腹腔鏡膽總管探查一期縫合術后膽漏的危險因素分析

段寧 劉東斌 曹鋒 梁闊 劉家峰 鄭亞民 王悅華 江華 仝小剛 徐大華 李非

腹腔鏡膽總管探查一期縫合術后膽漏的危險因素分析

段寧 劉東斌 曹鋒 梁闊 劉家峰 鄭亞民 王悅華 江華 仝小剛 徐大華 李非

目的探討腹腔鏡膽總管探查(LCBDE)一期縫合術后發生膽漏的危險因素。方法LCBDE一期縫合的患者154例。膽漏的危險因素采用Logistic回歸分析，包括人口統計學因素，術前狀況和術中操作。結果行LCBDE手術308例，其中154例行一期縫合。154例患者中膽漏發生率為11.7%(18/154)。膽漏好發于擁有纖細膽總管(直徑<1 cm和直徑≥1 cm膽漏發生率分別為33.3%和8.0%，P<0.05)和術者經驗較少的患者(初始70例和70例后接受手術的患者膽漏發生率分別為17.1%和7.1%，P<0.05)。經過多變量回歸分析，纖細膽總管 [OR 95% CI，4.216(1.042～14.528)，P<0.05]和缺乏經驗的術者[OR 95% CI，4.136(1.286～13.251)，P<0.05]對膽漏的發生存在影響。結論纖細的膽總管和缺乏經驗的術者是LCBDE一期縫合術后發生膽漏的獨立危險因素。

腹腔鏡膽總管探查術； 一期縫合； 膽漏

早在1917年，Halstead就描述了在開腹膽總管探查術中行膽總管一期縫合。此后，一期縫合與T管引流之爭持續到腹腔鏡外科時代。在過去的十年中，已有許多學者比較了一期縫合與T管引流的臨床療效，并證實了膽總管一期縫合的安全性及有效性[1-2]。Yin等[3]的Meta分析表明，在因膽總管結石行LCBDE患者的術后恢復及膽道并發癥方面，一期縫合組優于T管引流組[3]。然而，膽總管一期縫合對操作的技術要求高，且存在較高的膽漏風險。盡管一期縫合已廣泛應用于LCBDE中，但是膽漏的危險因素仍不明確。我們對腹腔鏡膽總管一期縫合術后發生膽漏的相關危險因素進行分析。

對象與方法

一、對象

2012年2月～2017年3月期間于我中心接受腹腔鏡膽總管探查(LCBDE)一期縫合治療的膽總管結石患者納入本研究。LCBDE術中行一期縫合指征如下：(1)膽總管探查術前行磁共振胰膽管造影(MRCP)或CT檢查證實無肝內膽管結石；(2)膽總管直徑> 0.8 cm；(3)術中探查明確膽總管無明顯炎癥改變；(4)術中膽總管結石數量<5枚；(5)術中膽道鏡檢查證實Oddi括約肌功能正常且無殘余結石。排除有膽道手術史或中轉開腹的患者。

表1 接受LCBDE及LCBDE+一期縫合的膽總管結石患者一般資料

注：a：根據MRCP/CT結果，分析了219例LCBDE和109例一期縫合患者的數據；b：隨訪中位數為40(1～84個月)

二、方法

1.全麻后，患者取仰臥位。建立氣腹，將CO2氣腹壓力保持在12～14 mmHg。4個Trocar的選擇分別為臍、劍突下、右腋前線和右鎖骨中線。右鎖骨中線區域的10 mm操作孔用于膽囊鏡檢查。在游離膽囊之后，用Hem-o-lock夾閉膽囊管。然后，繼續暴露膽囊管和膽總管的交界處以及膽總管的前壁。在膽總管的前方縱行應用切開刀及組織剪結合于無血管區切開1.0～1.5 cm，避免游離過多，膽總管切開后，可經膽總管切口處用生理鹽水沖洗將小塊結石沖出。我中心常規應用纖維膽道鏡檢查遠端和近端膽管并使用取石網籃清理殘余結石。對于較大結石，可經膽道鏡行液電碎石。結石清除完畢后，再次行膽道鏡檢查以明確肝內/肝外膽管結石有無殘留和Oddi括約肌的功能。最后，使用4-0 Vicryl行連續或間斷縫合。術中不行膽管造影術。

