目標導向液體在ASAⅡ～Ⅲ級膠質瘤手術治療中的應用價值

徐 輝

目標導向液體在ASAⅡ～Ⅲ級膠質瘤手術治療中的應用價值

徐 輝

目的探討目標導向液體治療應用于ASAⅡ～Ⅲ級膠質瘤患者手術切除中對其術中血流動力學及腦氧飽和度的影響，為患者安全手術提供保障。方法回顧性分析86例ASAⅡ～Ⅲ級膠質瘤患者的臨床手術情況，其中實施常規治療者為對照組(43例)，以目標導向液體治療者為觀察組(43例)，記錄兩組患者手術前30 min(T0)、麻醉誘導后15 min(T1)、手術中60 min(T2)、手術中120 min(T3)、手術中180 min(T4)及手術完成時(T5)時血流動力學各項指標、心指數(CI)及腦氧飽和度(rSO2)變化情況。結果兩組患者T1～T5時rSO2水平均較T0時明顯升高，P<0.05；觀察組患者T2～T5時CI值、rSO2、CVP及MAP水平明顯高于對照組，P<0.05。結論目標導向液體治療應用于ASAⅡ～Ⅲ級膠質瘤患者手術切除中可有利于提高患者腦氧飽和度水平。

膠質瘤；腦氧飽和度；目標導向液體；手術切除

因顱內腫瘤患者病變部位與其周圍腦組織于手術期間難以發生機械性或缺氧性損傷，同時因患者手術前需長時間禁食與脫水等治療，并且手術時間長，從而易致患者圍手術期出現容量不穩定情況，一旦發生低血壓或高血壓，從而可能會致其發生不同程度水腫或缺氧等，甚至出現神經細胞能量代謝紊亂，從而危及生命安全[1-2]。所以于圍手術期間實施液體治療則可有效維持患者有效循環血容量，降低其術后死亡及殘疾率，并可有利于其術后康復。手術期間如限制輸液量則可減輕患者腦水腫或預防腦水腫發生，但過分限制液體輸入則可能會致患者機體儲備不足，一旦發生失液、失血則難以代償，最終致其血液流動學發生劇烈波動而增加手術中麻醉管理而影響手術操作及效果[3]。實施液體治療不但需維持患者正常血壓范圍，同時還需改善其血容量及微循環灌注，重點保護其組織器官功能等。目標導向液體治療主要是根據患者年齡和疾病類型及身體狀況等，并根據其臨床監測信息來實施個性化補液治療方案。實施目標導向液體治療則可為患者提供有效而合理的氧供及組織灌注，并保護其全身組織器官，有效糾正患者異常血流動力學，減少或避免并發癥發生，從而提高手術治療效果。本研究通過于膠質瘤患者手術期間實施目標導向液體治療，并觀察患者血流動力學及腦氧飽和度等指標的變化，從而為目標導向液體治療的臨床應用提供參考依據，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2013年1月至2015年12月86例ASAⅡ～Ⅲ級膠質瘤患者的臨床手術情況，其中實施常規治療者為對照組(43例)，以目標導向液體治療者為觀察組(43例)。本研究對象均行膠質瘤切除術治療，術前均經患者或家屬簽字同意，醫院倫理委員會批準。排除手術禁忌證、凝血功能障礙、嚴重心、肝腎功能障礙、麻醉禁忌證、周圍血管病變等。觀察組男性25例、女性18例；年齡28～60歲，平均為(52.6±3.5)歲；體重指數17.5～31.2 kg/m2，平均為(26.6±3.1) kg/m2。對照組男性26例、女性17例；年齡29～62歲，平均為(53.1±3.3)歲；體重指數17.3～31.4 kg/m2，平均為(27.1±2.8) kg/m2。兩組體重指數和性別等資料比較，P>0.05具有可比性。

1.2 方法

本研究對象均于手術前禁食12 h，禁飲8 h，手術麻醉前30 min經靜脈注射長托寧0.01 mg/kg+0.04 mg/kg氟芬合劑(總量<4 ml)+0.04 mg/kg咪達唑侖實施鎮靜。待患者進入手術室后實施無創血壓監測，并進行心電圖監測等。于局麻下進行右側頸內局麻穿刺，并放置雙腔中心靜脈導管以監測患者中心靜脈(CAP)和平均動脈壓(MAP)。采用Vigileo監護儀監測研究對象心輸出量(CO)與心指數(CI)等。待氣管插管后進行機械通氣，吸氧濃度100.0%，心率(HR)12次/min。維持患者呼末二氧化碳分壓在35～45 mmHg間。采用40～50 μg/(kg·min)丙泊酚及0.1～0.125 μg/(kg·min)瑞芬太尼，實施微量泵持續泵入以維持麻醉，并間斷地給予靜脈注射順式苯磺酸阿曲庫銨，每次給予0.01 mg/kg。麻醉前需補充患者因禁食所致液體失去量，大約為8～10 ml/kg。

