骶骨衰竭骨折的18F-FDG PET/CT顯像分析

楊 崗，張聯合，洪 江，陳榮燦，張士良，余艷鳳，高 超

(武警浙江省總隊杭州醫院放射科PET/CT中心，浙江 杭州 310051)

骶骨衰竭骨折的18F-FDGPET/CT顯像分析

楊 崗*，張聯合，洪 江，陳榮燦，張士良，余艷鳳，高 超

(武警浙江省總隊杭州醫院放射科PET/CT中心，浙江 杭州 310051)

目的探討骶骨衰竭骨折的18F-FDG PET/CT顯像特點。方法回顧性分析接受18F-FDG PET/CT檢查、診斷為衰竭骨折的8例患者的資料。結果8例患者均發現骶骨有不同程度的異常放射性攝取增高，最大標準攝取值(SUVmax)為2.7～7.2。病變位于骶骨左側翼4例、雙側骶骨翼及岬部2例、雙側骶骨翼1例、骶骨左側翼及岬部1例；8例發生骶骨翼的縱行骨折，6例位于S1～2椎體，2例累及S3椎體，3例發生骶骨岬部的橫行骨折，2例位于S2椎體，1例位于S3椎體；骶骨骨質密度增高5例、密度未見改變3例。結論骶骨衰竭骨折的18F-FDG PET/CT顯像有一定特點。

骶骨;衰竭骨折；體層攝影術,發射型計算機；診斷顯像；氟脫氧葡萄糖F18

衰竭骨折(insufficiency， IF)是應力性骨折的一種，與疲勞骨折比較，較少見，極易漏診和誤診。本研究旨在分析骶骨IF的18F-FDG PET/CT顯像表現，以提高對其認識，避免漏診或誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年10月—2016年7月于本院接受18F-FDG PET/CT檢查并診斷為IF的患者8例，其中男2例，女6例，年齡49～80歲，中位年齡64歲。8例患者經18F-FDG PET/CT顯像診斷為骶骨IF后，臨床進行對癥處理，以保守治療為主，如減少運動、臥床休息，癥狀明顯者至骨科進行?？浦委?。部分原診斷懷疑轉移瘤的患者，更改了治療方案。隨訪6～18個月，其中3例復查MR，與PET/CT表現一致，經治療后臨床癥狀明顯緩解或消失，進而明確為骶骨IF。初診為骶骨IF的患者，后經臨床和MR復查，明確診斷為其他疾病者，不列入本組病例?；颊咭话阗Y料見表1。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Biography 16 TruePoint PET/CT顯像儀。顯像劑為18F-FDG，放化純大于95%?；颊呓?～6 h 以上，空腹血糖控制在 8 mmol/L以下，注射18F-FDG前囑患者飲清水500～1 000 ml，按標準體質量0.10～0.12 mCi/kg經前臂靜脈推注18F-FDG，然后安靜休息50～70 min，同時繼續飲用清水1 000～2 000 ml充盈胃腸道。排空膀胱，行PET/CT全身檢查，采集圖像。掃描范圍為頭頂至股骨中段。CT掃描參數：管電壓120 kV，管電流 100 mA，掃描時間20～30 s；同機相同范圍內采用三維模式采集PET圖像，3分鐘/床位，常規6～8個床位，部分加做雙下肢者9個床位。PET圖像行衰減校正及迭代法重建。所有圖像傳至Siemens Syngo MultiModality Workplace工作站進行圖像融合。

1.3 圖像分析 由2名經驗豐富的診斷醫師分別采用視覺法和半定量法分析患者的18F-FDG PET/CT圖像，觀察骶骨的累及部位、FDG攝取增高情況以及CT顯示骶骨的形態、密度等改變，并測量病變攝取部位的最大標準攝取值(maximum standafized uptake value, SUVmax)。

2 結果

8例骶骨IF患者，發生于骶骨左側翼4例(圖1)、雙側骶骨翼1例(圖2)、骶骨左側翼及岬部1例(圖3)、雙側骶骨翼及岬部2例(圖4)。1例高齡患者合并左側恥骨上支IF(編號3)，1例風濕性關節炎患者合并肋骨IF(編號5)。8例發生骶骨翼的縱行骨折，6例位于S1～2椎體，2例累及S3椎體；3例發生骶骨岬部的橫行骨折，2例位于S2椎體，1例位于S3椎體。8例患者同機CT均可見受累部位骨皮質不連續或皺褶，同時骶骨骨質密度增高5例、密度未見改變3例。8例患者均未見明顯骨質破壞。