2.膽漏診斷標準：(1)放置引流者，在引流液中連續檢測到膽汁超過24小時，或膽汁引流每天超過100 ml； (2)未放置引流者，檢測到腹膜炎體征，并通過穿刺或再次手術于腹水中發現膽汁。LCBDE一期縫合術后膽漏的可能危險因素包括人口統計學因素、術前狀態和術中操作。人口統計學因素包括年齡、性別和美國麻醉醫師協會(ASA)評分。術前狀態包括白細胞總數、總膽紅素(TBIL)、空腹血糖、白蛋白、膽總管直徑、結石數量、是否炎癥急性期、是否合并膽結石。術中操作包括手術時間、失血量、縫合方法、膽總管長度和術者手術經驗。

三、統計學分析

結 果

1.一般資料比較：2012年2月～2017年3月，我中心共有308例患者因膽總管結石接受腹腔鏡手術，其中8例中轉開腹。成功接受LCBDE一期縫合的患者154例，一般資料見表1。LCBDE組CBD平均直徑為(1.2±0.3)cm。術前MRCP或CT影像學檢查，膽總管中檢測到(1.9±1.4)枚結石。 85.0%(255/300)的患者合并有膽囊結石。同一時期，15例膽總管結石患者行ERCP治療。

2.手術結果：154例LCBDE一期縫合患者在術后隨訪中，139例(90.2%，139/154)的患者曾出現過腹痛，73例(47.4%，73/154)的患者曾于急診科就診，其中96例(62.3%，96/154)的患者出現梗阻性黃疸。CT和超聲檢查發現2例(1.3%，2/154)患者有殘余結石。 LCBDE一期縫合組患者在研究期間未出現圍手術期死亡，總并發癥發生率為20.8%(32/154)，膽道相關并發癥發生率為12.3%(19/154)。根據Dindo-Clavien分型，12例(66.67%，12/18)的膽漏為Ⅰ級，有1例保守治療無效的膽汁性腹膜炎患者(Ⅲb級)接受了再次手術治療。見表2。

3.隨訪：隨訪1～84個月，中位隨訪時間為40個月。2例(1.4%)患者檢測到結石復發，遂行LCBDE+T管引流。隨訪期間內均未發現膽管狹窄。

4.膽漏的高危因素：LCBDE一期縫合的患者中有18例(11.7%，18/154)發生膽漏。將其分為膽漏組和無膽漏組?？赡艿奈ｋU因素如年齡、ASA評分、TBIL、手術時間、是否急性期、失血量等在兩組間有可比性。纖細的膽總管(直徑<1 cm和直徑≥1 cm，膽漏發生率分別為33.3%和8.0%，P<0.05)和術者經驗不足(初始70例 和70例后接受手術患者，膽漏發生率分別為17.1%和7.1%，P<0.05)更容易發生膽漏。見表3。

表2 LCBDE+一期縫合術后并發癥

年齡、性別、ASA評分、白細胞總數、TBIL、白蛋白、空腹血糖、是否急性期、結石數量、膽總管直徑、是否合并膽結石、手術時間、失血量、縫合方法、膽總管長度和術者經驗等因素對于LCBDE一期縫合術后膽漏的影響見表4。結果表明，纖細的膽總管和經驗不足的術者是膽漏發生的高危因素。在多變量回歸中使用通過單變量分析影響膽漏P<0.10的因子建模，通過分析上述變量發現，纖細的膽總管 [OR 95%，CI，4.216(1.042～14.528)，P<0.05]和經驗不足的術者[OR 95%，CI，4.136(1.286～13.251)，P<0.05]更易引起膽漏。

表3 LCBDE+一期縫合術后膽漏的可能危險因素(例)

表4 LCBDE+一期縫合術后膽漏危險因素單變量及多變量回歸結果

討 論

膽囊結石合并膽總管結石的最佳治療方式仍存在爭議[3]。在臨床實踐中，目前主要應用LC+內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)/內鏡下括約肌切開術(EST)或內鏡下乳頭球囊擴張術(EPBD)、LC+經膽囊管膽總管探查取石術(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)和LCBDE三種手術治療膽囊結石合并膽總管結石。

