高危醫務人員潛伏性結核感染的實驗室檢測指標分析

許怡 王瑜玲 閻納新 郭云 馬艾 楊莉

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高危醫務人員潛伏性結核感染的實驗室檢測指標分析

許怡 王瑜玲 閻納新 郭云 馬艾 楊莉

目的 通過對結核病高危醫務人員的結核菌感染狀況進行篩查，以了解分析結核病高危醫務人員潛伏性結核感染的現狀。方法 對高危醫務人員組、相關實驗室人員組和普通人群對照組分別進行結核菌素試驗和γ干擾素釋放試驗的檢測。結果 高危醫務人員組、相關實驗人員組、普通人群對照組之間的結核菌素試驗陽性率比較差異無顯著性(P>0.05)；高危醫務人員組結核菌素實驗的強陽性率顯著高于普通人群對照組(P<0.05)；高危醫務人員組和相關實驗人員組γ干擾素釋放試驗的陽性率均顯著高于普通人群對照組(P<0.05)。結論 高危醫務人員及相關實驗室人員受結核分枝桿菌潛伏感染的危險性高，需要提高認識，預防醫院感染。

潛伏性結核感染；高危醫務人員；結核菌素實驗；γ干擾素釋放試驗

潛伏性結核感染(latent tuberculosis infection，LTBI)是指宿主感染結核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis，Mtb)后尚未發病的一種特殊狀態[1]。這類人群一般沒有明顯的癥狀，也不具有傳染性，通常會被忽視，但是當機體免疫力降低時，其發展為活動性結核病的可能性極高[2]。本研究通過結核菌素皮膚試驗(tuberculin skin test，TST)和γ干擾素釋放試驗(interferon gamma release assays，IGRAs)對我院結核病感染的高危醫務人員及相關實驗室人員的感染狀況進行篩查監測，以了解分析高危醫務人員潛伏性結核感染的狀況，為制定相關有效的保護政策和措施提供有力的依據。

資料與方法

一、研究對象

本研究對象分為三組，即高危醫務人員組(為我院結核科醫務人員共40人)，其中男13人，女27人，年齡(33.4±7.72)歲；相關實驗室人員組(為我院檢驗科長期接觸結核患者痰、胸腹水標本的人員共30人)，其中男9人，女21人，年齡(36.3±9.30)歲；普通人群對照組(為常規體檢人員共40人)，其中男14人，女26人，年齡(35.9±11.4)歲。3組間性別(χ2=0.767)、年齡(F=0.989)比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

二、實驗試劑與儀器

TST試驗采用北京祥瑞生物制品有限公司提供的結核菌素純蛋白衍生物(Purified Protein Derivative of Tuberculin，TB-PPD)；γ干擾素釋放試驗試劑盒(Oxford Immunotec Ltd)；人外周血淋巴細胞分離液(天津市灝洋生物科技有限公司)；RPMI-1640培養基(GIBCO公司)；生物安全柜(BASO)；37℃，5%CO2培養箱(Thermo Scientific)。

三、實驗方法

1 TST試驗：采用北京祥瑞生物制品有限公司的TB-PPD，按照標準操作流程吸取TB-PPD 0.1 mL(含2IUTB-PPD)，在受試者前臂掌側前l/3處，常規皮膚消毒后皮內注射。72 h后由2位醫師測量硬結的橫徑及縱徑的mm數，取二者的平均值。以PPD測試硬結平均直徑≥6 mm為陽性，≥20 mm(或起水泡)為強陽性。