8例患者18F-FDG攝取呈不同程度增高，SUVmax為2.7～7.2。發生骶骨翼一側的縱行骨折，表現為位于S1～2或S1～3分布的條形放射性攝取增高影，周邊呈斑片狀、不均勻的輕度放射性攝取增高，并沿骶骨的受力方向走行，大部分位于靠近骶髂關節面一側，境界不清，且不會超過骶髂關節面(圖1～3)。發生在骶骨岬部的橫行骨折，表現為位于S2或S3條形放射性攝取增高影。典型者骶骨兩側翼的縱行骨折和岬部的橫行骨折表現為條形攝取增高影，一同構成“H”形(圖4)。

3 討論

IF是由于某種原因導致骨質疏松、骨礦物質含量減少、彈性抵抗力減弱，輕微的外力或維持正常生理性活動的肌肉牽拉即可造成骨皮質或骨小梁的斷裂而形成[1]。既往認為，局部放療是IF發生的主要因素，但徐文堅等[1-4]認為，IF的根本原因是骨質疏松。本組患者均為49～80歲的中老年人，女性占75.00%(6/8)，其中有腫瘤及盆部放療病史2例，類風濕性關節炎1例，其余5例均無明顯的誘發因素；從年齡上分析，除患有類風濕性關節炎患者為49歲外，其余7例均為老年或絕經后年齡。因此，也證實骶骨IF的基本原因是骨質疏松。

表1 患者一般資料及PET/CT檢查結果和最終診斷

圖1 骶骨衰竭骨折第一種表現類型的18F-FDG PET/CT顯像圖 A.軸位示骶骨左側翼放射性攝取增高(箭)，SUVmax為3.6； B.同層面MR 脂肪抑制軸位成像顯示骶骨左側翼呈高信號(箭) 圖2 骶骨衰竭骨折第二種表現類型的18F-FDG PET/CT顯像圖 A.軸位示骶骨雙側翼放射性攝取增高(箭)，SUVmax為5.0，未累及骶骨岬部； B.MR 脂肪抑制冠狀位成像顯示骶骨雙側翼呈高信號(箭) 圖3 骶骨衰竭骨折第三種表現類型的18F-FDG PET/CT顯像圖 軸位示骶骨左側翼及岬部放射性攝取增高(箭)，SUVmax為3.4 圖4 骶骨衰竭骨折第四種表現類型的18F-FDG PET/CT顯像圖 A、B.軸位、冠狀位示骶骨兩側翼及岬部放射性攝取增高(箭)，SUVmax為5.2； C.PET體部MIP圖示骶骨兩側翼及岬部放射性攝取增高，呈典型的“H”形表現(箭)

IF好發于骨骼在不同狀態下受力的集中區或易受扭曲力作用的非承重區，如骶骨、髂骨、恥骨、坐骨、髖臼、股骨頭頸、距骨等，是骨骼的解剖學特點、人體運動的力學分布所特定形成。骶骨參與構成骨盆后環，對維持骨盆穩定性有重要作用，其功能占骨盆功能的60%[5]，并傳導全身絕大部分的重力。因此，骶骨是IF最常見的發生部位。骶骨IF常引起下背部疼痛，部分患者可有腹股溝區疼痛，或一側髖關節的活動障礙，臨床易誤診為椎間盤病變、腰椎退變、感染，如果患者既往有腫瘤病史，則更容易誤診為轉移瘤等，導致不適當的活檢或治療。

骶骨IF 的X線平片多表現為陰性，也可能因重疊影像及盆腔腸道氣體影響而顯示不清，導致漏診。CT可見局部骨質密度增高，或細小的骨折線。相對X線，MR敏感度較高，表現為骶骨異常信號，T1WI顯示為條形或斑片狀的低信號，T2WI顯示為高信號，邊緣不清楚，病情較重或范圍較大者累及雙側耳部或岬部，呈現出較為典型的“H”形[1]。

