重癥肺炎患兒凝血指標、血小板參數測定的臨床意義

杜江濱 王健 蔡澤波 羅嘉靜

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重癥肺炎患兒凝血指標、血小板參數測定的臨床意義

杜江濱 王健 蔡澤波 羅嘉靜

目的 探討重癥肺炎患兒凝血指標、血小板參數測定的意義。方法 選擇95例重癥肺炎患兒(病例組)和40例健康體檢兒童(對照組)，將重癥肺炎患兒按照血清降鈣素原(PCT)的檢測結果分為A組(<2.0ng/mL)和B組(≥2.0ng/mL)，對所有研究對象進行抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、D-二聚體(D-D)、血小板計數(PLT)和平均血小板體積(MPV)檢測，將檢測結果進行組間比較，并比較A組和B組彌散性血管內凝血(DIC)發生率。結果 病例組AT-Ⅲ活性低于對照組(P<0.01)，D-D、PLT、MPV水平均高于對照組(P<0.01)；A組AT-Ⅲ活性、PLT、MPV水平高于B組(P<0.01)，D-D水平低于B組(P<0.01)，差異均有統計學意義；B組DIC發生率顯著高于A組(P>0.05)，差異有統計學意義。結論 重癥肺炎患兒存在著凝血纖溶功能障礙，進行凝血指標和血小板參數測定可盡早發現凝血功能異常，有助于采取針對性治療措施，改善預后。

重癥肺炎；凝血指標；血小板參數；凝血功能

重癥肺炎是小兒內科常見的呼吸系統急危重癥疾病，也是我國住院嬰幼兒死亡的重要原因[1]，兒童重癥肺炎除容易發生呼吸衰竭外，還可累及循環、消化、神經等多個系統，導致產生水、電解質、酸堿平衡紊亂，對小兒的健康發育產生嚴重影響。近年的研究認為重癥肺炎患兒由于受到缺氧、酸中毒、炎癥介質、病原微生物等因素的影響，血管內皮細胞容易受到損失，進而激活機體的凝血系統，容易產生凝血功能障礙和彌散性血管內凝血(DIC)，嚴重者危及患兒的生命[2-3]。因此，早期判斷重癥肺炎患兒是否存在凝血功能紊亂，對于兒科醫師選擇合理的治療方案、改善患兒預后具有重要意義。本研究旨在探討重癥肺炎患兒凝血指標、血小板參數測定在病情監測中的臨床意義。

資料與方法

一、一般資料

選擇我院兒科重癥監護病房收治的重癥肺炎患兒95例(病例組)，男52例，女43例，年齡3個月至12歲，平均(2.51±0.93)歲。所有患兒按照血清降鈣素原(PCT)的檢測結果分為A組(<2.0ng/mL)和B組(≥2.0ng/mL)，A組49例，男27例，女22例，年齡(2.58±0.90)歲，B組46例，男25例，女21例，年齡(2.49±0.88)歲。納入標準：①符合《兒童社區獲得性肺炎管理指南(修訂)》[4]中關于重癥肺炎的診斷標準；②年齡>1個月，<14歲；③入住重癥監護病房>24h，病例資料完整；④痰或咽拭子培養證實為細菌感染，并排除病毒、真菌、支原體、衣原體等其他病原體感染；⑤患兒家長對本研究知情同意，并簽署協議書。排除標準：①入住重癥監護病房前已進行抗凝治療；②血液系統疾病或先天性凝血系統異?；純?；③合并惡性腫瘤、高血壓、糖尿病或嚴重肝腎疾病患兒。選擇我院兒童保健科健康體檢兒童40例作為對照組，男24例，女16例，年齡(2.56±0.92)歲，對照組所有兒童均無慢性疾病，4周內未發生急性感染性疾病。病例組和對照組、A組和B組年齡、性別等一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)。

二、方法

病例組均于入住重癥監護病房2h內抽取靜脈血3mL，其中2mL以3000r/min的速度離心10min，分離血清后進行降鈣素原(PCT)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、D-二聚體(D-D)測定，AT-Ⅲ、D-D測定采用貝克曼ACL7000型全自動血凝分析儀和配套試劑，PCT水平測定采用酶聯免疫熒光法，試劑盒購自梅里埃診斷產品有限公司。1mL應用乙二胺四乙酸抗凝后，應用貝克曼COULTER LH750型全自動血細胞分析儀進行血小板計數(PLT)和平均血小板體積(MPV)檢測。對照組與體檢當日上午抽取空腹靜脈血進行上述檢測，比較病例組和對照組、病例組內不同血清PCT水平患兒上述檢測指標。病例組所有患兒在加強抗感染治療的同時早期應用肝素，并根據情況給予血漿、血小板等血液制品靜脈輸注。

