控制性降壓對改善肝缺血再灌注損傷的臨床分析

郝占偉 姜德清 黃繼超 柯群剛 朱雙九 明亮

控制性降壓對改善肝缺血再灌注損傷的臨床分析

郝占偉 姜德清 黃繼超 柯群剛 朱雙九 明亮

目的通過術中控制性降壓的應用探討其對改善肝缺血再灌注損傷效果的研究。方法采用分組對照，檢測研究組和對照組手術前后臨床指標、血生化、炎癥因子指標情況。結果①對照組術中出血量(109.21±21.96)mL、手術后引流量(213.54±16.65)mL，研究組術中出血量(96.58±17.81)mL、手術后引流量(196.54±18.80)mL，明顯少于對照組；研究組平均住院時間(12.25±1.89)天與對照組(13.75±1.49)天比較，差異有顯著性(P<0.05)。②研究組手術前后谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、IF-6、TNF-α變化情況明顯優于對照組(P值分別為0.014、0.016、0.011、0.018)，比較差異有顯著性(P<0.05)。結論控制性降壓對降低手術創傷、改善肝缺血再灌注損傷有明顯作用，能夠加速手術后康復，安全可靠，可予臨床推廣。

肝臟； 缺血再灌注損傷； 手術； 控制性降壓

肝門阻斷技術目前已經非常廣泛應用于肝臟外科領域，因為操作簡單、效果確切第一肝門阻斷仍然是目前最為常用的阻斷方法，但肝門阻斷導致的肝缺血再灌注損傷目前仍然制約著其應用，我們嘗試在肝切除手術中應用控制性降壓技術，不但可減少手術創傷出血，同時能夠降低肝臟手術再灌注過程中血流動力學對肝臟的影響，避免肝臟缺血組織中氧和液體量急劇增高而產生大量自由基及引起組織水腫，保護肝臟微循環，從而達到改善肝缺血再灌注損傷中再灌注環節對肝臟的損傷的目的，現報道如下。

對象與方法

一、對象

2012年～2017年我院行肝腫瘤手術切除病人48例，其中男性35例，女性13例，腫瘤位于右前葉15例，右后葉20例，左內葉5例，左外葉8例。納入標準：ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，Child-Pugh分級A、B級，排除嚴重肝腎功能不全、嚴重心腦肺疾病及高血壓病例，腫瘤直徑<10 cm，術前診斷肝癌，手術后病理證實肝癌，手術方式選擇肝葉、段切除，考量半肝切除病例肝門阻斷時間由于個體化的差異波動較大，不利于觀察，故不予納入。采用隨機、雙盲法將入選病人通過隨機數字表法分配為對照組和研究組，每組24例，兩組病人均行肝癌手術治療。兩組病人性別、年齡、有無肝硬化、Child-Pugh分級、手術方式、手術時間、肝門阻斷時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。手術前不告知手術醫師具體分組情況，所有病人簽署知情同意書；兩組病例均為同一手術組醫師完成手術。

二、方法

1.術前準備：所有病例術前評估肝功能，檢測白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α及丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)和TBIL。均簽署知情同意書，報倫理委員會審批。術前備皮、禁食8小時，禁水4小時，手術前30分鐘預防性應用抗生素；術前留置導尿，行撓動脈置管動脈測壓，頸靜脈置管監測中心靜脈壓(CVP)。對照組常規術前準備，實驗組手術前給予充分擴容補液，觀察CVP情況(維持在正常范圍)。

2.術中控制性降壓：選用右肋下切口，全身麻醉后，逐層入腹，探查腹腔無轉移，腫瘤可切除，解剖第一肝門，預置阻斷帶；對照組：常規肝門阻斷下行腫瘤切除；研究組：麻醉后開始快速擴容補液，監測CVP情況(在正常范圍內)，入腹腔后，觀察手術可切除，采用控制性降壓(將5 mg硝酸甘油配入50ml生理鹽水中，濃度為100 μg/ml，泵入，調整滴速控制血壓，硝酸甘油初始量每分鐘1 μg/kg，根據需要調整至每分鐘3～5 μg/kg，降壓前充分擴容，補充生理鹽水，按照預計閾值要求將平均動脈壓(MAP)下降20%，達到預定血壓后維持血壓，開始阻斷第一肝門，腫瘤切除并解除肝門阻斷后停降壓藥，約3～5分鐘后血壓緩慢回升至正常水平。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組臨床指標比較

