經皮椎間孔鏡BEIS技術治療復發性腰椎間盤突出癥療效及預后因素分析

郭衛春 周升 熊敏

經皮椎間孔鏡BEIS技術治療復發性腰椎間盤突出癥療效及預后因素分析

郭衛春 周升 熊敏

目的評估經皮椎間孔鏡BEIS技術治療復發性腰椎間盤突出癥的療效，并分析可能影響術后療效的預后因素。方法采用經皮椎間孔鏡BEIS技術治療的復發性腰椎間盤突出癥病人39例，根據術前及術后末次隨訪時病人VAS、ODI、JOA及改良的MacNab標準評價臨床療效，并對影響預后的可能因素進行分析。結果平均隨訪時間為14個月(12～18個月)。依據MacNab標準，優良率為82.1%；腰腿疼痛VSA評分由術前(7.33±1.01)降至術后(2.69±1.50)，差異有統計學意義(P<0.05)；腰椎功能ODI由術前(59.08±7.16)降至術后(13.54±3.36)，JOA評分由術前(14.92±3.37)升至術后(26.05±1.76)，差異均有統計學意義(P<0.05)。本研究中病人癥狀持續時間不超過3個月和不合并側隱窩狹窄能獲得較好的治療效果。結論經皮椎間孔鏡BEIS技術對復發性腰椎間盤癥病人療效顯著，不適癥狀持續時間及側隱窩狹窄是影響療效的重要預后因素。

經皮椎間孔鏡； BEIS技術； 復發性腰椎間盤突出癥

傳統開放腰椎間盤摘除術術后病人再發腰椎間盤突出癥的發生率高達20.0%[1]。對于復發性腰椎間盤突出癥，雖然很多術者推薦和之前相同的術式來摘除突出椎間盤，但療效卻不及初次手術，并且會產生許多相應并發癥。瘢痕組織使再次腰椎間盤摘除更加困難，增加了腦脊液漏及神經損傷的風險。進一步切除包括椎間關節在內的后部結構，增加了脊柱部分不穩的風險[2]。經皮內鏡技術治療腰椎間盤突出癥得到迅猛發展，使得脊柱微創手術能取得和傳統開放手術相當的臨床效果。白一冰教授提出的白氏技術(broad easy immediate surgery，BEIS)使椎間孔鏡技術更趨成熟，在治療腰椎間盤突出癥疾病上取得了豐碩成果[3]。但經皮椎間孔鏡BEIS技術治療復發性腰椎間盤癥療效是否顯著尚不確定。我們對經皮椎間孔鏡BEIS技術治療復發性腰椎間盤癥的療效進行評價，并分析可能影響預后的因素。

對象與方法

一、對象

2013年3月～2015年3月在我院收治經皮椎間孔鏡BEIS技術治療復發性腰椎間盤突出癥病人39例，首次手術均為傳統開放腰椎間盤摘除術。男25例，女14例；年齡35～72歲，平均年齡(53.4±10.3)歲；行椎間孔鏡治療前腰腿疼痛癥狀持續時間<3個月29例、>3個月10例，腰椎間盤突出24例同側復發、15例對側復發，32例復發節段在L4-L5及以上，7例在L5-S1，合并有側隱窩狹窄8例，無側隱窩狹窄31例，突出腰椎間盤占椎管橫斷面容積28例<1/3、11例>1/3。所有病人表現出經傳統開放腰椎間盤摘除術后復發腰椎間盤突出癥的典型臨床表現，且核磁共振(MRI)證實為腰椎間盤突出。

納入標準：(1)經過6周以上保守治療無效的頑固性疼痛；(2)首次術后間隔超過6個月疼痛緩解后復發神經根痛；(3)經MRI證實，復發突出的腰椎間盤壓迫神經根。

排除標準：(1)慢性椎間盤源性腰痛；(2)明顯的腰椎不穩；(3)嚴重的腰椎椎管狹窄；(4)嚴重神經功能缺損。

所有手術均由同一經驗豐富的醫師在局麻下采用經皮椎間孔鏡BEIS技術完成。

附圖說明：病人，女，51歲；圖A為病人復發腰椎間盤突出癥復查腰椎MRI，見L4/5巨大腰椎間盤突出；圖B為再次椎間孔鏡術腰椎間盤摘除術術后腰椎MRI，見腰椎間盤突出較前明顯減輕；圖C為病人首次行腰椎開放手術腰椎間盤單摘術術后腰椎CT，黑色箭頭所指表示首次手術操作部位；圖E和F為術中管道置入后的正側位片。

