顳淺筋膜瓣結合頭皮刃厚皮片移植修復耳廓再造術后軟骨支架外露

王江允，楊琳琳，陳春麗，彭克明，司江勇，張智風

（鄭州市第三人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科 河南 鄭州 450000）

先天性小耳畸形首選的治療方法為耳廓再造術，隨著手術技術的不斷提高，耳廓再造的方法和效果亦得到了很大的提升，但是耳廓再造術后皮瓣缺血、壞死，軟骨支架外露時有發生，如何有效地處理此類并發癥，并盡可能地減少手術創傷，仍為臨床需要解決的問題。2011年9月至2016年10月，筆者科室對9例行Nagata法耳廓再造一期術后軟骨支架外露患者，采用顳淺筋膜瓣結合頭皮刃厚皮片游離移植修復，4～6個月后行二期手術，獲得了良好療效。

1 臨床資料

本組共9例，男6例，女3例，年齡6～22歲，平均10.4歲；均在筆者科室行Nagata法二期耳廓再造術，一期術后1個月內出現再造耳廓皮瓣缺血、壞死；皮瓣壞死致使軟骨支架外露的部位分別為：耳輪上部5例，耳甲腔2例，三角窩處1例，耳輪腳、耳屏及對耳屏處軟骨聯合外露1例；耳廓軟骨支架外露面積：1.3cm×1.0cm～2.5cm×1.7cm。術前再造耳廓軟骨支架外露部位皮膚無明顯充血、水腫及滲出，血常規檢測無異常。

2 手術方法

患者取仰臥位，全麻成功后術耳向上，碘伏行術區徹底消毒，鋪無菌巾，修剪耳廓軟骨支架外露部位的皮膚，使之形成新鮮創面，并修剪去除變黃失去活力的軟骨。于耳前顳淺動脈搏動處后方約0.5cm處順毛發走行向顳部作一長約3.5cm縱行切口，切開頭皮達毛囊根部，于此平面小心剝離，顯露顳淺動靜脈。根據耳部缺損面積切取顳淺筋膜瓣，一般顳淺筋膜瓣比耳部缺損面積大約10%，蒂部寬約1.5cm，然后通過皮下隧道將顳淺筋膜瓣轉移至耳部缺損處，并使其與耳部缺損處皮膚重疊約2.0mm，間斷縫合供區切口，并于頭皮下置入負壓引流條1根。然后于再造耳廓的后上方頭皮處切取比耳部皮膚缺損面積大約10%的頭皮刃厚皮片。將頭皮刃厚皮片移植于耳廓皮膚缺損處的顳淺筋膜瓣上，縫線加壓法包扎固定，供區凡士林油紗布覆蓋。顳淺筋膜瓣供區術后7d拆線，頭皮刃厚皮片供區每天換藥，一般1周左右愈合，耳部術區10d后拆除包扎。

3 結果

3.1 一般情況：本組9例Nagata法耳廓再造一期術后軟骨支架外露患者，移植皮片均成活，再造耳廓外形良好，亞結構顯示清晰。術后隨訪6個月～2年，再造耳廓再未出現軟骨支架外露情況。

3.2 典型病例：患者，男，7歲，以“Nagata法耳廓再造術后3周，發現耳廓皮膚缺損1周”為代主訴入院。入院查體：右側再造耳廓的耳輪腳、耳屏及對耳屏處皮膚缺損，有少量痂皮附著，伴軟骨支架外露，色澤發黃，局部皮膚稍有充血、水腫，無明顯滲出。于2016年2月10日在全麻下行“顳淺筋膜瓣成形術結合頭皮刃厚皮片移植術”修復耳廓軟骨支架外露，術后隨訪6個月，再造耳廓外形良好，皮片色澤基本正常，頭皮供區無瘢痕形成，毛發生長良好，但耳輪腳及耳屏部分缺失。見圖1～5。

4 討論

Nagata法耳廓再造術[1]由日本學者Nagata于1993年在PRS雜志上首次報道，因其操作相對簡單，流程規范而在國內亦得到了較好的發展，并取得了良好效果[2-3]。筆者科室自2011年9月至2016年10月共完成Nagata二期法耳廓再造術100例，效果良好，但其中9例一期術后出現了皮瓣部分壞死，耳廓軟骨支架外露。在參照Chen ZC[4]及王美水[5]的耳廓再造方法設計了顳淺筋膜瓣結合游離的頭皮刃厚皮片移植修復軟骨支架外露的手術方法，使耳廓軟骨支架外露得到了及時修復，再造耳廓亞結構基本未受影響，最終順利完成了耳廓再造。