3.手術方法：對照組病人術中在常規血壓下行第一肝門阻斷，肝門阻斷期間完成手術肝臟腫瘤切除操作。研究組病人采用控制性降壓，將MAP下降至65～70 mmHg(血壓下降約20%)，而后行第一肝門阻斷，肝門阻斷期間完成肝臟腫瘤切除手術操作，解除阻斷后停降壓藥，3～5分鐘后血壓緩慢回升至正常水平。

4.術后處理：遵循無菌操作，手術后預防性應用抗生素48小時，術后給予補液、護肝、維持水電解質平衡，注意觀察體溫、心率、血壓、尿量情況，注意防控腹水及急性肝衰竭。

5.觀察指標：手術前及術后24小時、48小時、72小時炎癥因子IL-6、TNF-α、ALT、AST和TBIL。臨床指標包括手術中出血量、手術后創腔引流量、手術后并發癥發生情況和平均住院時間。

三、統計學處理

結 果

1.臨床指標觀察：兩組病人術中出血量、手術后引流量、平均住院時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.肝功能及炎癥因子情況：兩組病例中，手術前后ALT、AST以及 IL-6、TNF-α比較，差異有統計學意義(P<0.05)，TBIL改變無明顯差異，其中應用控制性降壓組較對照組術后ALT、AST及炎癥因子結果明顯好轉。見表3。

討 論

肝臟手術前后肝功能變化很大，其原因主要為術中肝門阻斷引發的肝缺血再灌注損傷(hepatic ischemia reperfusion injury，HIRI)導致術后肝功能短時間內急劇下降，若無很好的代償能力可引起肝功能失代償甚至肝衰竭，目前已有的措施包括手術方法的改進、缺血預處理、各種藥物的應用等[1]，其作用主要為減少了肝缺血的時間、肝缺血再灌注過程中炎癥介質的釋放以及增加對肝缺血的耐受等，大都忽視了肝臟缺血再灌注過程中本身所造成的損傷，近年有文獻不斷報道通過應用缺血預處理來改善HIRI，其作用為通過肝門預阻斷提高肝臟對缺血耐受，從而改善手術后肝損傷程度，這是從肝缺血環節出發進行的有效嘗試[2-3]。有研究表明，再灌注時壓力大小、灌注液的溫度、pH值、以及電解質都與再灌注損傷密切相關，再灌注壓力愈高，造成的再灌注損傷愈嚴重[4]，因此適當控制再灌注條件可減輕再灌注損傷。通過在肝門阻斷期間及解除阻斷后的短暫時間內應用控制性降壓恰恰符合再灌注時低壓低流灌注條件，理論上可以改善HIRI過程中再灌注環節對肝臟造成的損傷。以往控制性降壓多應用于心臟外科及腦血管外科，較少見于在肝臟外科中的應用，且僅作為減少術中出血為目的而提出[5]，極少見于在改善HIRI的報道，如牛新環等[6]研究再灌注初期應用控制性降壓對HIRI的影響，鄧圻瑋希等[7]研究應用控制性中心靜脈壓對兔HIRI的影響，與本研究出發點一致，旨在通過低壓、低流改善HIRI，但上述文獻與本研究處理條件有不同之處。本研究技術操作要點：應用控制性降壓前要求先擴容，旨在保證組織有充分的灌注，防止降壓期間組織器官灌注不足，導致手術后出現嚴重的心腦血管意外情況，擴容時需嚴格監測中心靜脈壓，要求維持在正常水平。

表3 肝門阻斷前后ALT、ASL、TBIL、IL-6和TNF-a活性比較

ALT與AST主要分布在肝臟的肝細胞內，肝細胞壞死時ALT和AST活性升高，可極好地反映肝細胞急性損傷程度；近年研究發現炎癥在肝臟外科損傷中發揮重要作用，再灌注損傷過程中促炎因子大量釋放入血，同時腸黏膜屏障功能下降，腸內細菌易位等系列因素激活循環及各靶向器官的免疫細胞釋放炎癥介質，這些炎癥介質進一步激活淋巴細胞、巨噬細胞、血小板、粒細胞等釋放更多的炎癥介質，形成“瀑布樣”連鎖反應，導致全身炎癥反應綜合征[8]。因此，檢測炎癥因子的水平可很好的反應肝臟損傷情況。結合文獻參考應俊等[9]、薛陽輝等[10]在HIRI方面的研究，我們選取ALT、AST、IL-6和TNF-α作為觀察評估反應HIRI的指標。本組資料結果顯示，控制性降壓組術后肝功能恢復明顯好于未應用控制性降壓組，控制性降壓組炎癥因子釋放較明顯較少，HIRI明顯減輕。本研究中兩組病例手術后TBIL雖然有一定升高，但無明顯差異，說明TBIL在反應HIRI中靈敏性較差。比較兩組病人手術中出血量、手術后創腔引流量、平均住院時間顯示，應用控制性降壓組手術后康復明顯快于對照組，說明控制性降壓改善了病人的HIRI的同時加速了病人的術后康復。