隨著放射性核素在臨床的運用，核素骨顯像的優勢也顯現出來。應紅等[6-7]研究表明，核素骨顯像可早期發現應力性骨折和隱性骨折，具有很高的敏感度，但特異度較低，很難與炎性反應、腫瘤等鑒別，特別是當患者合并腫瘤病史時，更易誤診。張斌青等[8]通過對一組病例分析，發現SPECT/CT診斷IF類的隱匿性骨折具有較高敏感度，顯像為中間濃聚、周緣較淡的特征性表現，同時結合CT可排除關節退變等的生理性高攝取，提高診斷特異度。采用18F-FDG PET/CT診斷IF的報道鮮見。Kato等[9]采用18F-FDG PET/CT鑒別診斷骨折的良惡性，認為SUV值在1.36±0.49，為良性骨折；Tsuchida等[10]報道2例IF的18F-FDG PET/CT顯像，2例患者均為高齡女性，且分別患有惡性淋巴瘤和結腸癌，經18F-FDG PET/CT顯像均顯示為典型的“H”形，并認為18F-FDG PET/CT顯示的高攝取表現，優于MR的T2WI顯像，同時認為骶骨IF的SUVmax不是主要的診斷標準，但限于病例數較少，尚未給出一個滿意的結論。結合本文的8例患者，筆者分析骶骨IF的影像學表現如下：①骶骨IF的特點是在縱行方向出現位于S1～2或S1～3位置的縱行骨折、在橫行方向出現位于S2或S3的橫行骨折，沿骨折線走行的條形或斑片狀的異常放射性攝取增高；典型者表現為“H”形骨折，但以骶髂關節為界，不累及髂骨；②骶骨IF患者的SUVmax程度不一，與骨折的發病時間、修復程度等有關，發病時間較長、修復少(骨痂形成少)者，放射性攝取偏低；骨折時間長、骨修復過程緩慢者，放射性攝取偏高；③骶骨IF患者同機CT顯示對應部位的骶骨可見骨皮質皺褶或不連續，密度可增高或正常，但無骨質破壞；④經18F-FDG PET/CT診斷為IF后，臨床隨即進行對癥處理，并按骨折的治療措施進行治療，患者臨床癥狀明顯緩解或消失。本組病例另一個特點為8例患者中，骶骨左側翼均受累及，其中3例為雙側翼發生，無單獨發生于骶骨右側翼者，其原因有待進一步探討。根據患者的臨床情況和18F-FDG顯像的程度和范圍，骶骨IF可分為4種表現形式：①骨折僅累及一側骶骨翼，未累及骶骨岬部；②雙側骶骨翼均有骨折，但未累及骶骨岬部；③骨折發生于一側骶骨翼，累及骶骨岬部，但未累及對側骶骨翼；④骨折范圍較大，雙側骶骨翼和骶骨岬部均受累，顯示為典型的“H”形骨折。18F-FDG PET/CT顯像的最大優勢在于將功能影像和解剖影像相結合，在高敏感度顯示骶骨IF的同時，通過同機CT精確定位，并且通過軸位、矢狀位、冠狀位等多方位觀察，對病變部位進行精確定位。

骶骨IF有較典型的表現，但臨床仍易漏診或誤診[11]，可能與下列因素有關[1,4,11]：①臨床和放射學醫師對其認識不夠，若患者合并有其他腫瘤性病變，更易誤診為轉移瘤。本組2例患者在外院先行MR檢查，診斷為轉移性腫瘤，為尋找原發灶而進行18F-FDG PET/CT檢查?；仡櫺蚤喥?，其先前的MR圖片是較為典型的骶骨IF表現，經PET/CT檢查診斷為骶骨IF后，臨床醫師按照骨科的處理方式進行對癥治療，患者的臨床癥狀有明顯的緩解，復查MR也有明顯的改善;②骶骨解剖結構復雜，X線平片及CT均難以觀察;③骨外結構重疊，如腸道、髂動脈鈣化。

骶骨IF需與以下疾病相鑒別：①腫瘤性病變，無論原發或轉移性腫瘤，均表現為骶骨不同程度的骨質破壞，可伴周圍軟組織腫塊，放射性攝取增高為結節狀或團塊狀表現，境界較為清楚，其分布無特異性；②骶骨的外傷性骨折，患者有明顯的外傷史，表現為骶骨的骨皮質不連、骨質斷裂，部分有明顯的骨痂形成，且幾乎均為橫行骨折，位于骶尾骨較多，放射性攝取也會增高。

