土地流轉三權分置背景下新型農村合作醫療可持續發展研究

摘 要：“看病難”、“看病貴”已經成為了社會所關注的一個焦點，如今農民沒錢看病，因病致貧，因病返貧的問題越來越嚴重。如果僅靠自費，將會有許許多多農民難以承擔日益增長的醫療費用，將會影響精準扶貧的效果，影響農村經濟發展和農民收入的提高。我國開始實行新型農村合作醫療后，對解決貧困農民“看病難”、“看病貴”的突出問題有了重大幫助。在我國實行土地流轉三權分置后，新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）將會面臨一些新的問題和挑戰，本文將分析在此背景下新農合的現狀，提出一些相關建議，完善新農合的實施和可持續發展。

關鍵詞：新農合；三權分置；現狀；可持續發展；對策

本項目得到西南民族大學研究生創新型科研項目（土地流轉三權分置背景下新型農村合作醫療可持續發展研究CX2017SP41）資助

1 土地流轉三權分置

“三權分置”是我國在實踐探索中得到的產物，適應了我國經濟發展的需要，是不斷創新不斷改革的結果，符合我國現在的國情，具有重大的現實意義，是一項農村改革的重大制度創新，同時這也是中央出臺的關于農村土地問題的又一項重大政策?？偟膩碇v，“三權分置”就是指農村的土地集體所有權、土地的經營權這、農戶的承包權“三權”分置并行。

在改革開放剛剛開始的時候，我們國家的土地政策實行的是家庭承包責任制，就是所謂的兩權分離，土地的所有權是歸集體所有而土地的承包經營權是歸農戶。如今，隨著城市化的快速發展，有許多農民選擇進城務工，他們既想保留住自己的土地承包權，又有把土地經營權轉讓出去的意愿。將土地承包經營權分為土地經營權和土地承包權，就可以滿足他們的這種需求。這樣就形成了土地所有權、土地經營權、土地承包權“三權分置”，土地所有權歸集體所有，土地經營權歸土地經營權人，土地承包權歸農戶。

土地流轉三權分置下，農村土地的集體所有權依然歸集體所有，這是不可動搖的根本要求。土地承包權歸由農戶所享有的，農戶的權益是被嚴格保護的，農戶有權利通過出租轉讓的方式來流傳土地獲得報酬。在土地流轉中，從農戶土地承包經營權中派生出了土地經營權，土地經營權是歸經營主體所有。土地經營權人可以在合同規定的期限內經營占有并取得相應收益。三權分置給了農民更大的選擇空間，農民可以根據自身的選擇對土地進行使用，從而從土地上獲得更多的收益，為農民增收提供了可靠的制度保障。

2 我國新農合目前存在的問題

我國農村醫療保障制度的主體部分就是新型農村合作醫療，最低保障制度是農村醫療救助制度，它們兩者互相結合，相得益彰，由點及面，逐步推開。新農合作為主要的保障體系，借助商業醫療保險的運行模式，結合農民自身的實際情況，通過政策引導、政府支持及群眾相互影響，以農民自愿為原則，吸引農民參加。[1]我國的新農合制度在過去的十多年里獲得了顯著的成就，現如今我國已經全面實行新農合制度，農民的醫療負擔在很大程度上得到了減輕，緩解了農民看病難，看病貴的問題，對農民因病致貧，因病返貧的現象有重大的改善作用。新農合是社會保障制度的重要部分，這個制度本身就具有很強的不可攜帶性和地域區分性，住院補償制度對參合人員的就醫過程加以限制，并且對異地參合與賠償設置了種種障礙，在一定程度上限制了參合人員在工作地點的選擇，使得農戶留在農村的可能性增大，限制了勞動力跨區域跨城鄉流動。而土地流轉三權分置又在一定程度上促進了農戶進城務工，增加了務工人員的流動性。在土地流轉三權分置背景下，農民的收入、收入渠道也會發生一定的變化，農民對于新農合的選擇也受三權分置的影響，新農合的推進改革與可持續發展也將面臨一些新的問題。

2.1 宣傳不到位，農民參合熱情不高

無論何種政策，其執行者都是政策實施最重要的角色 ， 就農村醫保而言，主要的的執行者是農村基層醫療單位。[2] 有些地方農民參加新農合并不積極，新農合的建立和發展同籌資水平的高低密切相關，而籌資的多少最重要的就在于參加新農合人數的多少，參合人數越多，保險金給付就越多。我國新農合制度的運行是從上到下的，政府可以說占據著絕對的主動權，農民相對來說是處于了比較被動的地位，農民在這種情況下可能沒有意識到自己在新農合中是受益者，所以，參保的積極性便降低了。在新農合制度的實施過程中，各地的政府還是做了許多示范宣傳工作，發放新農合宣傳手冊，開展動員會，對干部及相關人員進行培訓，在公共場合設置宣傳欄等多種方式宣傳新農合的政策。這些宣傳在一定程度上調動了農民參加新農合的積極性，激發了農民的參合熱情。但是在某些地方，跟新農合相關的政策信息，尤其是那些對參合率影響很大的報銷方案等信息并沒有有效地傳遞到農民那里，農民對于新農合的了解還不夠全面，不夠深入。

