探討高頻超聲在肺周圍病變穿刺活檢中的應用

里子彧 金壯 曹軍英 張筠 高越 于馨 牟泳霖 李小茜

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探討高頻超聲在肺周圍病變穿刺活檢中的應用

里子彧 金壯 曹軍英 張筠 高越 于馨 牟泳霖 李小茜

目的 探討高頻超聲在肺周圍病變穿刺活檢中的應用價值。方法 選取我院142例肺周圍病變的患者進行超聲引導下穿刺活檢，其中使用高頻超聲引導者79例，使用低頻超聲引導者63例。按照病灶與胸膜貼合處直徑不同分為三組，分別比較高頻超聲與低頻超聲在超聲引導下經皮肺周圍占位穿刺活檢的成功率。結果 高頻超聲在病灶與胸膜貼合處直徑<2.0cm時穿刺成功率為94.0%，低頻超聲在病灶與胸膜貼合處直徑<2.0cm時穿刺成功率為67.5%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 當病灶與胸膜貼合處直徑<2.0cm時，應用高頻超聲引導肺穿刺更安全且成功率更高。

高頻超聲；經皮肺穿刺；周圍型；超聲引導

隨著醫學影像技術的提高，肺部占位性病變可較易發現，但明確病變性質及選擇治療方案的前提是獲得病理學診斷。超聲引導下經皮肺穿刺活檢術可對支氣管鏡難以到達或難以診斷的肺部胸膜相鄰處病變進行取材，且操作全過程均實時動態觀測，取材成功率高，已得到了臨床的廣泛認可和應用[1-2]。但以往超聲引導穿刺大多選用低頻超聲，當病灶較小時穿刺選用高頻超聲。本研究總結我院介入超聲工作中超聲引導下肺表面占位穿刺活檢的經驗，旨在比較高頻超聲與低頻超聲引導對肺周圍占位性病變穿刺成功率及安全性的差別，探討高頻超聲在肺周圍占位性病變穿刺活檢中的應用價值。

資料與方法

一、 一般資料

2013年至2016年在我院行超聲引導下經皮肺周圍占位穿刺活檢的住院患者共142例，其中男性96例，女性46例，年齡范圍41-84歲，平均年齡55歲。術前CT檢查提示肺周圍占位且超聲均能清晰顯示，超聲顯示病灶最大徑線1.8-17.5cm。

二、 儀器與方法

使用GE LOGIQ E9及邁瑞M7彩色多普勒超聲診斷儀，高頻探頭頻率6-15MHz，低頻探頭頻率1-5MHz，配有可調角度(25°、35°、45°)穿刺架。Bard一次性自動活檢槍(20G)。

在治療期間，觀察組共有7例（12.50%）患者出現過不良反應，其中3例（5.36%）患者出現惡心，1例（1.79%）患者出現消化不良，1例（1.79%）患者出現腹痛，2例（3.57%）患者出現腹瀉；對照組共有5例（8.93%）患者出現過不良反應，其中2例（3.57%）患者出現惡心，1例（1.79%）患者出現消化不良，1例（1.79%）患者出現腹痛，1例（1.79%）患者出現腹瀉?；颊咴诔霈F不良反應后，經過稍微休息、消化道內科治療后癥狀消失。所有患者治療結束時查血常規和肝腎功能均正常，見表5。

三、 操作方法

本研究142例穿刺活檢均由同一介入醫師操作。術前常規檢查凝血功能、傳染病、血常規、心電圖?；颊唧w位視情況而定。根據CT確定病灶位置，彩色多普勒超聲對病灶內部及周圍進行掃查，明確腫塊位置、大小、內部回聲及血供情況，觀察腫塊周圍組織及毗鄰臟器，選擇合適的穿刺路徑及角度。當病灶直徑>3cm時選用低頻探頭，病灶直徑<3cm時選用高頻探頭。操作前患者進行屏氣訓練，不能控制咳嗽者可給予鎮咳藥物。常規皮膚消毒后，利多卡因局麻，超聲實時引導下將穿刺針進入胸壁，囑患者屏氣并快速進針，超聲顯示針尖到達靶點后擊發，迅速退針，局部按壓5min。將活檢組織置于無菌濾紙片上，肉眼觀察有效組織為完整的白色或黑白相間組織條，長度大于1cm，若取出組織較少或懷疑為壞死組織可再取，但原則上每個病例穿刺不超過三次。將取出的組織放入10%甲醛溶液中送病理檢查。術后半小時嚴密觀察患者有無并發癥，最常見的并發癥為氣胸及出血，考慮有些患者在穿刺結束一段時間后才出現氣胸[3-4]，所以囑臨床醫生必要時次日行胸部X線檢查。