綜上所述，無論是MR檢查或是PET/CT檢查，發現有骶骨翼異常情況時，均需考慮到骶骨IF的可能，不能盲目地診斷為骨腫瘤或轉移瘤，以避免誤診、誤治。

[1] 徐文堅，徐愛德，Lange S，等．骶骨衰竭骨折MRI研究．實用放射學雜志，2005，21(11)：1172-1175．

[2] 姚成剛，方佳，宋法亮，等．老年COPD患者肋骨衰竭應力性骨折的探討．影像診斷與介入放射學，2008，17(6)：274-276．

[3] 馮少仁，林云，阮志勇，等．脛、股骨髁應力性骨折的影像學表現分析．實用放射學雜志，2014，30(1)：98-102．

[4] 蔡兆熙，李永，楊澤宏，等．宮頸癌放療后骨盆衰竭骨折MRI及相關臨床特點分析．中國醫學影像技術，2015，31(10)：1483-1486．

[5] Vaccaro AR, Kim DH, Brodke DS, et al. Diagnosis and management of sacral spine fractures. Instr Course Lect， 2004,86A(1):166-175.

[6] 應紅．核素骨顯像在應力性骨折、隱性骨折早期診斷中的價值．重慶醫學，2007，36(14)：1413,1447．

[7] 蔡良，曾貴剛，陳曙光，等．SPECT/CT融合圖像三維半定量分析診斷應力性骨折的試驗研究．中華核醫學與分子影像雜志，2014，34(2)：53-56．

[8] 張斌青，宋青鳳，劉玉珂，等．99Tcm-MDP SPECT/CT圖像融合診斷隱匿性骨折．中國醫學影像技術，2014，30(4)：587-590．

[9] Kato K, Aoki J, Endo K. Utility of FDG-PET in differential diagnosis of benign and malignant fractures in acute to subacute phase. Ann Nucl Med, 2003,17(1):41-46.

[10] Tsuchida T, Kosaka N, Sugimoto K, et al. Sacral insufficiency fracture detected by FDG-PET/CT: Report of 2 cases. Ann Nucl Med, 2006,20(6):445-448.

[11] 付占立，龍蓉，劉萌，等．骶骨衰竭性骨折全身骨顯像誤診為骨轉移一例．中華核醫學與分子影像雜志，2016，36(4)：359-360．

Analysison18F-FDGPET/CTimagingofsacralinsufficiencyfracture

YANGGang*,ZHANGLianhe,HONGJiang,CHENRongcan,ZHANGShiliang,YUYanfeng,GAOChao

(PET/CTCenter,DepartmentofRadiology,HangzhouHospitalofZhejiangProvincialCorpsofChinesePeople'sArmedPoliceForce,Hangzhou310051,China)

ObjectiveTo explore the18F-FDG PET/CT features of sacral insufficiency fracture.Methods18F-FDG PET/CT imaging and clinical data of 8 patients with sacral insufficiency fracture were retrospectively analyzed.ResultsAll 8 patients had different degrees of radioactivity uptake in sacra with the maximum standardized uptake value (SUVmax)from 2.7 to 7.2. Four patients had lesions in their left sacra, 2 in the bilateral sacral wings and sacral promontories, 1 in the bilateral sacral wings, and 1 in the left sacral wing and sacral promontory. There were 8 patients of longitudinal fractures in sacral wings, which of 6 patients involving S1-2 and 2 patients involving S3. Three patients had transverse fractures in sacral promontories, with 2 located at S2 and 1 at S3. The sacral bone density increased in 5 cases, and the density was not changed in 3 cases.ConclusionSacral insufficiency fracture had specific18F-FDG PET/CT characteristics.

Sacrum; Insufficiency fracture； Tomography， emission-computed； Diagnostic imaging； Fluorodeoxyglucose F18

R683.6; R817

A

1003-3289(2017)12-1874-04

楊崗(1980—)，男，貴州開陽人，本科，主治醫師。研究方向：影像診斷與核醫學。E-mail: 68645682@qq.com

楊崗，武警浙江省總隊杭州醫院放射科PET/CT中心，310051。E-mail: 68645682@qq.com

2017-06-13

2017-09-13

10.13929/j.1003-3289.201706078