LTCBDE最早由Stoker在1995年開展，但其成功率受到膽囊管直徑及膽總管結石大小的影響。在多發膽總管結石或細長膽囊管的患者中，應用LTCBDE可導致較高的結石殘余率[9-10]。為了避免這些影響，LCBDE選擇經膽總管操作，在不引起膽道括約肌損傷的同時保證了較高的結石清除率。關于LCBDE與LC+ERCP/EST有效性和安全性的RCT研究表明，兩者存在相似的有效性及安全性，同時，行LCBDE術式縮短平均住院日并減少了花費[11-12]。已發表的相關Meta分析表明，兩組患者在術中操作(手術時間)和預后(平均住院日、再次取石操作、并發癥率、死亡率)比較，差異無統計學意義[13]。

ERCP在膽總管結石中的診斷作用已經被MRCP所取代。目前ERCP仍廣泛應用于一期或分期手術行膽總管取石，但EST可引起嚴重短期并發癥，包括出血、ERCP后胰腺炎(PEP)和消化道穿孔。近期關于同期行LCBDE+膽囊切除術和先行腹腔鏡膽囊切除術后分期另行內鏡取石術進行對比的RCT研究表明，雖然兩組之間的總并發癥發生率相當，但是在分期組中嚴重并發癥患者明顯多于同期組[14]。我中心膽總管結石手術治療首選并非ERCP原因如下：(1)即使在高風險患者中，一期外科手術也是安全有效的，且需行ERCP時內鏡醫生可能無法及時到場配合； (2)ERCP增加患者費用；(3)在沒有直接證據表明ERCP治療膽總管結石優于手術時，可能發生的嚴重并發癥和醫患間的不良關系降低了內鏡醫師的治療積極性[15]； (4)我中心擁有經驗豐富的腹腔鏡外科醫生。因此，我中心綜合考慮療效、安全性和低成本等優勢最終選擇LCBDE+LC治療膽囊結石合并膽總管結石。

數項RCT研究和Meta分析表明，在急診手術和老年患者中，膽總管一期縫合在安全性和有效性上不弱于T管引流[1，16-19]。長期隨訪結果還表明，LCBDE中一期縫合患者的結石復發率低，并且沒有發現膽道狹窄。因此，LCBDE一期縫合被認為是替代T管引流的一種安全有效的方法。然而，LCBDE一期縫合對術者有較高的技術要求，且膽漏是最常見的術后并發癥。

既往研究中很少有文章準確解釋膽漏的定義，因此可能由于各中心之間對術后膽漏的定義不同，導致各研究中LCBDE一期縫合術后膽漏的發生率有顯著差異[20-21]。在我中心大約11.7%(18/154)接受一期縫合的患者發生膽漏。雖然66.67%(12/18)的患者是輕度膽漏(Dindo-ClavienⅠ級)，但總體膽漏發生率高于既往報道，這可能是由于本研究使用了比ISGLS定義更嚴格的標準所致[22]。盡管膽漏對患者術后恢復影響巨大，但在LCBDE一期縫合術后膽漏的危險因素尚未得到充分論證。本研究發現，術者的操作經驗是膽漏發生的最重要的危險因素。來自LC、LCBDE和LCTBDE的數據顯示，外科醫生的經驗對降低膽漏發生率十分重要[18，20，23]。與Hua等[21]的研究相似，我們經影像學檢測到的膽總管的直徑是影響膽漏發生率的另一個因素。纖細膽總管的患者中，膽漏的發生更高，可能原因有：(1)在具有纖細膽總管的患者中，膽總管壁通常較薄，且由于膽管存在針眼加之管徑略窄，切口段膽管壁承受的側壁壓力較它處膽管壁壓力更大，因此，導致膽汁可能從縫合針眼中漏出發生膽漏[24]。(2)縫合時，由于過于擔心發生膽總管狹窄而縫合過少組織。(3)縫合后，由于組織水腫和膽管內壓力升高，可能發生膽總管的短暫狹窄，因而導致膽漏。

