老年胃癌術后PCIA與PCEA的鎮痛效果及對炎性因子水平的影響

廖華山 張慶華

老年胃癌術后PCIA與PCEA的鎮痛效果及對炎性因子水平的影響

廖華山 張慶華

目的探討老年胃癌術后靜脈自控鎮痛(PCIA)及硬膜外自控鎮痛(PCEA)的效果及對炎性因子水平的影響。方法收取進行胃癌切除術的患者83例作為研究對象，采用隨機數字表法將其進行分組，其中42例患者納入A組，術后接受PCIA；41例患者納入B組，術后接受PCEA。對比2組患者PCA按壓次數，疼痛、鎮靜、舒適評分，炎性因子水平以及不良反應發生率。結果A組術后各時間點PCA按壓次數明顯高于B組(P<0.05)；A組術后各時間點疼痛、鎮靜評分均顯著高于B組，舒適評分顯著低于B組(P<0.05)。2組患者術后各項炎性因子表達水平均顯著高于手術前，A組各項指標均明顯高于B組(P<0.05)。A組不良反應發生率為33.3%，明顯高于B組的12.2%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論PCEA較PCIA具有更好的鎮痛及鎮靜效果，有利于減輕術后炎癥反應，安全性高，值得臨床推廣使用。

胃癌；靜脈自控鎮痛；硬膜外自控鎮痛；效果；炎性因子

近年來，我國胃癌發病率逐年升高，老年胃癌患者人數不斷增高[1]。胃癌手術患者多采用手術治療，但老年胃癌患者術后疼痛劇烈，需采用恰當的鎮痛方式緩解患者疼痛[2]。自控鎮痛(patient controlled analgesia,PCA)是1種臨床常用的術后鎮痛方法，按照作用途徑不同可分為靜脈自控鎮痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)以及硬膜外自控鎮痛(patient controlled epidural analgesia,PCEA)[3]。本研究對近年來于我院進行胃癌切除術的患者分別采用PCIA或PCEA進行術后鎮痛，并對術后鎮痛鎮靜情況及炎性因子表達水平進行考察與對比，從而為老年胃癌術后適宜鎮痛方案的選擇提供理論指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收取2014年3月至2016年8月間于我院進行胃癌切除術的患者83例作為研究對象。所有患者均按照以下標準進行納入與排除：①經過明確的病理學診斷確診為胃癌；②患者年齡≥60歲；③ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；④排除合并其他系統嚴重疾病患者；⑤排除具有相關藥物使用禁忌的患者。本研究已經過我院醫學倫理委員會批準同意開展，并于研究開展前與患者或家屬簽署知情同意書。采用隨機數字表法將83例患者分為A、B 2組，其中A組42例患者中男性24例，女性18例，平均年齡(65.3±4.8)歲，體重(56.8±8.4)kg；B組41例患者中男性24例，女性17例，平均年齡(64.2±5.3)歲，體重(56.3±7.1)kg。2組患者一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，可比性良好。

1.2 麻醉鎮痛方法

A組患者于術后接受PCIA，B組患者于術后接受PCEA。2組患者均于麻醉前30 min肌注地西泮10 mg及阿托品0.5 mg。B組患者需在進行全麻誘導前于腰T7～8椎間隙進行常規硬膜外穿刺置管，以留作術后鎮痛。2組患者均采用氣管內插管全身麻醉，麻醉誘導：靜脈注射咪唑安定0.03 mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg、維庫溴銨0.1～0.12 mg/kg以及丙泊酚1.0～1.5 mg/kg，經口氣管插管。麻醉維持：術中吸入1%異氟醚，靜脈泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)酚持：術中吸入醉誘根據肌松情況間斷靜注維庫溴銨0.4 mg/kg。術畢靜脈推注新斯的明1 mg及阿托品0.5 mg，待患者清醒后拔除氣管導管。