觀察組：維持患者每搏量變異度(SVV)為13.0%，尿量需控制在1 ml/(kg·h)以上，中心靜脈壓(CVP)在5～12 cmH2O間，血紅蛋白(Hb)>80 g/L。對照組：維持患者無創血壓在90～100/60～70 mmHg間或不低于基礎值的30%、尿量>1 ml/(kg·h)、CVP在5～12 cmH2O間、Hb>80 g/L。本研究中所使用的平衡液與6%羥乙基淀粉130/0.4的比例需維持在1.5∶1.0～2.0∶1.0間，如患者手術期間出血量>500 ml，則需及時輸血。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術前30 min(T0)、麻醉誘導后15 min(T1)、手術中60 min(T2)、手術中120 min(T3)、手術中180 min(T4)及手術完成時(T5)血流動力學各項指標、心指數(CI)及腦氧飽和度(rSO2)變化情況。rSO2處于55%～75%間為正常；全腦低灌注：rSO2<50%[4]。

1.4 統計學方法

數據均應用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，并采用t進行檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點血液流動力學指標比較

觀察組患者于T2～T5時CI值、CVP及MAP水平明顯高于對照組，P<0.05，其余時間點各項指標比較，P>0.05，見表1。

2.2 兩組患者不同時間點腦氧飽和度指標比較

兩組患者T1～T5時rSO2水平均較T0時明顯升高，且觀察組于T2～T5時rSO2水平明顯高于對照組，P<0.05；見表2。

3 討論

血容量主要分為細胞部分與非細胞部分，維持患者最佳功能循環血容量則可有效保障患者組織細胞有充足的氧供及應用，維持患者水電解質平衡等可提高手術成功率，有效改善患者預后。所以監測患者循環容量對維持患者血液流動學的穩定具有重要意義[5-8]。對于大型手術一般需輸注液體以維持患者有效循環血容量以保障患者組織器官的正常灌注等。手術期間容量治療的主要目標為改善患者液體不足所致隱匿性低血容量和組織低灌注等，同時避免因輸液過多所致心功能不全或組織水腫。臨床監測患者常規血液動力學指標則存在靜態性及滯后性，因此難以準確評估患者容量正確情況。所以臨床建議實施膠質瘤手術期間進行液體限制治療，從而可避免或防止患者發生術后腦水腫而影響預后。但實施液體限制治療也存在不足之處，如容易導致發生低血壓，從而影響組織正常灌注，對組織正常愈合造成極大的影響，同時還會增加患者顱內感染率等，對其術后恢復產生不利影響[9]。目標導向液體治療主要是一種個性化液體治療方法，其可準確地評估患者容量狀態，從而為手術麻醉的合理管理提供參考，促進手術的順利進行。

表1 兩組患者不同時點血液流動力學指標比較

表2 兩組患者不同時點腦氧飽和度指標比較

本研究結果顯示，兩組患者T1～T5時rSO2水平均較T0時明顯升高，P<0.05；觀察組患者于T2～T5時CI值、rSO2、CVP及MAP水平明顯高于對照組，P<0.05。本研究中通過采用Vigileo監護儀則可為臨床提供有效實驗數據，本研究所使用的羥乙基淀粉主要是一種中分子量的低取代級溶液，其具有擴容快及持續時間長等優點。本研究的腦氧飽和度指標主要是人體大腦局部血紅蛋白混合氧飽和度，其可即時地反映出患者腦部氧供及腦血流量情況，為膠質瘤患者手術切除期間監測腦灌注情況提供有力參考。本研究前，兩組患者腦氧飽和度均處于正常范圍內，然隨著手術的進行及麻醉地逐漸加深，患者腦氧飽和度也逐漸增加。這可能是因患者通過經靜脈注射丙泊酚所致其腦代謝及腦耗氧量下降有關[10]。此外，本研究中，患者吸入100.0%純氧，因此可提高患者血氧濃度。同時研究期間，觀察組患者各個時點腦氧飽和度及血液流動力學指標均明顯高于對照組，這可能是因本研究中進行血液稀釋所致患者血液黏稠度下降致一氧化碳增加，從而使紅細胞懸浮而易通過微循環，促進組織釋放氧氣[11-12]。本研究中通過觀察患者不同時點血流動力學的變化來分析評估目標導向液體治療對患者容量負荷的影響，然本研究結果顯示觀察組患者各項指標均明顯高于對照組，但患者CVP水平仍處于可控范圍之內。

