取2011年1月至2016年6月鄭州大學第一附屬醫院確診的FIGO分期為ⅠA2～ⅢA期的60例宮頸癌患者，依據疾病分期和治療方式不同分為3組，各20例。A組患者接受全量放療+化療；B組患者接受單純手術治療，C組患者在接受手術治療后術后病理提示存在高危因素，術后接受追加化療治療。選取同期20例健康女性體檢者作為D組。搜集患者病史，測定并比較患者治療前，治療后3、6個月血清雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)、促卵泡生成素(FSH)水平，并與健康體檢者激素水平進行對比，同時結合女性絕經期自測表(Kupperman改良評分)評分結果，評估患者卵巢功能。結果B組患者治療前后卵巢功能不受影響；C組患者的卵巢功能在治療后3個月恢復正常(18/20)，圍絕經期癥狀在治療后6個月明顯改善；A組患者在治療后6個月僅2例(2/20)患者卵巢功能恢復正常，18例(18/20)患者卵巢功能衰退，僅部分患者圍絕經期癥狀有所緩解。結論目前針對宮頸癌的治療，包括全量放化療、單純手術治療和手術治療后追加化療等治療方式均會對患者的卵巢功能造成影響，臨床上需要婦科醫師與放療科醫師根據患者實際情況為患者選擇個體化的治療方案以最大限度的保護患者的卵巢功能。

宮頸癌；治療方式；卵巢功能

宮頸癌是女性生殖系統最常見的惡性腫瘤之一，近年來其患病人群趨于年輕化[1]，而年輕患者對生活質量要求相對較高，因此，在不縮短總生存期的前提下，如何保護患者的卵巢功能顯得尤為重要。目前宮頸癌的治療方式主要有手術、放療和化療。本研究通過比較接受不同治療方式的患者治療前后E2、FSH、LH、Kupperman 改良評分的水平評估卵巢功能并探討不同治療方式對卵巢功能的影響，為醫務工作者在對宮頸癌患者治療過程中處理由于卵巢功能降低所致的不良反應提供理論依據，以達到提高宮頸癌患者生活質量的目的。

1 資料與方法

1.1研究對象回顧性分析2011年1月至2016年6月于鄭州大學第一附屬醫院確診的FIGO分期為ⅠA2～ⅢA期的60例宮頸鱗狀細胞癌患者的臨床資料，根據患者臨床分期和治療方式不同分為3組，各20例。A組為中晚期患者，平均年齡為(31.5±5.59)歲；B組為早期患者，平均年齡為(30.45±4.08)歲；C組為早期患者，術后病理提示存在中高危因素如淋巴結陽性、陰道殘端癌組織殘留、腫瘤直徑≥4 cm、分化差、特殊的病理類型、脈管淋巴間隙浸潤、侵犯肌層超過1/2等[2]，平均年齡為(29.35±4.80)歲。選取同期健康體檢者20例作為D組，平均年齡為(30.10±3.90)歲。所有患者均符合保留雙側卵巢的條件：月經正常，患者年齡低于40歲，卵巢外觀正常且患者本人有保留卵巢意愿；排除既往接受雙側或單側卵巢切除造成卵巢功能衰退或喪失、有乳腺癌病史或卵巢癌家族史患者。所有患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2治療方法所有患者在接受如下治療前后均接受雙側附件移位術，移位術后根據患者具體情況選擇治療方式。

1.2.1A組 接受腹腔鏡下雙側附件移位術治療，術后接受放化療：全盆腔DT45 Gy/25次+陰道殘端DT35 Gy/7次+PT方案化療4個周期。

1.2.2B組 接受單純手術治療：子宮廣泛性全切術+盆腔淋巴結清掃術+雙側附件移位術治療。

1.2.3C組 接受手術聯合術后化療：子宮廣泛性全切術+盆腔淋巴結清掃術+雙側附件移位術，術后給予患者追加PT方案化療4個周期。

1.3觀察指標收集患者病史資料，測定并比較患者治療前后3、6個月血清雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)、促卵泡生成素(FSH)水平，結合女性絕經期自測表(Kupperman標準改良評分)數值，評估患者卵巢功能。其中，更年期量表(Kupperman標準，1995)評價標準：將潮熱盜汗、感覺異常、失眠、激動、性交痛、抑郁、眩暈等癥狀的癥狀指數與癥狀程度相乘，癥狀指數固定，癥狀程度分為0～3分4個等級，得出評分數值；改良Kupperman 評分總分為0～63分[3-4]，本研究將改良Kupperman評分>12分判定為卵巢功能受損。