三、 統計學方法

結 果

一、病例組和對照組凝血指標、血小板參數比較

病例組AT-Ⅲ活性低于對照組(P<0.01)，D-D、PLT、MPV水平均高于對照組(P<0.01)，差異均有統計學意義，(見表1)。

表1 病例組和對照組凝血指標、血小板參數比較

二、病例組不同PCT水平患者凝血指標、血小板參數比較

A組AT-Ⅲ活性、PLT、MPV水平高于B組(P<0.01)，D-D水平低于B組(P<0.01)，差異均有統計學意義，(見表2)。

表2 A組和B組凝血指標、血小板參數比較

三、 病例組不同PCT水平患者DIC發生率比較

根據國際血栓與止血協會制定的DIC的診斷標準[5]，A組發生DIC 5例，發生率為10.20%，B組發生DIC 15例，發生率為32.61%，B組DIC發生率顯著高于A組(χ2=7.166，P=0.007)，差異有統計學意義。

討 論

小兒重癥肺炎病情嚴重，細菌大量繁殖并釋放毒素，容易引起多器官和系統的功能障礙，嚴重者可發生休克、DIC，進而威脅患兒的生命，是兒科常見的急危重癥[6]。PCT是臨床常用的感染標志物，其血清水平與感染的嚴重程度密切相關，本研究以2.0 ng/mL為界限將95例患兒分為兩組，A組<2.0ng/mL，病情相對較輕，而B組病情更為嚴重。研究表明包括小兒肺炎在內的多種肺部疾病的發生與血小板存在密切關系，血小板參數檢測可對肺炎患者的病情作出有效評估，并有助于判斷預后，對于小兒肺炎的診治具有重要意義[7-8]，PLT是直接反映血小板數量多少和變化情況的指標，而MPV是反映血小板大小的參數，體積較大的血小板代謝更為活躍，聚集率和粘附力更強， MVP結合PLT可較好的反映血小板的功能狀態。本研究結果顯示病例組MPV、PLT水平較對照組明顯升高，重癥肺炎患兒炎癥介質、低氧、病原微生物及其毒素等損傷微血管內皮，激活血小板，使之處于高凝狀態，血小板消耗量明顯增加，引起骨髓代償性生成血小板數量增加，體積也相對較大[8]。本研究顯示B組PLT較A組明顯降低，MPV增加，病情嚴重的的患兒血小板容易過度聚集，并且血小板的消耗、破壞數量超過機體的代償能力，導致數量減少，嚴重者可發展為微循環障礙和DIC[9]。

D-D是交聯纖維蛋白在纖溶酶的作用下產生的降解產物，血清D-D水平可較好的反映凝血酶的生成和纖溶酶的活性，是目前臨床最為常用的診斷DIC和DIC前狀態的血清標志物[11]。AT-Ⅲ是人體重要的抗凝物質，由肝臟合成，主要生理功能為滅活多數與凝血有關的酶，是機體凝血系統的重要標志物。其活性減低表示抗凝物質消耗增加，機體處于高凝狀態[12]。本研究結果顯示病例組AT-Ⅲ活性低于對照組，血清D-D水平高于對照組，表明重癥肺炎患兒可能存在微循環受損和凝血纖溶系統功能紊亂，而B組AT-Ⅲ活性低于A組，D-D水平高于A組，隨著感染程度的加重，缺氧、酸中毒、病原體及其毒素對機體微血管損傷也加重，不僅激活血小板釋放出多種凝血活性物質，同時激活機體凝血系統 ，AT-Ⅲ消耗增加，使機體處于高凝狀態，進而促進纖溶系統活化，抗凝系統、纖溶系統功能紊亂，最終導致DIC的發生[13]，本研究中B組DIC的發生率高于A組也證實了這一觀點。黃彩芝等[9]的研究認為重癥肺炎患兒盡管凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間及纖維蛋白原等常規凝血指標可表現為正常水平，但PLT、MPV、AT-Ⅲ等指標已發生變化，認為重癥肺炎患兒可能存在凝血功能紊亂，與本研究結果一致，但該研究未進一步探討不同病情程度重癥肺炎患兒DIC發生情況。

綜上所述，本研究認為重癥肺炎患兒存在著凝血纖溶功能障礙，病情嚴重患兒凝血纖溶功能紊亂更明顯， DIC發生率高。對重癥肺炎患兒進行凝血指標和血小板參數測定，可盡早發現凝血功能異常，有助于采取針對性治療措施，改善預后。

[1] 李茂霞，萬朝敏.嬰幼兒重癥肺炎的臨床特點及死亡相關因素研究[J].中國小兒急救醫學，2015，22(2)：113-118.

