不同濃度七氟醚聯合丙泊酚麻醉對腹腔鏡肝癌切除術患者術后蘇醒及安全性的影響

張 濤 郭慶林

不同濃度七氟醚聯合丙泊酚麻醉對腹腔鏡肝癌切除術患者術后蘇醒及安全性的影響

張 濤 郭慶林

目的探討不同濃度七氟醚聯合丙泊酚麻醉對腹腔鏡肝癌切除術患者術后蘇醒及安全性的影響。方法

選取腹腔鏡下多功能手術解剖器(peng's multi-functional operative dissector，PMOD) 刮吸法斷肝技術行腹腔鏡肝癌切除術患者60例，分為實驗組A、實驗組B和對照組，每組各20例。全部患者均行PMOD術，實驗組A選擇0.5 MAC七氟醚聯合靜脈注射丙泊酚麻醉，實驗組B選擇1.0 MAC七氟醚聯合靜脈注射丙泊酚麻醉，對照組選擇單純靜脈注射丙泊酚麻醉。觀察和比較3組患者拔管即刻(T0)、拔管5 min后(T1)和拔管15 min后(T2)的SPO2、HR、MAP和OAA/S評分、改良Aldrete評分。記錄和比較3組患者丙泊酚用量、麻醉時間、自主呼吸恢復時間、蘇醒時間和拔管時間。記錄和對比2組患者麻醉蘇醒后躁動情況。結果T0和T1時，實驗組A和實驗組B患者HR值顯著低于對照組患者(P<0.05)，實驗組B患者HR值顯著低于實驗組A患者(P<0.05)；T0時，實驗組A和實驗組B患者MAP值顯著高于對照組患者(P<0.05)。實驗組A和實驗組B患者丙泊酚量、蘇醒時間和拔管時間均顯著低于對照組(P均<0.05)；實驗組B患者自主呼吸恢復時間為(22.6±12.5)min，顯著低于對照組患者(22.6±12.5)min(P<0.05)。實驗組A和實驗組B患者OAA/S評分和改良Aldrete評分顯著高于對照組患者(P<0.05)。實驗組患者躁動情況和對照組患者比較,差異無統計學意義(P>0.05)。各項指標改善情況均呈七氟醚依賴性加強。結論七氟醚復合丙泊酚麻醉有助于提高PMOD肝癌切除術患者術后的蘇醒質量及安全性，且1.0 MAC七氟醚效果更佳。

七氟醚；丙泊酚麻醉；腹腔鏡肝癌切除術；蘇醒

目前，我國肝癌的發病率較高，是常見的惡性腫瘤之一，其早期起病隱匿、癥狀不明顯及無特異性體征[1]，故病情進展快、患者預后差，若不及時、合理治療，死亡率較高。外科手術是肝癌首選治療方法之一，隨著微創治療理念的普及，腹腔鏡肝癌切除手術推廣迅速、療效較優，但微創手術仍可致機體損傷[2]，因此，需合理的麻醉方案以降低術中機體應激反應，保障手術成功率和患者生命安全。七氟醚聯合丙泊酚麻醉具有麻醉誘導快、蘇醒時間短及安全性高等優點[3]，但關于其用于腹腔鏡肝癌切除術的效果及安全性，少見諸于報道。本文選取腹腔鏡下多功能手術解剖器(peng's multi-functional operative dissector，PMOD) 刮吸法斷肝技術行腹腔鏡肝癌切除術患者60例，旨在探討不同濃度七氟醚聯合丙泊酚麻醉對患者術后蘇醒質量的影響及安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院于2013年1月至2016年6月收治腹腔鏡下多功能手術解剖器(Peng's multi-functional operative dissector，PMOD) 刮吸法斷肝技術行腹腔鏡肝癌切除術患者60例作為觀察對象。納入標準[4]：①Child-Pugh分級A或B，BCLC分級0或者A；②腫瘤灶位于肝臟邊緣或肝表面；③無肝內及遠端轉移灶和門靜脈、肝靜脈及二級分支侵犯；④美國麻醉協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準[5]：①合并心、肺、腎等重要器官嚴重疾病者；②合并中樞神經系統病變及心腦血管疾病者；③近期有服用精神類藥物史者。所有患者按隨機數字表分為對照組、實驗組A和實驗組B，每組均20例。3組患者性別、年齡、體重及ASA分級差異無統計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。全部患者或其家屬均自愿簽訂知情同意書，參與本研究。本研究通過醫院倫理委員會審核。