2組患者均于手術結束后立即連接鎮痛泵。A組(PCIA組)鎮痛泵藥物配方：芬太尼1 mg、氟哌利多5 mg，加0.9%生理鹽水稀釋至100 mL。B組(PCEA組)鎮痛泵藥物配方：芬太尼0.5 mg、布比卡因150 mg，加0.9%生理鹽水稀釋至100 mL。鎮痛泵設定方法：負荷劑量3 mL，背景劑量2 mL/h，單次PCA劑量0.5 mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標

對比2組患者PCA按壓次數，疼痛、鎮靜、舒適評分，炎性因子水平以及不良反應發生率。①PCA按壓次數：記錄并比較鎮痛期間2組患者PCA按壓次數；②疼痛、鎮靜、舒適評分：于術后不同時間點(術后6 h、12 h、24 h、48 h)進行評價。疼痛評分采用VAS評分法，以患者對于疼痛的主觀感受進行評分，分數記為0～10分，分數越高，疼痛程度越重[4]。鎮靜評分采用RSS評分法，不安靜、煩躁為1分，安靜合作為2分，嗜睡但可聽從指令為3分，睡眠狀態可喚醒為4分，呼吸反應遲鈍為5分，深睡眠狀態無法喚醒為6分[5]。舒適評分采用BCS評分法，持續疼痛為0分，安靜時無疼痛、深呼吸或咳嗽時嚴重疼痛為1分，安靜時無疼痛、深呼吸或咳嗽時輕微疼痛為2分，深呼吸時無疼痛為3分，咳嗽時無疼痛為4分[6]。③炎性因子水平：于手術前及手術后12 h分別抽取患者空腹靜脈血，使用ELISA試劑盒進行炎性因子水平檢測，檢測指標包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、干擾素-γ(IFN-γ)、白介素-6(IL-6)以及白介素-10(IL-10)；④不良反應發生率：記錄術后觀察期間患者的不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者術后PCA按壓次數比較

比較2組患者術后PCA按壓次數，結果顯示，A組術后各時間點PCA按壓次數明顯高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術后各時間點PCA按壓次數比較次)

注：*為與B組比較，P<0.05。

2.2 2組患者術后疼痛、鎮靜、舒適評分比較

對比2組患者術后疼痛、鎮靜、舒適評分，結果顯示，A組術后各時間點疼痛、鎮靜評分均顯著高于B組，舒適評分顯著低于B組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后各時間點疼痛、鎮靜、舒適評分比較分)

注：*為與B組比較，P<0.05。

2.3 2組患者手術前后炎性因子水平比較

比較2組患者手術前后炎性因子水平，結果顯示，2組患者術后各項炎性因子表達水平均顯著高于手術前，A組各項指標均明顯高于B組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后炎性因子水平比較

注：*為與手術前比較，P<0.05；#為與B組比較，P<0.05。

2.4 2組患者不良反應發生率比較

比較2組患者不良反應發生率，結果顯示，A組不良反應發生率為33.3%(14/42)，明顯高于B組的12.2%(5/41)，差異有統計學意義(χ2=69.32，P<0.05)。見表4。

表4 2組患者不良反應發生率比較(例，%)

3 討論

近年來，老年胃癌患者人數不斷增多，由于衰老引起的重要器官貯備功能下降，可能會為老年患者帶來更高的手術風險。術后并發癥的發生、劇烈的疼痛程度，均是影響老年胃癌患者預后的重要因素[7]。因此，選擇合適的術后鎮痛方法，對于老年胃癌患者術后恢復具有極其重要的意義。