圖1 典型病例術前及術中影像學檢查

二、手術方法

C臂機下定位相應椎間隙，以髂棘最高點與背側水平線交點為L4/5旁開距離(約12 cm)、L5/S1旁開距離加2 cm、L3/4減2 cm，以此類推，對于肥胖或椎間孔狹窄的病人，旁開距離應該相應增大。常規手術區域消毒鋪巾并貼無菌膜，用1%利多卡因20 ml稀釋于30 ml生理鹽水后逐層浸潤麻醉。用18號穿刺針在C臂X線機引導下與矢狀面呈30°角進針，X線透視下成功穿刺后確認穿刺針在下位椎體上關節突尖部與下位椎體后上緣連線上，并于關節突周圍注射4 ml局麻藥后將穿刺針與上關節突前方緊貼并進入椎間盤內，將導絲沿穿刺針置入后拔除穿刺針，以導絲為中心取皮膚7～8 mm 切口，沿導絲插入直徑2 mm的擴張導桿并拔除導絲，應用不同型號的軟組織擴張導管逐級擴張手術通道。用套筒鋸鉸除上關節突前外側緣部分骨質，使椎間孔成形擴大椎間孔，擴孔頭傾角加大，以上關節突與下位椎體后緣連線為基線適度調整，側位到達椎體后緣連線，正位達到棘突近中線連線；最后放入直徑7 mm工作套管，X線透視確認工作通道滿意。將工作套管放置椎間孔鏡，椎間孔鏡置入到硬模囊及神經根腹側，在神經根腹側操作可以有效的避開首次開放手術后背側形成粘連的瘢痕組織，椎間孔鏡可上下左右稍移動，擴寬手術視野。通過高清鏡頭術中可以清楚分辨出神經根、硬膜囊、椎間盤纖維環及髓核組織及結構混亂的瘢痕組織；應用不同型號的髓核鉗、髓核剪在神經根腹側操作去除突出的腰椎間盤組織進行減壓并深入椎間盤間隙內去除松散游離的髓核組織，探查并松解神經根周圍的瘢痕組織，應用射頻消融輔助止血及對破裂的纖維環進行皺縮成形。若病人有側隱窩狹窄通過鏡下磨鉆去除側隱窩增生內聚的骨贅，松解行走根，甚至通過專用骨刀，鑿除部分增生的椎體后壁以達到徹底減壓。神經根充分減壓的標準為：(1)神經根周圍的空間減壓；(2)充分減壓后神經根復位回落；(3)神經根表面血管充盈；(4)硬膜囊、行走根、出口根均波動明顯；(5)直腿抬高試驗可見神經根滑動。術后病人均應用甘露醇、地塞米松抗炎脫水3天，術后平臥6 小時，術后次日在腰圍保護下下床活動，每日進行直腿抬高練習，防止神經根粘連，術后1 個月禁止大幅度腰部扭轉動作，佩戴腰圍，2～3月內避免負重，可適當進行腰背肌功能鍛煉。典型病例術前及術中影像學檢查見圖1。

采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價術前及末次隨訪時腰腿疼痛情況[4]；采用ODI(Oswestry disability index)及JOA(Japanese Orthopaedic Association)問卷調查表評價術前及末次隨訪時的腰椎功能[5-6]；并采用改良MacNab標準評定療效[7]。

三、統計學處理

結 果

1.臨床療效：39例病人隨訪12～18個月，平均隨訪14個月。手術均順利完成，平均手術時間(55.0±11.0)分鐘，均于術后1天腰圍保護下下床活動，平均住院時間(4.0±0.5)天。依據MacNab標準，優12例(30.8%)，良20例(51.3%)，可5例(12.8%)，不理想2例(5.1%)。手術優良率為82.1%，而手術改善率高達94.9%。腰腿疼痛VSA評分由術前(7.33±1.01)降至術后(2.69±1.50)，差異有統計學意義(P<0.05)；腰椎功能ODI由術前(59.08±7.16)降至術后(13.54±3.36)，JOA平分由術前(14.92±3.37)升至術后(26.05±1.76)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 術前與末次隨訪VSA、ODI及JOA評分結果

注：與術前比較，aP<0.001

2.預后因素分析：病人不適癥狀持續的時間及側隱窩狹窄和手術療效顯著相關。不適癥狀持續時間<3個月傾向于療效良好，差異均有統計學意義。側隱窩狹窄也是影響預后的重要因素，不合并側隱窩狹窄病人療效較好，兩組比較差異統計學意義。而性別、腰椎間盤突出區域、突出水平節段及突出椎間盤占椎管面積百分比等因素對術后預后效果差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

討 論

對傳統開放腰椎間盤摘除術后復發性腰椎間盤突出癥而言，再次后路開放翻修手術曾被認為是首選治療方案[8]。在缺乏腰椎椎管狹窄或腰椎不穩客觀證據前提下，復發性腰椎間盤突癥僅將突出的腰椎間盤組織摘除就能獲得較好的療效[9]。再次開放翻修手術的一個重要的手術原則是識別首次手術區域的骨性邊緣，并用顯微鏡將瘢痕組織從硬脊膜上精細分離開來[10]。

表2 預后因素的分析

再次開放翻修術療效不及首次手術，術后優良率不及70.0%[10]。與首次手術比較，翻修手術的療效較差與硬膜外瘢痕組織形成、進展性椎管退變性狹窄、腰椎節段性不穩以及再次開放手術對后脊柱結構的進一步損傷等因素有關[11]。為了提高療效，微創方法被用于復發性椎間盤突出癥。Smith 等[12]的一項椎間盤鏡輔助下復發性腰椎間盤摘除術的研究結果報告為16例病人有13例病人療效為優或良，優良率為81.0%。然而，即使使用椎間盤鏡輔助技術，首次開放手術后手術區域的瘢痕組織仍是再次手術面臨最大的難題。

經皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術能夠安全的到達目標區域而不需要分離纖維瘢痕組織，并發腦脊液漏、神經根損傷感染等并發癥明顯降低[13]。我們采用經皮椎間孔鏡BEIS技術治療復發性腰椎間盤突出癥，和YESS(yeung endoscopic spine system)技術及TESSYS(transforaminal endoscopic spine system)技術相比，BEIS技術有以下優點：(1)提高了進針點的位置，以上關節突與下位椎體后緣連線為基線適度調整，應用環踞鉸除上關節突前外側緣部分骨質擴大椎間孔，擴孔到中線，從而進一步增加了可操作空間；(2)BEIS技術專利器械(骨鉆、定位器等)的使用，不僅降低了手術的難度，而且使得手術更加安全；(3)核心概念為神經根及硬膜囊腹側減壓[14]。

經皮椎間孔鏡BEIS技術治療復發性腰椎間盤突出癥具有顯著的療效，與開放手術治療復發性腰椎間盤突出癥比較，經皮椎間孔鏡BEIS技術有以下優點：(1)避開原手術瘢痕，解決了入路相關的手術困難，使得手術操作更加順暢；(2)手術在局部麻醉下進行，術中病人保持清醒，術者及時、有效的溝通對于避免神經根的損害有積極意義；(3)椎旁及后方結構可以得到較好的保護，可減少術后腰痛及節段不穩定的發生率；(4)術后住院時間短，恢復快。

經皮椎間孔鏡BEIS技術治療復發性腰椎間盤突出癥，需要有嫻熟技術的內鏡外科醫生來完成，學習曲線相對陡峭，臨床療效很大程度上受術者技術的影響[15]。突出物明顯鈣化或合并嚴重的椎管狹窄、有嚴重的神經功能缺損像馬尾神經綜合征或足下垂、明顯的階段不穩導致嚴重的下腰部疼痛應該首選開放手術治療。宋曉磊等[14]研究表明，椎間孔鏡BEIS技術治療老年病人腰椎管狹窄遠期療效穩定。相信隨著椎間孔鏡設備的的飛速發展，椎間孔鏡BEIS技術能夠克服以上困難使得手術適應證更寬，并能夠用于治療合并有腰椎管狹窄與腰椎滑脫的復發性腰椎間盤突出癥的病人。盡管許多研究已經報道了經皮椎間孔鏡BEIS技術治療腰椎間盤突出癥療效顯著。本研究表明，癥狀持續時間是影響預后的重要因素，病人癥狀持續時間<3個月與>3個月者比較，療效好。結果表明，近期復發的腰椎間盤突出癥更易摘除，并且神經根壓迫更易逆轉。合并側隱窩狹窄同樣是影響預后的重要因素；由軟組織(突出椎間盤及及瘢痕組織)導致側隱窩狹窄的病人預后較好；相反，如果合并骨性側隱窩狹窄則預后較差。

經皮椎間孔鏡BEIS技術對復發性腰椎間盤突出癥病人療效顯著，且不適癥狀持續時間及側隱窩狹窄是影響療效的重要預后因素。

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EfficacyandprognosticfactorsofpercutaneousintervertebralforamenBEIStechniqueinthetreatmentofrecurrentlumbardischerniation

GUOWeichun，ZHOUSheng，XiongMin.

(DepartmentofSpine，RenmingHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060，China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of percutaneous endoscopic BEIS technique in the treatment of recurrent lumbar disc herniation and to analyze its possible prognostic factors.MethodsA total of 39 patients who are diagnosed as lumbar disc herniation and treated with percutaneous endoscopic BEIS technique were selected from March 2013 to March 2015.The clinical efficacy was evaluated according to VAS，ODI，JOA and modified MacNab criteria in the follow-up，and the possible prognostic factors were analyzed.ResultsThe average follow-up time was 14 months(12～18 months).According to the MacNab standard，the excellent and good rate was 82.1%.The average score of back and leg pain VSA was reduced from(7.33±1.01)before operation to(2.69±1.50)after operation,t=16.111，the difference was statistically significant (P<0.05)； ODI and JOA were used to evaluate lumbar function，the score of ODI was reduced from(59.08±7.16)to(13.54±3.36)，t=35.946，and that of JOA was increased from(14.92±3.37)to(26.05±1.76)，t=-18.526，the difference was statistically significant(P<0.05).Patients with symptoms lasting no more than 3 months and with no lateral recess stenosis were able to obtain good therapeutic effect.ConclusionThis study indicates that percutaneous endoscopic BEIS technique is effective in the treatment of recurrent lumbar disc herniation，and duration of symptoms and lateral recess stenosis are important prognostic factors.

percutaneous intervertebral foramen； BEIS technology； recurrent lumbar disc herniation

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.014

430060 武漢大學人民醫院骨科(郭衛春、周升)；湖北醫藥學院附屬東風總醫院骨科(熊敏)

熊敏，Email：xiongmin1964@163.com

2017-01-05)

楊澤平)