表1 3組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法

全部患者術前均肌肉注射魯米那鈉(國藥準字H12020381，天津金耀藥業有限公司)0.1 mg、阿托品(國藥準字H33020089，杭州民生藥業有限公司)0.5 mg，結束后，連接上海創迅醫療器械有限公司的MP5多功能監護儀連續監測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SPO2)、心率(HR)和平均動脈壓(MAP)。麻醉誘導靜脈注射咪達唑侖(國藥準字H20113387，生產企業：浙江九旭藥業有限公司)0.03 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg(國藥準字H20073642，揚子江藥業集團江蘇海慈生物藥業有限公司)、瑞芬太尼(國藥準字H42022076，宜昌人福藥業有限責任公司)2.5 mg/kg和羅庫溴銨(國藥準字H20123439，重慶福安藥業集團股份有限公司)50 mg。肌肉松弛完善后氣管插管機械通氣，60%O2：2 L/min，VT：9～10 ml/kg，RR：12～15次/min。對照組患者全程靶注丙泊酚3～6 μg/ml和瑞芬太尼3～6 ng/ml；實驗組復合吸入七氟醚麻醉，A組維持CETSev：0.5 MAC，B組維持CETSev：1.0 MAC，監測呼吸末七氟醚濃度，待BIS值均維持40～50，停止吸入七氟醚。術畢送至PACU觀察，待患者完全清醒、肌松殘余作用完全消失，SPO2>96% 5～10 min，SPO2>80 mmHg，PaCO2<50 mmHg時[6]，吸痰拔除氣管導管。

1.3 腹腔鏡肝癌切除術

患者麻醉后，臍下緣取1～1.5 cm小切口，插入氣腹針建立CO2氣腹(腹內壓約為14 mmHg)，臍下套管置入30°腹腔鏡，若右肝腫瘤灶，于劍突下套管置入PMOD，右鎖骨中線及右腋中線分別套管置入1把抓鉗；若左肝腫瘤灶，于左鎖骨中線肋緣下套管置入PMOD，劍突下及右鎖骨中線分別套管置入1把抓鉗?；颊呷☆^高腳低30°體位，分離肝周韌帶，游離肝臟至離腫瘤塊邊緣2 cm處，PMOD切開肝包膜刮扒肝組織，顯露出管道鉗夾處理，吸除刮碎肝實質碎片、電灼處理肝切面滲血，顯露細管道電灼處理、粗管道鉗夾處理，認真反復操作至完成肝組織切除但未阻斷肝門，沖洗干凈肝臟創面、止血徹底，常規放置腹腔引流管。

1.4 觀察指標

觀察和比較3組患者拔管即刻(T0)、拔管5 min后(T1)和拔管15 min后(T2)的SPO2、HR及MAP值。記錄和比較3組患者丙泊酚用量、麻醉時間、自主呼吸恢復時間、蘇醒時間和拔管時間。記錄和比較3組患者T0、T1和T2時改良OAA/S評分、改良Aldrete評分。記錄和對比2組患者麻醉蘇醒后躁動情況，評估標準[7]：輕：患者有輕度、可耐受不適感；中：患者出現胸悶、難耐受、頭頻繁移動；重：患者表現煩躁、肢體有躁動，并有頭暈、惡心，極難耐受。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 患者血氣和心臟指標比較

患者HR值呈時間依賴性顯著下降(F=4.21，P<0.05)，MAP值呈時間依賴性顯著上升(F=4.56，P<0.05)；各時間點，3組患者SPO2值差異無統計學意義(P>0.05)；T0和T1時，實驗組A和實驗組B患者HR值顯著低于對照組患者(P<0.05)，實驗組B患者HR值顯著低于實驗組A患者(P<0.05)；T0時，實驗組A和實驗組B患者MAP值顯著高于對照組患者(P<0.05)，見表2。