2 結果

2.1治療前所有患者血清E2、FSH、LH水平均在正常范圍內，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2治療后3個月

2.2.1激素水平 A、C組患者的E2水平較治療前及對照組低，FSH、LH水平較治療前及對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)。 B組患者E2、FSH、LH水平與術前及對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2.2圍絕經期癥狀 A、C組表現出圍絕經期癥狀患者占比和Kupperman改良評分較治療前增加，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3治療后6個月

2.3.1激素水平 A組患者E2水平較正常低，且低于D組的E2水平，差異有統計學意義(P<0.05)，但與治療后3個月比較，差異無統計學意義(P>0.05)；FSH、LH水平與治療前及治療3個月比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但較D組高，差異有統計學意義(P<0.05)。B組患者E2、FSH、LH水平與術前、術后3個月及D組相比，差異無統計學意義(P>0.05)。C組患者激素水平恢復正常，且與治療前相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3.2圍絕經期癥狀 根據Kupperman改良評分，結合患者所表現的圍絕經期癥狀， C組患者圍絕經期癥狀優于治療前，但A組中僅部分患者圍絕經期癥狀有所緩解。見表2。

2.3.3卵巢功能 A組患者卵巢功能正常2例(2/20)、卵巢功能衰退18例(18/20)；B組患者卵巢功能均正常；C組患者卵巢功能正常18例(18/20)，卵巢功能衰退2例(2/20)。

3 討論

卵巢是女性生殖及內分泌器官，其主要功能是產生卵子并排卵和分泌激素。卵巢功能衰退會產生一系列軀體及精神心理癥狀，影響患者的生活質量。宮頸癌的治療會對卵巢功能產生一定的影響，如何在治療疾病的同時最大限度保護卵巢功能成為研究的熱點。

有研究表明，對于年齡<45歲的女性患者，保留卵巢對患者內分泌功能的維持極其重要[5]。目前，對早期年輕宮頸鱗狀細胞癌患者一般采取保留卵巢的腹腔鏡下子宮廣泛性全切術+盆腔淋巴結清掃術，術中行卵巢移位術。卵巢移位一般有3種方法，分別是移位于結腸旁溝，同側乳房下以及側腹上部皮下，移位于結腸旁溝在臨床上的應用較多[6]。本研究中行卵巢移位術的患者手術順利，術中觀察未發現卵巢有缺血表現，術后隨訪通過經腹或經陰道超聲檢測卵巢大小，與術前比較未見明顯變化，術后復查激素水平，與D組患者相比，差異無統計學意義(P>0.05)，表明手術治療對卵巢功能的影響較小。

表1 4組治療前后卵巢內分泌功能指標水平比較

表2 4組治療前后Kupperman改良評分和圍絕經期癥狀發生情況比較

對于存在中危因素如組織分化差、浸潤深度>1/2肌層等的患者，需預防性靜脈化療。林寶釵等[7]通過回顧性分析指出，化療藥物可通過下丘腦-垂體系統以及直接作用于卵巢而引起卵巢功能不全，相關機制如下。①抑制顆粒細胞。體內外試驗，顆粒細胞位于卵母細胞外圍，環磷酰胺和順鉑等化療藥物可以誘導顆粒細胞凋亡，間接影響卵母細胞的發育[8]；②化療藥物直接作用于卵母細胞，破壞卵巢內部微血管網，降低卵巢血供[9]，使卵巢組織纖維化，導致卵巢內存留的卵泡數量明顯減少甚至耗竭。本研究數據也證實了術后追加化療會造成患者卵巢功能衰退，但這種影響大多是緩慢的、可逆的，治療結束6個月后患者的卵巢功能逐漸得到恢復，在臨床實踐中發現部分患者化療結束后可正常妊娠。年輕女性結束化療后雖然排卵功能可恢復，但數年后發生卵巢早衰和不孕的風險增加[10]。