穿刺活檢成功評定標準：活檢獲取的病灶標本滿足病理診斷需要，可以做出明確病理診斷為穿刺成功；活檢獲取的組織標本過小，或所取標本非病變組織，不能明確病理診斷為穿刺失敗。

3.超聲引導肺穿刺的所有病變必須與胸膜有貼合處，超聲才能清晰觀察到病變，因穿刺針刺破肺組織后產生的氣體會導致圖像不清晰，易造成無效取材或引起并發癥，亦無法再次取材；

采用SPSS17.0統計學分析軟件，按照病變與胸膜貼合面最大徑以1.0cm和2.0cm為界分成三組，使用高頻及低頻兩種探頭引導對肺周圍占位穿刺成功率差異行配對χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

本組142例肺穿刺活檢患者中，最終有122例獲得明確的病理診斷(見表1)，穿刺成功率為85.9%(122/142)。使用高頻超聲引導者共79例，有明確病理結果者73例，穿刺成功率92.4%(73/79)，其中病灶與胸膜貼合處直徑<1.0cm者成功16例，不成功1例，直徑在1.0-2.0cm者成功31例，不成功2例，直徑≥2.0cm者成功26例，不成功3例；使用低頻超聲引導共63例，有明確病理結果者49例，穿刺成功率77.8%(49/63)，其中病灶與胸膜貼合處直徑<1.0cm者成功9例，不成功6例，直徑在1.0-2.0cm者成功18例，不成功7例，直徑≥2.0cm者成功22例，不成功1例。使用高頻超聲引導和使用低頻超聲引導在病灶與胸膜貼合處直徑<1.0cm和直徑1.0-2.0cm兩組中比較穿刺成功率差異有統計學意義(P<0.05)。對于病變與胸膜貼合面直徑在2.0cm以下時，使用高頻超聲引導穿刺成功率更高(見表2)。

5.病灶內血供較豐富時，應避開較大的血管，選擇血供略稀疏部分；病灶回聲過低，內部血供較少時，病灶可能存在壞死區域，穿刺取材盡可能選擇血管旁部分，角度平行于血管為最佳(見圖1)；

6.由于較小的病灶(病灶直徑<2.0cm)穿刺時成功率較低[7]，為避免氣胸等并發癥的發生，通常在靠近病灶中心部取1條組織，而大病灶內部易發生壞死,導致穿刺成功率下降[8]，所以取材均為2條以上，常規為病灶中心區取材一次，病灶邊緣部取材一次。

四、統計學方法

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4.穿刺時患者屏住呼吸，要迅速進針及退針，盡量減少穿刺針通過臟層胸膜的次數，可減少對胸膜和肺葉損傷的概率[5-6]；

1.穿刺點的選擇應避開肋骨、神經、大血管及心臟，穿刺路徑在避開正常肺組織同時應使射程內的有效組織最多；

2.穿刺前與患者進行溝通，減輕其緊張情緒，局部麻醉時盡量接近或到達壁層胸膜，減少疼痛及胸膜反應的發生；

圖1a 穿刺路徑選擇血流略稀疏部分，角度平行于血管；圖1b 針尖到達靶點后擊發

結 果

五、穿刺注意事項

并發癥：本組12例(8.5%)出現并發癥，其中高頻引導3例，均為少量氣胸；低頻引導9例，其中5例為少量氣胸，2例為胸膜反應，2例為咯血。經平臥、吸氧，止血等對癥處理1-3天后恢復。使用高頻探頭引導穿刺并發癥發生率與使用低頻超聲引導穿刺并發癥發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。文獻報道氣胸的發生率與腫塊累及胸膜面積形態無關[9]，本研究未對病變累及胸膜面積的差異與并發癥的發生率是否相關進行分析。

表1 122例穿刺成功的肺周圍型病變患者的病理結果(n)

表2 高頻探頭引導與低頻探頭引導對不同病變穿刺的成功率與并發癥發生率比較[%(例/例)]

探頭病灶與胸膜接觸面直徑(cm)<1.01.0-2.0≥2.0并發癥發生率高頻94.1(16/17)*93.9(31/33)#89.7(26/29)&3.8(3/79)^低頻60.0(9/15)*72.0(18/25)#95.7(22/23)&14.3(9/63)^