2 γ干擾素釋放試驗：取肝素抗凝靜脈血5 mL,密度梯度離心法分離外周血單個核細胞(PBMC)，調整細胞濃度在2.0-3.0×109/L。分別加入50 ul培養基(陰性控制)、陽性控制、結核菌特異抗原A和B于對應的檢測孔，每孔加入100μL細胞懸液，于37℃，5%CO2培養箱中培養20-24h.用PBS洗板4次，棄去上清后，每孔加入50μL工作酶復合物。4℃孵育60分鐘，用PBS洗板4次，每孔加入50μL底物溶液.室溫放置7分鐘，蒸餾水洗滌各孔，干燥后在顯微鏡下觀察各孔中的斑點數。結果判斷：當空白對照孔內斑點數<6時，A或B孔任一實驗孔斑點數減去空白孔斑點數≥6即為陽性；若空白對照孔斑點數≥6，A或B孔任一實驗孔斑點數大于空白孔斑點數的兩倍，判定為陽性；如果A、B孔計數不夠，且陽性對照反應良好，則為陰性。

四、統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件包。3組間比較采用卡方檢驗，組間兩兩比較采用Bonferroni法。P<0.05為差異有顯著性。TST直徑與IGRA的斑點數之間的相關關系比較，采用Spearman秩相關分析。

結 果

一、高危醫務人員組、相關實驗人員組、普通人群對照組的結核菌素試驗陽性率分別為37.5%、33.3%、17.5%，三組之間比較差異無顯著性，P>0.05，(見表1)。

二、 高危醫務人員組、相關實驗人員組、普通人群對照組的結核菌素試驗強陽性率分別為22.5%、16.7%、2.5%，三組之間比較差異有顯著性，P<0.05，(見表1)。進一步兩兩比較，高危醫務人員組TST實驗的強陽性率顯著高于普通人群對照組(P<0.05)，但普通人群對照組與相關實驗人員組、相關實驗人員組與高危醫務人員組之間差異無顯著性，P>0.05，(見表1)。

三、高危醫務人員組、相關實驗人員組、普通人群對照組的酶聯免疫斑點試驗陽性率分別為32.5%、23.3%、2.5%，三組之間比較差異有顯著性，P<0.05，(見表1)。進一步兩兩比較，高危醫務人員組IGRA實驗的陽性率顯著高于普通人群對照組(P<0.05)，相關實驗人員組IGRA實驗的陽性率顯著高于普通人群對照組(P<0.05)，但相關實驗人員組與高危醫務人員組之間差異無顯著性，P>0.05，(見表1)。

四、高危醫務人員組TST直徑值與IGRA斑點數A、B做相關關系比較(P<0.05)，相關系數分別為0.383、0.464，成正相關；相關實驗人員組TST直徑值與IGRA斑點數A、B做相關關系比較(P<0.05)，相關系數分別為0.739、0.733，成正相關；普通人群對照組TST直徑值與IGRA斑點數A、B做相關關系比較(P>0.05)，不相關。(見表2、3)。

表1 各組各項指標檢測結果

注：a與普通人群對照組比較P<0.05

表2 各組TST直徑與IGRA斑點數檢測結果(M ± QR)

表3 TST直徑與IGRA斑點數之間的相關關系比較

討 論

結核病是危害人類健康的主要傳染病之一，LTBI是指體內存在結核分枝桿菌，但仍未出現明顯的臨床癥狀。在某些情況下，結核分枝桿菌可以一生持續感染而不發病，但大多數活動性結核是由于潛伏感染的結核分枝桿菌被激活所致[3]。因此LTBI不僅威脅其個人的健康，亦成為結核病流行的最危險的根源。醫務人員(特別是直接與活動性肺結核患者接觸的醫務人員)成為LTBI的高危人群。由于LTBI沒有臨床癥狀，對于LTBI的診斷也存在一定的難度。因此，采取有效的檢測方法盡早發現LTBI，以便制定相應的預防、治療措施，降低高危醫務人員的結核感染率。