綜上所述，采取在肝門阻斷期間至再灌注初期應用控制性降壓，改善再灌注損傷同時還可降低手術中出血量，降低手術風險并加速了病人手術后的康復，術中監測風險可控性強。

[1] 劉國巖，莢衛東，許戈良，等.肝臟缺血再灌注損傷的機制及防治進展[J].國際外科學雜志，2013，40(1)：50-53.

[2] 洪芬芳，張大雷，涂桂林，等.缺血預處理通過抑制白三烯C4生成減輕大鼠肝缺血再灌注損傷[J].中國病理生理雜志，2013，29(3)：537-540.

[3] 趙鴿，陳正春，申新，等.p38MAPK信號通路在瑞芬太尼或缺血預處理減輕大鼠肝缺血再灌注損傷中的作用[J].中華麻醉學雜志，2012，32(1)：99-102.

[4] 李樹清.缺血再灌注損傷.王建枝，殷連華，主編.病理生理學[M].第8版.北京：人民衛生出版社2013：155-166.

[5] 卓明，胡春華，於賢軍，等．不同降壓方式應用于肝切除術效果觀察[J]．南昌大學學報，2015，55(4)：36-39．

[6] 牛新環，徐艷冰，張孟元，等．再灌注初期控制性降壓對肝葉切除術病人肝缺血再灌注損傷的影響[J]．中華麻醉學雜志，2014，34(s1)：54-57．

[7] 鄧圻瑋希，閔蘇，何開華，等．控制性低中心靜脈壓對兔肝缺血再灌注損傷的影響[J]．中華麻醉學雜志，2010，30(2)：205-208．

[8] 呂毅，張谞豐，吳榮謙.肝臟外科要重視炎癥與損傷控制[J].中華肝臟外科手術學電子雜志，2016，5(3)：129-131.

[9] 應俊，華福洲，胡衍輝，等.烏司他丁對肝臟腫瘤切除術患者肝臟缺血-再灌注損傷的保護作用[J].臨床麻醉學雜志，2012，28(5)：421-423.

[10] 薛陽輝，孫輝平，楊金鳳，等.奧曲肽預處理對圍術期肝臟缺血-再灌注損傷保護作用的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志，2012，28(2)：128-130.

Clinicalstudyontheimprovementofcontrolledhypotensiononhepaticischemiareperfusioninjury

HAOZhanwei，JIANGDeqing，HUANGJichao，etal.

(DepartmentofhepatobiliarySurgery，theSecondPeople'sHospitalofLianyungangcity，Lianyungang222023，China)

ObjectiveTo study the effect of intraoperative controlled hypotension on improving the hepatic ischemia reperfusion injury.MethodsThe preoperative and postoperative clinical indexes，blood biochemical indexes and inflammatory factors were tested in the study group and the control group.Results①The intraoperative blood loss(96.58±17.81)ml and postoperative drainage volume(196.54±18.80)ml in the study group were significantly less than those in the control group [which are(109.21±21.96)ml and(213.54±16.65)ml，respectively]，average hospitalization time in the study group(12.25±1.89)days lower than that the control group(13.75±1.49)days，there was significant difference between the two groups(P<0.05).② Preoperative and postoperative levels of ALT，AST，IF-6，TNF-a in the study group changed significantly more than those in the control group(P=0.014，0.016，0.011，0.018)，there was significant difference(P<0.05).ConclusionControlled hypotension plays an important role in reducing surgical trauma and improving hepatic ischemia reperfusion injury，it can accelerate the rehabilitation after liver surgery，and it is safe and reliable to be popularized clinically.

liver； ischemia reperfusion injury； surgery； controlled hypotension

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.010

222023 江蘇省，連云港市第二人民醫院肝膽外科

2017-10-27)

楊澤平)