注：*P=0.033，#P=0.031，&P=0.621，^P=0.026

討 論

超聲引導下穿刺活檢技術已成為臨床確診周圍型肺部病變的主要方法之一，安全有效的取材則是正確病理診斷的前提。然而由于肺臟解剖的特殊性，此項操作容易出現標本組織過少或未取得有效組織的結果。本研究發現探頭頻率的選擇可能是影響穿刺標本不滿意的因素之一，以往報道的經皮肺穿刺活檢術大多使用低頻超聲引導，因低頻超聲探頭探測深度較深，探測范圍較廣，能準確測量出病變的范圍及與周圍組織結構的關系，但低頻超聲對病灶表面與胸膜緊鄰處分辨欠清晰，尤其是病灶與胸膜間有少許肺組織時更較難發現，會使穿刺的有效組織減少且易出現氣胸。超聲引導下肺穿刺活檢并發出血主要是由于穿刺損傷病灶內血管壁，血液流至附近與病灶相通小氣管引起咯血、血痰[10]。本組2例咯血患者均為低頻超聲引導穿刺，術后分析原因可能為穿刺路徑經過小血管與小氣管毗鄰處，而低頻超聲未探及所致。對比使用高頻探頭及低頻探頭進行穿刺引導時的成功率及并發癥發生率，兩組成功率比較進行配對χ2檢驗，差異有統計學意義(P<0.05)，說明應用高頻探頭進行引導成功率更高且更安全。本研究結果顯示，對于病變緊貼胸膜處最大徑<2.0cm時，高頻超聲引導穿刺的成功率明顯高于低頻超聲(P<0.05)；當病變緊貼胸膜處最大徑≥2.0cm時，二者比較無明顯差異(P>0.05)。

因小病灶易受角度偏差及呼吸狀態影響偏離靶點導致取材量少或失敗。針對低頻超聲而言，使用高頻超聲引導時，即使病灶直徑較小，也能較清晰的顯示病灶于胸膜貼合是否緊密，降低取材失敗的風險。當懷疑病灶內部存在壞死組織時，高頻超聲可對病灶的邊緣進行更準確的探測，更易發現周邊較小的血管，選擇有活性的病變部位進行取材，提高陽性診斷率。若病灶較大且緊鄰胸膜處為窄蒂狀時，更應選擇高頻探頭，減低氣胸發生的風險。但一些肥胖、胸壁較厚、病變范圍較大的患者,高頻超聲顯示會不理想，此時用低頻探頭掃查可彌補不足。本組結果提示高頻超聲引導肺穿刺活檢并發癥的發生率低于低頻超聲，此研究應用高頻超聲更易分辨病灶內小血管與支氣管走行，且更精確的觀察病灶的邊緣及表面部分，使穿刺時有效組織更多也更安全。

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超聲引導下經皮肺穿刺活檢具有成功率高、創傷小、并發癥少等優點，是對肺周圍占位性病變定性的重要檢查方法[11-12]。對于病灶與胸膜貼合處直徑較小(<2.0cm)的患者，應用高頻探頭進行引導不但不會增加并發癥的發生率，還可以明顯提高穿刺的成功率，相對低頻超聲引導下經皮肺穿刺活檢更易收到較為滿意的效果。

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Application of percutaneous lung needle biopsy in peripheral pulmonary mass with high-frequency ultrasound

LIZi-yu,JINZhuang,CAOJun-ying,ZHANGYun,GAOYue,YUXin,MUYong-lin,LIXiao-qian

DepartmentofUltrasound,theGeneralHospitalofShenyangMilitrayCommand,Shenyang,Liaoning110016,China

Objective To investigate the application value of percutaneous lung needle biopsy in peripheral pulmonary mass with high-frequency ultrasound. Methods 142 patients with peripheral pulmonary mass were underwent by percutaneous lung needle biopsy with ultrasonic guidance, and they were divided into the high-frequency group (n=79) and the low-frequency group (n=63). All patients were also divided into three subgroups according to different diameters between lesion and pleura. The achievement ratio were compared between the two groups. Results When the diameter between lesion and pleura was less than 2cm, the achievement ratio was significantly higher in the high-frequency group than in the low-frequency group (P<0.05). The achievement ratio were respectively 94.0% and 67.5% in the high-frequency group and the low-frequency group. Conclusion When the diameter between lesion and Pleura was less than 2cm, percutaneous lung needle biopsy guided high-frequency ultrasound is a safed and reliable method.

high frequency ultrasound; percutaneous lung needle biopsy; peripheral pulmonary mass, ultrasound-guided

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.003

110016 遼寧 沈陽，沈陽軍區總醫院超聲科

曹軍英，E-mail：caojunying@hotmail.com

2016-06-06]