臨床通常以TST強陽性或近期由陰性轉為陽性，而無臨床結核病證據者判斷為潛伏感染。雖然檢測人群中LTBI最簡單易行和最有效的方法仍為結核菌素試驗(TST)，但該試驗存在許多不足之處[4]。例如不能有效區分MTB感染和卡介苗免疫接種；TST實驗應用的卡介苗和環境分枝桿菌存在交叉反應，缺乏特異性；敏感性不高。我們的實驗結果顯示高危醫務人員組和相關實驗人員組TST試驗陽性率雖然高于普通人群對照組，但三組之間的差異無顯著性(P>0.05)?？梢妰H依靠TST實驗結果判定MTB感染與否，是不可靠的。有報道認為當陽性結節橫徑≥20mm(或起水泡)時，幾乎均為自然感染，不認為是由BCG接種所致[5]，所以TSE實驗的強陽性率更有意義。實驗結果顯示高危醫務人員組TST實驗的強陽性率顯著高于普通人群對照組(P<0.05)，提示高危醫務人員感染結核分枝桿菌顯著高于普通人。相關實驗人員組與高危醫務人員組之間差異無顯著性(P>0.05)，可見長期接觸MTB感染性標本的實驗人員也有較高的MTB感染率。李靜玫[6]等的研究也顯示涉及呼吸道疾病科室的人員，TST強陽性率顯著高于其他臨床科室人員(P<0.05)。

γ干擾素釋放試驗(IGRAs)是近年來應用于臨床的一種新型快速診斷結核分枝桿菌感染的免疫學方法[7]。該實驗采用致病性結核分枝桿菌特有的ESAT-6和CFP-10蛋白作為抗原，通過檢測T細胞的免疫反應來判斷是否存在MTB的感染。這兩種蛋白具有高度的菌株特異性，可以排除卡介苗和大多數非結核分枝桿菌的影響[8]。目前已經有16個國家制定了IGRAs診斷結核分枝桿菌感染的應用指南。國內外的許多研究也表明其對于結核分枝桿菌潛伏感染的診斷具有很高的敏感性和特異性[9]。實驗結果顯示高危醫務人員組和相關實驗人員組IGRA實驗的陽性率均顯著高于普通人群對照組(P<0.05)。通過這次篩查，我們發現本院的結核科醫務人員LTBI的感染率高達32.5%，而實驗室人員的感染率也高達23.3%。對于LTBI陽性的人員進行影像學檢查，未發現有活動性結核的影像學改變。結核科醫務人員接觸結核患者時間長，雖然佩戴N95口罩，但工作環境通風不好可能是引起高感染率的原因。隨著氣管鏡的開展，開放性操作也增加了醫務人員的感染風險。實驗室人員雖然不直接接觸結核患者，但長期接觸痰液、體液標本時未能及時佩戴N95口罩以及未能在生物安全柜中操作，從而容易導致結核分枝桿菌的潛伏感染。

通過對兩種實驗的三個實驗結果的比較發現，TST試驗的陽性率雖高，但特異性不高，僅對于普通人群的結核感染篩查有一定的作用。對于高危人群，TST試驗的強陽性率更有統計學意義。IGRA試驗相對于TST試驗在篩查潛伏性結核感染時更具有特異性。所以IGRA試驗對LTBI的早期、快速、準確診斷明顯優于TST試驗，是特異性和靈敏度高的LTBI輔助診斷試驗。

通過對TST直徑值與IGRA的斑點數之間做相關比較發現，高危醫務人員組和相關實驗人員組的TST直徑值與IGRA斑點數A、B成正相關；而普通人群對照組TST直徑值與IGRA斑點數A、B不相關?？梢奣ST實驗在高危人群中也具有一定的篩查意義。由于IGRA試驗成本高，不適用于大范圍的篩查，而TST實驗則一直作為入職體檢的必查項目，所以對于高危人群TST陽性及強陽性的人員建議進一步做IGRA試驗，從而盡早的發現結核分枝桿菌的潛伏感染，盡早采取有效的預防治療措施。