耳廓再造術后軟骨支架外露的修復，往往需要通過局部皮瓣或顳淺筋膜瓣結合中厚皮片移植的方法進行修復[6-10]，而應用頭皮刃厚皮片修復的病例鮮見報道。應用頭皮刃厚皮片的優點有：①無需開辟第二術區，手術在同一術野即可完成；②切取頭皮刃厚皮片后供區不會遺留瘢痕，且不影響毛發生長；③雕刻成形的肋軟骨耳廓軟骨支架具有較強的支撐力，可以完全抵抗頭皮刃厚皮片的攣縮。

本組病例切取的顳淺筋膜瓣其蒂部寬約1.5cm，筋膜瓣的最大面積為3.0cm×4.0cm，切口呈縱行，長約3.5cm，于顳部頭皮切口與耳廓缺損部位作一隧道，將顳淺筋膜瓣于蒂部向下翻轉180°[11]通過皮下隧道轉移至耳廓缺損部位。本次采用縱行切口而沒有采用T形[12]、Y形或Z形[13]切口的理由是：本組病例切取顳淺筋膜瓣的面積較小，耳廓缺損部位均位于對耳屏平面以上，通過長約3.5cm的縱行切口完全可以切取所需筋膜瓣的大小。應用帶蒂顳淺筋膜瓣進行耳廓再造時需要切取的筋膜瓣大小為11.0cm×11.0cm[13]，這時可采用Y形或Z形切口，便于進行大面積剝離。

應用本法進行耳廓軟骨支架外露的修復，需注意：①應擴大原有創面面積，使創口邊緣形成新鮮創面，并將顳淺筋膜瓣與耳部創面重疊2.0～3.0mm；②注意保護顳淺筋膜瓣的蒂部，勿使其受壓、扭轉；③顳淺筋膜瓣與耳部術區之間的隧道寬度應比其蒂部稍寬，以防蒂部受壓，靜脈回流障礙；④解剖顳淺動靜脈時，切口避免位于其表面，應旁開0.5cm，同時緊貼毛囊根部進行剝離，可以最大程度的避免損傷顳淺動靜脈；⑤對于顳淺動靜脈變異的病例，切取顳淺筋膜瓣時一定要保證蒂部有足夠的寬度，甚至使其長寬比例為2:1，將其制作成任意皮瓣，可以避免其缺血、壞死；⑥顳部術區置入負壓引流管，以防頭皮下積血，壓迫血管蒂部；⑦顳淺筋膜瓣應比耳部缺損區稍大，使其覆蓋耳部缺損時無張力為宜，同時其上植皮時應避免打包包扎時壓力過大[11,13]。本術式的不足之處：如果操作不當會損傷毛囊，引起切口處脫發，或切取頭皮刃厚皮片的供區毛發稀疏。陶凱[14]等介紹了Nagata采用內窺鏡輔助下切取顳淺筋膜瓣方法，借助于內窺鏡系統的圖像放大作用，可以更加精細地進行解剖操作，最大化降低對毛囊的損傷，同時可以把切取顳淺筋膜瓣的切口設計于發際線處，使手術切口更加隱蔽和小型化，為臨床開展此項工作提供了一個較好的研究方向。

圖1 修復術前，耳輪腳、耳屏及對耳屏處軟骨外露

圖2 顳淺筋膜瓣通過皮下隧道轉移至耳部

圖3 耳廓后上方刃厚皮片供區設計

圖4 頭皮刃厚皮片移植于耳廓受區后打包包扎

圖5 術后可見頭皮刃厚皮片成活良好，供區無瘢痕形成

同時，筆者認為采用Nagata法進行耳廓再造時，預防術后皮瓣壞死、軟骨支架外露的措施包括：①乳突區皮瓣的皮下組織蒂應在不影響耳廓軟骨支架置入時盡量的寬，以不小于1.0cm×1.0cm較為安全；②乳突區皮瓣剝離的層次不應太淺，應保留一層薄薄的脂肪組織為宜，同時避免真皮下血管網受損。只有做到術前仔細評估耳廓局部皮膚情況，術中嚴格按照程序、步驟進行精心手術，才能更好地規避手術并發癥。

綜上，應用顳淺筋膜瓣結合頭皮刃厚皮片移植修復耳廓軟骨支架外露，具有創傷相對較小，操作簡單，效果確切等優勢，可以作為修復耳廓再造術后軟骨支架外露的首選方法之一。

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