表2 各組患者不同時間SPO2、HR和MAP值對比

注：*為與對照組比較，P<0.05；#為與實驗組A比較，P<0.05。

2.2 患者各項時間指標及麻醉劑量比較

實驗組A和實驗組B患者丙泊酚量、蘇醒時間和拔管時間均顯著低于對照組(P均<0.05)；實驗組B患者自主呼吸恢復時間顯著低于對照組患者(P<0.05)；各組患者麻醉時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 各組患者時間指標及麻醉劑量比較

注：與對照組比較，*為P<0.05，**為P<0.01。

2.3 患者OAA/S評分和改良Aldrete評分比較

患者OAA/S評分和改良Aldrete評分呈時間依賴性上升；實驗組患者OAA/S評分(分)和改良Aldrete評分呈七氟醚劑量依賴性上升；實驗組A和實驗組B患者OAA/S評分和改良Aldrete評分顯著高于對照組患者(P<0.05)，見表4。

表4 各組患者不同時間OAA/S評分和改良Aldrete評分對比

注：*為與對照組比較，P<0.05。

2.4 患者躁動情況比較

實驗組患者躁動情況和對照組患者比較差異無統計學意義(P>0.05)，實驗組A和實驗組B患者躁動情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 各組患者體位改變后躁動程度對比/例

3 討論

丙泊酚和七氟醚作為微創手術中常用麻醉藥劑，均具有誘導迅速、術后患者蘇醒快及可控性優等特點，并可降低手術所致的肝臟缺血再灌注損傷。研究顯示[8]，長時間單純性靜脈輸注丙泊酚，可改變該藥代動力學，加深其鎮靜效果，造成患者術后蘇醒時間久和拔管延遲。趙迎春等報道稱[9]，七氟醚吸入復合靜注丙泊酚可有效穩定術中患者麻醉深度平穩，并可抑制拔管刺激引起的血液動力學波動，較單純靜注丙泊酚麻醉，患者血氧、心律及動脈壓更加穩定。在本研究中，拔管后，實驗組患者HR值顯著低于對照組患者(P<0.05)，且實驗組B患者HR值顯著低于實驗組A患者(P<0.05)，且實驗組患者MAP值顯著高于對照組患者(P<0.05)，結果與他人一致[10]，表明七氟醚復合丙泊酚麻醉可更有效地穩定患者拔管后血液動力學，抑制血壓及心律波動，這可能因為七氟醚對氣道無刺激性，不增加心肌對兒茶酚胺敏感性，可有效抑制拔管后心律波動。在研究中，各時間點，3組患者SPO2值差異無統計學意義(P>0.05)，這可能因為瑞芬太尼復合七氟醚和丙泊酚配伍可達到降壓、鎮痛作用，充分抑制了拔管刺激引起的呼吸功能下降，緩解血氧供應不足。

閆承文[11]通過研究開腹肝臟部分切除術患者麻醉后蘇醒質量可得，不同濃度七氟醚復合丙泊酚麻醉均可降低丙泊酚使用量，加快患者蘇醒及拔管時間，推斷1.0 MAC七氟醚復合丙泊酚使用效果最佳。在本研究中，實驗組患者丙泊酚量、蘇醒時間和拔管時間均顯著低于對照組(P均<0.05)，且改善效果呈現七氟醚劑量依賴性上升，與其研究結果相符，這表明相比于單純靜注丙泊酚，七氟醚復合丙泊酚使用可加快腹腔鏡肝癌切除術術后蘇醒及拔管速度，可能縮短患者整體治療時間。