研究表明，卵巢對放射線異常敏感，年紀越大，卵巢儲備功能越差，對射線的耐受度越差[11-12]。對于行雙側卵巢高位移位術的患者，術后輔助放療時需注意移位后的卵巢距離盆腔放射野的距離，盡量遠離盆腔照射野，同時放療過程中采用鉛板隔擋，因為散射作用的存在，也不能保證放療過程中卵巢可以完全避免放射線的影響。本研究數據顯示，放化療后6個月僅有2 例患者卵巢功能正常，18例患者卵巢功能衰退。這說明放療對卵巢功能的影響是不可忽視的。但放化療患者出現更年期癥狀并不是突然的，而是一個緩慢發展的過程。王建六[13]提出，對于術后可能行放療者，術中將卵巢移出盆腔，并進行“定位”，術后放療時遮擋卵巢可有效避免卵巢功能受損。邢堃等[14]提出，卵巢癌放療新方法——三維適形放療或調強放射治療可減少對正常組織的影響，減輕放療對卵巢功能的傷害，這給宮頸癌患者放療提供了新思路。目前針對改進卵巢移位方法能否減輕放療對卵巢功能的影響尚缺乏大規模臨床研究，需進一步探討。

宮頸癌的不同治療方式均會對卵巢功能造成影響，如卵巢移位過程中造成卵巢血管扭曲、壓迫、損傷、纖維化，導致卵巢功能衰退；化療藥物對卵巢的直接或間接損傷；放療過程中，卵巢不可避免的會受到放射線的影響。因此，為了降低患者卵巢功能所受影響，行移位卵巢時應注意操作規范，減少對移位卵巢功能的影響[15]，化療時選用對卵巢功能影響較小的化療藥物；如需放射治療，術中以“鈦夾”或“銀夾”標記卵巢以減少術后放療對卵巢的影響，還可根據患者的具體情況選擇合適的放療方法、放療劑量和屏蔽措施，即放療個體化、精準化，也就是目前臨床熱議的“精準放療”，但“精準放療”是否能保證卵巢不受放射線的輻射目前尚不清楚，仍需大量的臨床研究分析。

總之，目前在對宮頸癌患者治療時，尚缺乏能夠保護卵巢功能，避免卵巢損傷的完美的治療方案，臨床上需要婦科醫師與放療科醫師根據患者實際情況為患者選擇個體化的治療方案以最大限度的保護患者的卵巢功能。

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Effectsofdifferenttreatmentmethodsonovarianfunctionofcervicalcancerpatients

Chu Danxia, Guo Ruixia, Chu Yanli, Qiu Haifeng, Li Liuxia, Wang Chunfang

(DepartmentofGynecology,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

ObjectiveTo investigate the effects of different treatment methods on ovarian function of patients with cervical cancer.MethodsThe data of 60 patients with cervical cancer of FIGO stage ⅠA2～ⅢA treated in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January of 2011 to June of 2015 were collected. These patients were divided into three groups according to disease staging and treatment methods, 20 cases in each group. The patients of A group

full dose radiotherapy plus chemotherapy. Patients in group B were given operation alone. Patients in C group whose postoperative pathology showed high risk factors, received additional chemotherapy after operation. At the same time, 20 healthy women were chosen as group D. The information about patient's medical history was collected and the levels of estradiol (E2)、luteinizing hormone(LH)、follicle stimulating hormone(FSH) were measured and compared at pre-treatment, three months after treatment and six months after treatment. These data were compared with healthy women’s. The result and menopausal women self-test table (Kupperman modified score) value were used to investigate their ovarian function.ResultsThe ovarian function was not affected by treatment in group B. Three months after treatment, ovarian function of patients in group C was nearly back to be normal and six months after treatment, premenopausal symptoms were significantly improved. Among patients of group A, there were only 2 patients whose ovarian function was normal, the ovarian function of 18 patients was lost, and only some patients’ premenopausal symptoms were eased six months after treatment.ConclusionThe current treatment methods for cervical cancer, including the full amount of chemotherapy, simple surgical treatment and additional chemotherapy after operation, will affect the ovarian function of patients. In order to maximize the protection of patients’ ovarian function, gynecological physicians and radiotherapy physicians should choose individualized treatment plan for patients on the basis of their actual situation .

cervical cancer; treatment; ovarian function

國家自然科學基金面上項目(31670844)；河南省高?？萍紕撔聢F隊-婦科腫瘤的基礎與臨床研究項目(17IRTSTHN021)。

郭瑞霞，E-mail：tjmgrx@163.com。

R 737.33

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.22.003

2017-02-28)