本研究中，一名患者因保守治療無效的膽汁性腹膜炎而接受二次手術。術中發現第一根縫線離膽管切口上緣過遠。因此，在隨后的手術中，我們通常在切口的上方預制第一縫合線，以避免在隨后的縫合中因過度牽拉引起膽漏。除了縫合技術，術后應用腹腔引流管也很重要，輕微膽漏可通過此管的持續引流而自行愈合，并不需要二次手術，我中心常規放置引流管48～72小時[25]。術后第1天后出現的膽漏，通過充分的腹腔引流，一般72小時內多能自愈。如果72小時后膽漏引流量仍較大，可考慮行B超或 CT檢查，明確腹腔內情況，并通過經內鏡鼻膽管引流術治療；如出現較為廣泛的腹膜炎表現，引流突然停止可考慮經腹腔引流，必要時腹腔鏡再次探查或開腹處理[26]。我中心使用可吸收縫線，以避免膽總管狹窄和結石復發。在隨訪期未發現膽總管狹窄。有2例患者出現結石復發。

目前LCBDE+一期縫合有3種主流方式：即單純一期縫合以及是否聯合內、外引流的一期縫合[27]，這3種方法各有利弊。我中心在無明確證據證聯合內外引流能使患者獲益的情況下，本著減少創傷和患者支出的大原則應用單純一期縫合的術式。另外，各中心應用腔鏡器械存在差異，2D/3D腹腔鏡或機器人輔助下手術對于不同經驗的術者在膽管縫合準確度的把握上存在一定影響，本研究團隊前后使用器械一致，成員固定，故未將該因素考慮入內?？p線的規格，如是否為倒刺線，針頭及針尾的直徑大小等對縫合質量也存在較大影響。本中心曾短期應用某扁針縫線，因針尾較針頭直徑有較大差異，完成膽總管縫合及其他操作后再次觀察膽總管縫合處可見針眼存在輕微膽汁外滲需行加固縫合，因僅有數例且加固縫合后未出現相關并發癥，故未行分組分析。術中探查膽總管時對其炎癥程度的評估對于術中決定是否行T管引流有重要指導意見，然而對于急性期患者術中膽管水腫程度判斷較為主觀，術者臨床決策能力與術者經驗有很大關聯，故將該因素考量入術者操作經驗。本研究將膽道炎癥是否處于急性期行單因子分析后納入多因素建模中，再次分析后予以排除出相關危險因素，該結果可能與樣本量大小存在一定聯系。

本研究提示，纖細的膽總管和經驗不足的術者是LCBDE一期縫合術后膽漏發生的獨立危險因素，隨著外科微創及快速康復理念的深入，患者在保證安全有效的前提下追求更小創傷及更快的康復，這就對外科醫生提出了更高的要求，需要我們更加靈活的掌握適應證以及增強技能訓練，從而降低手術風險。本研究屬于回顧性研究，樣本量有限，因此，LCBDE一期縫合術后膽漏的危險因素有待于更進一步觀察。

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Riskanalysisofbileleakageafterprimaryclosureinlaparoscopiccommonbileductexploration

DUANNing，LIUDongbin，CAOFeng，etal.

(DepartmentofGeneralSurgery，XuanwuHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100053， China)

ObjectiveThe purpose of this study was to investigate the risk factors of bile leakage after primary closure of common bile duct(CBD)in LCBDE.MethodsA retrospective cohort study of 154 patients who underwent LCBDE with primary closure .The risk factors for bile leakage were analyzed by Logistic regression analysis，including demographic factors.preoperative condition and operation.Results308 LCBDE procedures were applied in our hospital and 154 patients with primary closure were included in this study.Among the 154 patients，the incidence of bile leakage was 11.7%(18/154).Bile leakage occurred more frequently in patients with slender CBD(<1 vs ≥1 cm，33.3% vs 8.0%，P<0.05)and those managed by inexperienced surgeons(initial 70 cases vs later cases，17.1% vs 7.1%，P<0.05).After multivariable regression，slender CBD [OR 95%CI，4.216(1.042～14.528)，P<0.05] and inexperienced surgeons[OR 95%CI，4.136(1.286～13.251)，P<0.05] were found to affect bile leakage(most significantly).ConclusionSlender CBD and inexperienced surgeons were associated with high risk of bile leakage independently after primary closure following LCBDE.

laparoscopic common bile duct exploration； primary closure； bile leakage

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.011

人社部留學人員科技活動擇優資助項目(008-0095)

100053 北京，首都醫科大學宣武醫院普外科

劉東斌，Email：Liudongbin90266@sohu.com

2017-04-07)

楊澤平)