綜上所述，采用目標導向液體治療膠質瘤手術患者可對患者臨床麻醉提供有效參考指標，從而有利于促進手術的進行，保障患者生命安全。

[1] 田勝蘭,周 游,馮 丹,等.目標導向液體治療在擇期神經外科手術中對顱內壓和腦氧供需平衡的影響〔J〕.華中科技大學學報(醫學版),2015,44(1):106-109.

[2] 周 濤,郭善亮,張明生,等.目標導向液體治療在老年患者胃腸道手術中的應用〔J〕.臨床麻醉學雜志,2013,29(10):971-974.

[3] 林 強,周活動,黎達鋒,等.圍手術期目標導向液體治療對結直腸手術臨床結局的影響〔J〕.中華胃腸外科雜志,2015,18(7):671-675.

[4] 袁柳青,李鳳仙,劉世樂,等.目標導向液體治療對腦膜瘤切除術患者腦氧代謝的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志,2013,29(4):317-321.

[5] 邵 蘭,鄧金和,曾朝坤,等.目標導向液體管理在老年患者脊柱手術中的應用〔J〕.廣東醫學,2015,36(22):3491-3493.

[6] 趙國良,周銀燕,彭沛華,等.目標導向液體治療對胃腸道腫瘤手術老年患者術后康復的影響〔J〕.中華麻醉學雜志,2015,35(4):453-456.

[7] 袁柳青,李鳳仙,徐世元,等.目標導向液體治療對腦膜瘤切除術患者心指數及術后康復的影響〔J〕.實用醫學雜志,2013,29(9):1458-1460.

[8] 李冰冰,董媛媛,蔣 忠,等.以每搏量變異為指導的液體治療對精準肝切除術患者乳酸和術后肝腎功能的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志,2014,30(9):837-841.

[9] 劉鐵軍,韓小亮,程愛斌,等.目標導向液體治療對老年膀胱癌根治術患者術中凝血狀態的影響〔J〕.山西醫藥雜志,2015,44(22):2618-2622.

[10] 賈越峰,王 敬.目標導向液體治療對異位妊娠失血性休克手術患者微循環的影響〔J〕.中國計劃生育學雜志,2015,23(7):465-467.

[11] 吳 潔,馬艷輝,范 隆,等.每搏量變異度指導的目標導向液體治療對腦膜瘤切除術患者術后惡心嘔吐的影響〔J〕.北京醫學,2013,35(8):618-621.

[12] 王 瀟,趙斌江.目標導向液體治療對胃腸道手術患者圍手術期液體管理及預后的影響分析〔J〕.中國醫師進修雜志,2014,37(12):1-4.

ApplicationValueofGoal-directedFluidTherapyIntraoperativeRegionalCerebralOxygenSaturation(rSO2)ofASAⅡ～ⅢGradeGliomaPatients

XUHui.

PLA425Hospital,Sanya,572000

ObjectiveTo explore the application value of goal-directed fluid therapy for ASAI Ⅱ grade glioma patients treated with surgical resection,and the impact on hemodynamics and cerebral oxygen saturation,and to provide security for patients’ safety during surgery.MethodsClinical operation of 86 patients with ASAⅡ～Ⅲ glioma were retrospectively analyzed.Among them,routine treatment was performed in the control group (43 cases).Target-oriented liquid therapy group was the observation group (43 cases).Hemodynamic indicators,cardiac index(CI) and brain oxygen saturation (rSO2)of the 2 groups 30 min before the surgery(T0),15 min (T1) after anesthesia,60 min (T2) during surgery,120 min (T3) during surgery,180 min(T4) during operation were measured.ResultsrSO2levels of the 2 groups during T1～ T5were significantly higher than those at T0,P<0.05;CI value,rSO2,CVP and MAP levels in the observation group during T2～ T5were significantly higher than the control group,P<0.05.ConclusionGoal-directed fluid therapy in ASAI Ⅱ grade glioma patients can improve rSO2level in brain.

Glioma;Brain oxygen saturation (rSO2);Goal-oriented liquid;Surgery

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1958～1961)

572000 解放軍第四二五醫院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.12.014

R73-36

A

1001-5930(2017)12-1958-04

2016-10-09

2017-07-10)

(編輯：吳小紅)