Lin等[12]認為七氟醚復合丙泊酚麻醉不僅可以加快手術患者蘇醒速度，還可有效改善其蘇醒質量。OAA/S評分和改良Aldrete評分均為臨床中常用的鎮靜深度改變觀察指標，研究中，實驗組患者OAA/S評分和改良Aldrete評分顯著高于對照組患者(P<0.05)，且評分值呈七氟醚劑量依賴性上升，結果進一步印證他人研究中[13]無論腹腔鏡手術還是傳統開放性外科手術，七氟醚復合丙泊酚麻醉均可減少患者蘇醒時間和提升其蘇醒后神經鎮靜程度，這可能因為七氟醚經肺清除代謝，相比于丙泊酚經肝臟代謝，其在患者機體內藥物分布和體積較小，造成周邊室清除率高、血藥濃度低，具有更快藥物代謝速度，而復合使用可減少丙泊酚使用量，因此加快患者蘇醒速度。

肝臟手術后蘇醒期可出現不同程度的躁動，發生率為14.2%～39.2%[14]，有研究[15-17]推斷七氟醚吸入麻醉可增加術后蘇醒期躁動發生率及程度，在本研究中，實驗組患者躁動情況與對照組患者對比無明顯差異(P>0.05)，結果與他人研究不同。我們認為原因可能為肝癌患者術前停止吸入七氟醚，術畢時體內七氟醚已完全排出，而復合使用丙泊酚，可借助該藥作用于中樞GABA及其受體，從而抑制興奮性神經遞質釋放和降低雙或多突觸活性，并有效拮抗電休克和多種化學制劑引起的躁動，由此，我們認為腹腔鏡肝癌切除術患者接受七氟醚聯合丙泊酚麻醉時，應于術畢前停用七氟醚。

綜上所述，七氟醚復合丙泊酚麻醉有助于提高PMOD肝癌切除術患者術后的蘇醒質量，且1.0 MAC七氟醚復合丙泊酚術后蘇醒時間更快、安全性更高。

[1] 李 軍,魏 娟,劉 鑫,等.七氟醚聯合丙泊酚對老年患者腹腔鏡膽囊切除術后早期認知功能的影響〔J〕.中國藥房,2015,26(9):1167-1169.

[2] 周柃汐,劉 慶,彭勁松,等.不同濃度七氟醚復合丙泊酚麻醉對肝臟部分切除術患者術后蘇醒質量的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志,2014，30(6):550-553.

[3] Yang WC,Zhou LJ,Rui Z,et al.Effects of propofol and sevoflurane on aquaporin-4 and aquaporin-9 expression in patients performed gliomas resection〔J〕.Brain Res,2015,1622:1-6.

[4] Zaugg M,Lucchinetti E.Sevoflurane-compared with propofol-based anesthesia reduces the need for inotropic support in patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair〔J〕.Anesthesiology,2014,120(5):1289-1290.

[5] 楊曉瑞,葛 靜,周迪蘭.七氟醚或丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉在腹腔鏡子宮切除術中的應用及對患者應激反應的影響〔J〕.臨床和實驗醫學雜志,2015,14(5):423-426.

[6] 駱志忠.七氟醚麻醉對降低肝癌患者術后惡心嘔吐發生率的臨床觀察〔J〕.臨床醫學,2012,32(6):24-25.

[7] 胡國華,陳錄平,王劍鳴.喉罩下全憑七氟醚麻醉在肝癌經皮射頻消融治療術中的應用〔J〕.微創醫學,2013,8(1):49-50.

[8] Desmet M,Cruyssen PV,Pottel H,et al.The influence of propofol and sevoflurane on intestinal motility during laparoscopic surgery〔J〕.Acta Anaesthesiologica Scandinavica,2016,60(3):335-342.

[9] 趙迎春,閆承文,李 旺,等.七氟醚和丙泊酚不同麻醉方案用于腹腔鏡手術的臨床研究和經濟效益學比較〔J〕.現代藥物與臨床,2014,29(10):1112-1116.

[10] Kumar G,Stendall C,Mistry R,et al.A comparison of total intravenous anaesthesia using propofol with sevoflurane or desflurane in ambulatory surgery:systematic review and meta-analysis〔J〕.Anaesthesia,2014,69(10):1138-1150.

[11] 閆承文.瑞芬太尼復合丙泊酚靶控輸注在婦科腹腔鏡手術麻醉中的應用效果觀察〔J〕.中國藥房,2014，40(44):4155-4157.