雖然有研究發現在普通人群中僅有5%-10%IGRA試驗陽性的患者會在之后發展為活動性結核病[10]，但高危醫務人員以及相關實驗室人員長期處在高危的環境下工作，其IGRA試驗的高陽性率應該引起重視，并采取一定的預防治療措施。同時提高臨床醫務人員以及實驗人員對LTBI的認識，做好自我防護以及對環境、物體表面的消毒工作；加強對結核病房的消毒和隔離設施的投入；建立結核病職業生物安全防范規范及結核分枝桿菌感染控制措施。減少醫源性結核分枝桿菌感染，進而減少LTBI的發生。

[1] 艾靜文，阮巧玲，張文宏．結核分枝桿菌潛伏感染預防性治療的進展[J]．中國防癆雜志，2015，37(1)：80-85．

[2] Kondratieva T，Azhikina T，Nikonenko B，et al．Latent tuberculosis infection：what we know about its genetic control？[J]．Tuberculosis(Edinb)，2014，94(5)：462-468．

[3] 彭韞麗，劉成永，張海睛，等．高危醫務人員結核病潛在感染的狀況和實驗室監測指標分析[J]．臨床肺科雜志，2011，16(4)：546-547．

[4] 沈科書，張淑芹，王峰，等．結核潛伏感染的新型診斷方法研究進展[J]．中國老年學雜志，2015，35(7)：2004-2007．

[5] 習昕，江山平．潛伏性結核感染的診斷與治療[J]．國外醫學(內科學分冊)，2006，33(3)：93-95，130．

[6] 李靜玫，盧巍，王東亮，等．醫務人員感染結核危險性的探討[J]．中華醫院感染學雜志，2006，16(7)：745-747．

[7] 榮蘭香，馬淑紅，艾清，等．T.SPOT-TB試驗與PPD試驗對結核病患者診斷價值相關性比較

[J]．中國實驗診斷學，2013，17(8)：1475-1476．

[8] 監士寧，瞿介明．T-SPOT．TB在結核病診斷中的應用價值[J]．國際呼吸雜志，2012，32(6)：439-442．

[9] 韋海旭，席薇蓮，陸利歡，等．γ-干擾素釋放分析T-SPOT.TB在結核性疾病中的診斷價值[J]．臨床肺科雜志，2012，17(8)：1439-1440．

[10] Gupta A，Kaul A，Tsolaki AG，et al．Mycobacterium tuberculo sis:immune evasion, latency and reactivation[J]．Immunobiology，2012，217(3)：363-374．

Analysis of laboratory monitoring indexes of latent tuberculosis infection in high-risk medical staff

XUYi,WAMGYu-ling,YANNa-xin,GUOYun,MAAi,YANGLi

theFifthHospitalofShijiazhuang,Shijiazhuang,Hebei050021,China

Objective To understand and analyze the present situation of latent tuberculosis infection in high-risk medical staff through tuberculosis bacterium screening in the medical staff at risk for tuberculosis infection. Methods For the high-risk medical staff group, the related laboratory staff group, and the general population control group, the tuberculin test and gamma interferon release test were carried out. Results There was no significant difference in the positive rate in the tuberculin test among the high-risk medical staff group, the related laboratory staff group, and the general population control group (P>0.05). The strong positive rate in tuberculin test was significantly higher in the high-risk medical staff group than in the general population control group (P<0.05). The positive rate in gamma interferon release test was significantly higher in the high-risk medical staff group and the related laboratory staff group than in the general population control group (P<0.05). Conclusion High-risk medical staff and related laboratory staff are at high risk of latent infection of mycobacterium tuberculosis, and it needs to raise awareness and requires prevention of hospital infection.

latent TB infection; high risk of medical staff; tuberculin test; gamma interferon release test

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.012

河北省衛生廳科研基金項目(No 20130650)

050021 河北 石家莊，石家莊市第五醫院

楊莉，E-mail：yangli_yl6666@126.com

2016-05-16]