在宣傳新農合的過程中，政府應該將各種具體實際的信息宣傳到位，比如新農合制度的起付線、封頂線、補償方式、報銷比例等，讓農民能夠清楚明白的了解新農合制度。政府應該實事求是的宣傳新農合制度，不能片面強調新農合的優越性，也不能太過于夸大新農合的保障功能，讓農民能夠全面真實了解新農合制度。

新農合是一項比較復雜的社會系統功能，涉及面廣，有農民、醫療機構、政府三方主體，要想使新農合更高效的運行，只有讓三方主體都了解到新農合的重要性，將三方主體的積極性都充分調動起來。在實踐中，關于新農合的宣傳往往是針對農民進行，而針對基層政府和醫療機構的宣傳相對來說較為缺乏的。有些基層政府的工作人員對新農合制度沒有引起足夠重視，對于組織動員農民繳納新農合費用不夠積極。

2.2 資金不足，保障水平有限

新農合是由個人、集體和政府三方共同籌資的互助醫療體系，中央政府統一的補助是非常重要的資金來源渠道，但是由于農村人員太多，農村的地域有比較廣闊，使得補助金額并不能完全滿足各個地方新農合維持正常運轉所需要的資金要求，不能保證新農合所具備的社會救助保障功能，所以在有的地方經常出現資金不足的困難。這些情況也反映出了新農合在籌資制度設計上的不合理性，農民是作為新農和籌資主體的重要部分，責任和權利的不對稱將致使整體籌資水平低下?；I資機制和具體實施方式的改變又必須要考慮到農民所固有的利益核算和風險評估，有些許偏差都會影響農民的參合積極性，使得整體保障效用的降低。endprint

我國目前還尚未建立長效穩定的籌資機制，現階段的籌資機制不論是在個人籌資方面還是政府籌資方面都存在一些問題。從政府方面來看，隨著經濟的快速發展，政府籌資應該要同個人收入的增加和醫療費用的增加成正比，而目前的政府籌資并沒有考慮外在因素，而采用的是絕對定額的方法，這樣將會導致未來政府籌資能力的欠缺，新農合的籌資水平必將收到影響，使得參保農民的資金保障降低。新農合各方主體的總籌資到位率還是算比較高的，但是也存在著籌資的可持續問題。從個人方面來看，雖然籌資難度每年都在下降，但是還是受到了傳統的農村經濟和的農村價值觀念的影響，農民的自愿繳費情況仍然不太理想。農民對新農合的發展與穩定還缺乏足夠的信心，由于對政策、干部的不太信任等多種原因，有些農民即使具有繳費能力，也不愿意繳費。有些地方籌集到的農民的繳費，都是靠基層干部一家家上門收取，一旦出現一些變故，就不能保證農民籌資的持續性。在土地流轉三權分置背景下，農民的收入都有了一定的提高，但是也還是存在部分困難群眾收入水平很低，無力承擔保險費的繳納，有的基層政府采用挪借、干部捐款的方式籌集資金，但這些并不利于新農合的可持續發展。

2.3 監管機制不健全

政府設立了相關部門監管新農合的運行實施，但是對責任和職權并沒有十分明確規定，監管力度不強。新農合和城鎮居民醫療保險分別由不同的管理部門進行管理， 有各自獨立的信息管理系統，也有著不同的審核、監管、征繳機構，設定各自不同的報銷標準和報銷項目。兩者之間各自獨立的格局不利于醫療保險在城鄉之間與地區之間的實施和發展。在現實中也出現過重復參保、重復報銷的現象，不利于醫療保險的可持續發展。城鄉居民基本醫保并軌后，之前本來各自獨立的兩個系統變成了一個，必然會影響各個部門組織間的利益，影響現有的管理模式。在有些地方，報銷過程中出現少數干部和農民開具虛假證明騙取補助的現象，還有一些的醫療機構利用監督漏洞亂開藥，亂檢查。目前醫療機構監督管理機制并不完善，有些基層醫療機構為了多獲取收益，不僅用價格高、療效差的藥品替換價格低、療效好的藥品，還存在過度醫療、小病大治的現象。農民雖然已經參保，但是醫療費用過高，也不敢去定點醫療機構就醫，這將極大影響農民參合的積極性。