[2] Fischer N,Rohde H，Indenbirken D，et al. Rapid metagenomic diagnostics for suspectd outbreak of severe pneumonia[J].Emerg Infect Dis，2014，20(6)：1072-1075.

[3] Levi M，van der Poll T，Schultz M.Systemic versuslocalized coagulation activation contributing to organ failurein critically ill patients[J].Semin Immunopathol，2012，34(1)：167-179.

[4] 中華醫學會兒科學分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區獲得性肺炎管理指南(2013修訂)(上)[J].中華兒科雜志，2013，51(10)：745-752．

[5] Levi M，Toh CH，Thachil J，et al.Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. British Committee for Standards in Haematology[S].Br J Haematol，2009，145(1)：24-33.

[6] 黃光舉，張慧玉，田玲，等.C-反應蛋白、降鈣素原在重癥肺炎診斷中的臨床意義[J].中國實驗診斷學，2015,19(4)：641-642.

[7] 陳建琴. 血小板動態監測在小兒重癥肺炎治療過程中的作用[J].現代中西醫結合雜志，2015，24(11)：1201-1203.

[8] 嚴宇鵬，王冀，魏慶慶，等.P-選擇素和血小板參數檢測對肺炎患者的臨床意義[J].中國實驗診斷學，2015,19(3)：398-400.

[9] 黃彩芝，莫麗亞，鄧永超，等.重癥肺炎患兒血小板參數與凝血指標的探討[J].中國感染控制雜志，2015,14(2)：98-100，107.

[10] 鄧驥．重癥肺炎患兒血小板計數監測及其與預后的關系[J].實用預防醫學，2012,19(1)：79-80.

[11] Wada H，Hatada T，Okamoto K，et al. Modified non-overt DIC diagnostic criteria predict the early phase of overt-DIC[J].Am J Hematol，2010，85(9)：691-694.

[12] 黃彩芝，莫麗亞，李愛國，等.兒童重癥肺炎凝血指標與降鈣素原變化及分析[J].臨床兒科雜志，2015，33(1)：20-22.

[13] 陳魯閩，王程毅，宋朝敏，等.重癥肺炎患兒凝血指標與危重癥評分的相關性分析[J].中國小兒急救醫學，2013， 20(4)：380-382.

Clinical significance of coagulation indicator and platelet parameters measurement in children with severe pneumonia

DUJiang-bin,WANGJiang,CAIZe-bo,LUOJia-jing

DepartmentofPediatirics,ShenzhenFutianWomenandChildrenHealthCareHospital,Shenzhen,Guangdong518048,China

Objective To investigate the clinical significance of coagulation indicator and platelet parameters measurement in children with severe pneumonia. Methods The study selected 95 children with severe pneumonia as the case group and 40 healthy check-up children as the control group. The children with severe pneumonia were divided into the group A (< 2.0 ng/ml) and the group B (p 2.0 ng/ml) according to the serum PCT test results. All the research objects underwent anti-thrombin Ⅲ (AT-Ⅲ), D-dimer (D-D), platelet count (PLT) and mean platelet volume (MPV) test. The test results were compared, and the incidence of disseminated intravascular coagulation (DIC) in the group A and the group B were compared. Results AT-Ⅲ activity was lower in the case group than in the control group (P<0.01), and the levels of D-D, PLT and MPV were higher in the case group than in the control group (P<0.01). The levels of PLT and MPV and the activity of AT-Ⅲ were higher in the group A than in the group B (P<0.01), and D-D level was lower in the group A than in the group B (P<0.01). The incidence of DIC was significantly higher in the group B than in the group A (P>0.05). Conclusion Children with severe pneumonia has the coagulation fibrinolytic function obstacle, and coagulant function abnormality can be found as early as possible by coagulation indicator and platelet parameters measurement, which contributes to targeted treatment measures and can improve the prognosis.

severe pneumonia; coagulation index; platelet parameters; coagulation function

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.041

518048 廣東 深圳,深圳市福田區婦幼保健院兒科

2016-05-05]