PCIA通過靜脈給藥系統來達到鎮痛效果，是PCA當中應用較為廣泛的方法。PCIA具有操作簡單、起效迅速、適用范圍廣等優勢，但其也具有術后不良反應發生率高等缺陷[8]。PCEA通過硬膜外穿刺置管，使藥物直接進入硬膜外間隙而發揮鎮痛效果，也是PCA種較為常見的方法。PCEA可降低術后不良反應發生率，但其操作相對復雜，并存在一定的硬膜外操作并發癥風險[9]。關于PCIA和PCEA的鎮痛效果，目前暫無統一結論。Yie等研究結果顯示，胸腔鏡手術后使用PCIA及PCEA的鎮痛效果相當，因此作者認為2種術后鎮痛方式均可提供有效的鎮痛[10]；但Zhu等認為，胃癌手術后使用PCEA較之PCIA可明顯降低患者VAS疼痛評分[11]。也有學者提出，PCIA和PCEA的鎮痛效果可能與疾病類型存在相關性。為此，本研究以老年胃癌患者為研究對象，對PCIA和PCEA的術后鎮痛效果及安全性開展研究。

本研究結果顯示，2組患者術后均獲得了令人滿意的鎮痛效果。A組術后按壓次數明顯多于B組，且VAS評分、RSS評分均顯著高于B組，BCS評分顯著低于B組，提示B組鎮痛效果更加理想。

當人體受到手術等強烈刺激后，機體免疫系統會由于應激反應而激活，炎性因子大量增加。而自身免疫反應持續不斷的自我放大會導致內源性免疫因子“瀑布效應”，致使全身多器官損傷[12]。本研究結果顯示，2組患者術后各項炎性因子水平均顯著高于術前，此即術后應激反應。但A組患者各項指標均顯著高于B組，提示PCEA相較PCIA可降低炎性因子表達水平，從而減輕機體炎癥反應，從而降低全身器官損傷發生風險。

不良反應方面，本研究觀察到的主要不良反應包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、頭暈以及尿潴留。其中惡心嘔吐的主要原因為藥物興奮延髓催吐化學感受區所致；皮膚瘙癢的主要原因尚不明確，研究認為可能與5-羥色胺3與藥物的相互作用有關；嗜睡則與藥物對調控情緒區域的受體作用有關；頭暈可能是由于術后患者血容量不足，可能與麻醉因素及藥物因素存在相關性；尿潴留的發生因素較多，與膀胱平滑肌和括約肌張力減弱、控制膀胱的植物神經受影響均有一定關系[13]。本研究2組均有部分患者出現不良反應，但程度較輕，經過對癥治療后恢復。B組不良反應發生率明顯較A組低，因此認為B組均有更佳的安全性。

綜上所述，PCEA較PCIA具有更好的鎮痛及鎮靜效果，有利于減輕術后炎癥反應，安全性高，值得臨床推廣使用。

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ComparisonofAnalgesicEffectofPCIAandPCEAinElderlyPatientswithGastricCancerandItsEffectonInflammatoryFactors

LIAOHuashan,ZHANGQinghua.

Xi'anHigh-techHospital,Xi'an,710075

ObjectiveTo investigate the analgesic effect of patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) and patient controlled epidural analgesia (PCEA) in elderly patients with gastric cancer and its effect on inflammatory factors.Methods83 patients with gastric cancer resection were enrolled in this study.Random number table method was used to group 83 patients with gastric cancer resection.42 patients were included in group A and

PCIA after the operation,41 patients were included in group B and received PCEA after the operation.The incidence of PCA compression,pain,sedation,comfort score,inflammatory factor and the incidence of adverse reactions were compared between the 2 groups.ResultsThe frequency of PCA in group A was significantly higher than group B at each time point (P<0.05).The pain and sedation scores of group A were significantly higher than group B at each time point (P<0.05).The expression of inflammatory factors in group A was significantly higher than group B (P<0.05).The incidence of adverse reactions in group A was 33.3%,which was significantly higher than 12.2% in group B (P<0.05).ConclusionPCEA has better analgesic effect and sedative effect than PCIA,which is beneficial to reduce postoperative inflammatory response and has high safety.It is worthy to be popularized.

Gastric cancer;Intravenous controlled analgesia;Epidural analgesia;Effect;Inflammatory factors

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1820～1823)

710075 陜西省西安高新醫院

張慶華

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.11.024

R735.2

A

1001-5930(2017)11-1820-04

2017-04-19

2017-07-10)

(編輯：甘艷)