[12] Lin YT,Wu HT,Tsao J,et al.Time-varying spectral analysis revealing differential effects of sevoflurane anaesthesia:non-rhythmic-to-rhythmic ratio〔J〕.Acta Anaesthesiologica Scandinavica,2014,58(2):157-67.

[13] Necib S,Tubach F,Peuch C,et al.Recovery from anesthesia after craniotomy for supratentorial tumors:comparison of propofol-remifentanil and sevoflurane-sufentanil (the PROMIFLUNIL trial)〔J〕.J Neurosurg Anesthesiol,2014,26(1):37-44.

[14] 王靜泓,姜孝新,曾樂平,等.牛蒡子苷元通過抑制PI3-K/Akt信號通路誘導肝癌細胞凋亡〔J〕.腫瘤藥學,2015,5(6):430-435.

[15] Hernández-Palazón J,Izura V,Fuentes-García D,et al.Co-mparison of the effects of propofol and sevoflurane combined with remifentanil on transcranial electric motor-evoked and somatosensory-evoked potential monitoring during brainstem surgery〔J〕.J Neurosurg Anesthesiol,2015,27(4):282-288.

[16] 周本健,羅 瓊,羅 放.Narcotrend 監測下七氟醚和丙泊酚全麻蘇醒期特征比較〔J〕.臨床麻醉學雜志,2016,32(4):366-368.

[17] 丁文金,李飛平,龔光文,等.TACE 聯合索拉菲尼與TACE 治療巴塞羅那B 期肝癌的臨床對比研究〔J〕.腫瘤藥學,2015,5(3):230-234.

EffectofDifferentConcentrationsofSevofluraneCombinedwithPropofolAnesthesiaonRecoveryandSafetyofLiverCancerPatientsafterLaparoscopicHepatectomy

ZHANGTao，GUOQinglin.

ChongqingThreeGorgesCentralHospital,Chongqing,404000

ObjectiveTo investigate the effects of different concentrations of sevoflurane combined with propofol anesthesia on recovery and safety of liver cancer patients after laparoscopic hepatectomy.Methods60 cases of liver cancer treated by laparoscopic hepatectomy were selected and divided into the experimental group A,the experimental group B and the control group,20 cases in each group.All patients were treated with PMOD,the experimental group A was given 0.5 MAC sevoflurane combined with propofol anesthesia,the experimental group B was given 1 MAC sevoflurane combined with propofol anesthesia,the control group were given intravenous anesthesia with propofol.Extubation immediately (T0),extubation after 5min (T1) and extubation 15 T2 (min) SPO2,HR,MAP and OAA/S score,modified Aldrete score of the 3 groups were observed and compared.The dosage of propofol,anesthesia time,recovery time,recovery time and extubation time were recorded and compared among the 3 groups.The 3 groups after anesthesia agitation situation were recorded and compared.ResultsT0 and T1,HR values of the experimental group A and the experimental group B were significantly lower than that of the control group (P<0.05),the HR values of the experimental group B was significantly lower than that of the experimental group A (P<0.05);T0,MAP values of the experimental group A and the experimental group B were significantly higher than that of the control group (P<0.05).The propofol,recovery time and extubation time of the experimental group A and the experimental group B were significantly lower than those of the control group (P<0.05);spontaneous breathing recovery time (22.6±12.5)of the experimental group B was lower than that of the control group (22.6±12.5) min (P<0.05).The OAA/S score and modified Aldrete score of the experimental group B and the experimental group were significantly higher than those of the control group A (P<0.05).There was no signifi cant difference between the experimental group and the control group (P>0.05).Indicators to improve the situation was to strengthen the dependence of sevoflurane.ConclusionSevoflurane combined with propofol anesthesia can improve the recovery quality and safety of hepatocellular carcinoma patients after PMOD hepatectomy,and sevoflurane at dose of 1.0 MAC are the most effective.

Sevoflurane;Propofol anesthesia;Laparoscopic liver resection;Recovery

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1855～1859)

404000 重慶三峽中心醫院

郭慶林

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.11.034

R735.7

A

1001-5930(2017)11-1855-05

2016-09-23

2017-05-23)

(編輯：甘艷)