3 促進新農合可持續發展的建議

3.1 加強宣傳力度，強化農民風險意識

做好宣傳工作是落實新農合制度不可或缺的一步。宣傳不僅要采用傳統的方式宣傳，還要深入村民講解新型農村合作醫療的政策，解答他們的疑難問題和最關心的問題。[3]由于政府對新農合的宣傳缺乏力度，使得部分農民對新農合制度仍然抱有懷疑的態度。政府需要提高農民對新農合的認同感，應該深入基層進行調查研究，并制定出符合當地文化和當地情況的宣傳方案，加強農民防病治病的意識。要使農民深入的了解新農合的目的、意義等各方面的具體狀況，用農民能接受的方式，讓廣大群眾理解新農合，自覺參加新農合。要認真揣測農民的心理活動，從農民的角度考慮問題，根據農村居民不同的心理活動開展工作，有的農民覺得自己交了保費卻替別人花了錢。要加大宣傳，增加農民的保險意識，不要讓他們存在過多的僥幸心理，認為疾病理他們很遙遠，還不如把錢花在其他地方。讓農民深刻了解到新農合的重要性，在風險來臨之際是最可靠的一道防火墻。在對新農合的政策宣傳方面，不僅要加強對農民的宣傳，也需要特別重視基層干部的宣傳培訓工作，充分發揮基層干部的宣傳積極性，這樣才會使新農合的宣傳達到事半功倍的效果。

3.2 健全監督管理制度

新農合的健康發展，離不開來自各方的監督，不僅需要政府的監督管理，也需要來自病人、社會的監督。建全和完善新農合的監督管理制度，是新農合可持續發展中至關重要的一步，也對新農合提出了更高的要求。政府對新農合的重視程度對農民參合的積極性有至關重要的影響。政府應發揮自身的主導作用，積極發揮行政部門的監督作用，以保證新農合制度的順利運行。完善監督管理方面相關的法律，建立對應的政策、制度，明確新農合的性質與地位，標明各個執法部門的職權，加強對農民利益的保護，盡量使執行過程公開化、透明化。建立和完善新農合監督委員會，擴大監管的范圍，加強監管的力度。增加對新農合工作人員的監督、考查，建立嚴格的考核制度，考核結果與工作人員的績效掛鉤，提高工作人員的服務意識，保障村民的合法利益。政府需要加強對新農合基金的審計，及時對基金的使用情況與補償情況進行公告，增加新農合基金的透明度、公開化，定期檢查基金的使用情況，要嚴格按照規定對基金的使用進行管理，對違規行為要及時懲戒批評。政府應該加強新農合的信息技術建設，建立完善的網絡信息平臺，保障新農合的公開與透明，提升工作的效率，促進新農合的信息化、網絡化。利用現代網絡的優勢，強化新農合的管理，簡化參保、報銷流程，這樣極大節省了村民的時間，給村民帶來便利，也能在一定程度上解決新農合管理過程中信息不對稱的問題，使得新農合的管理更加公開，更加規范。給參合村民制作一卡通，盡量保證一人一卡，詳細記錄村民的身體健康狀況，醫療狀況和費用信息，各層級各區域之間信息共享，把村民的信息狀況與醫療機構的信息系統、政府信息系統進行對接，保障信息的暢通。

在任何制度當中，都可能會出現尋租現象，所以需要加強對新農合醫療機構的監督與管理，建立長效的管理機制。相應部門要對患者的就醫用藥情況進行跟蹤監督，對醫療機構的用藥情況、治療方案、處方單都進行嚴格審查，對不合理的情況要及時發現，及時整改。規范藥品的價格，實行醫藥分離，對基層的醫療機構人員加強培訓，提高自身素質與職業道德，要保證醫療機構能夠合理診療、合理收費、合理用藥。完善對醫療機構監督的制度與政策，給村民對醫療機構的監督提供渠道，讓村民有反映問題，提出問題的途徑，使得新農合能給村民帶來實實在在的益處。

3.3 加強基層醫療水平建設

基層醫療人員的缺乏制約了基層醫療水平的發展，要加強基層醫療人才隊伍建設，提高基層醫療人員的綜合素質，提升基層醫療人員的專業能力。在另一方面，基層醫療人員的流失也是比較嚴重的，得相應提升基層醫療人員的待遇水平，建立合理的激勵制度，讓他們能夠安心留在工作崗位上，提高工作的積極性。在基礎設施建設方面，應該向基層投放足夠的醫療設施，保證基層的醫療機構的醫療水平都能符合要求，而不能只是一味的提供相應的財政補貼，對基層醫療設施也要定期進行檢查和維修。

參考文獻

[1]韋吉洲，牟莉莉，新農合保障體系改革建議[J].合作經濟與科技，2016（3）

[2]孟園，解決新農合與城鎮居民醫保問題的幾點建議[J].中國市場，2013，（3）

[3]賈麗，鄭鑫，劉俊洺.，新型農村合作醫療現狀調研及優化分析[J].科技致富向導，2011（30）

作者簡介

王崇人（1992-），男，四川省自貢市，西南民族大學，研究方向：社會保障。endprint