急性胰腺炎并發結腸瘺的診斷及治療

張敬柱 童智慧 李維勤

結腸瘺是急性胰腺炎(AP)的并發癥之一，在AP中發生率為0.1%～5.3%，在重癥急性胰腺炎(SAP)中為4%～44%[1-5]，其中胰結腸瘺的發生率為0.4%～5%[6]。結腸瘺可導致腸內營養實施困難和腹腔感染，增加患者的死亡率，胰腺炎并發結腸瘺的死亡率為10%～67%[7-11]。胰腺炎并發結腸瘺無特異性臨床表現，患者通常有發熱、腹瀉、嘔吐、腹痛等癥狀，難以與胰腺炎自身的臨床癥狀相區別，給結腸瘺的診斷帶來困難。在1992年亞特蘭大標準制定之前，結腸瘺與結腸穿孔的概念是可互換使用的[12]。近年來隨著診療技術的發展，對胰腺炎并發的結腸瘺有了更深入的認識，診斷治療方法不斷更新，本文就此做一綜述。

一、發生機制

1．直接損傷：結腸瘺根據損傷形態可分為管狀瘺、唇狀瘺和結腸空氣瘺，但大多數文獻并沒有將瘺作詳細區分而統稱為結腸瘺。胰腺與結腸具有密切的解剖學聯系，激活的胰酶以及感染的胰腺壞死組織可壓迫甚至侵蝕鄰近血供較差的結腸，導致結腸局部穿孔或壞死繼而形成結腸瘺[5,8]。因胰頭和胰體位于結腸后，結腸脾曲部位于血液供應“分水嶺”兩側接受邊緣動脈供血，故橫結腸和結腸脾曲易發生結腸瘺[10]。

2．血運障礙：高張力的彌漫性胰腺壞死組織壓迫結腸系膜血管致使系膜血管內血流減慢；腸液和感染性胰腺壞死組織侵蝕腹腔血管形成出血性休克進而結腸血供減弱、缺氧，易于形成結腸瘺；休克或腹腔間隔室綜合征導致腸道低灌注，腹腔感染損傷血管內皮，以及胰腺炎導致的高凝狀態均可導致腸系膜血管內血栓形成，進而導致結腸供血不足甚至供血中斷導致結腸瘺或結腸壞死[9,13-14]。

3．醫源性損傷： 因手術清除大量胰腺壞死組織、腹腔止血術和引流術可能影響結腸的血液供應；引流管與結腸壁的摩擦可導致結腸壁損傷；胰腺及胰腺周圍組織壞死后出現腸粘連、正常解剖結構消失，易造成術中誤傷結腸。

二、病理特征

一項納入15例結腸瘺患者的回顧性研究結果顯示[13]，結腸瘺主要存在2種病理類型：(1)周圍性損害或周圍性炎癥累及全層。主要累及漿膜及漿膜下層，通常未累及內膜。(2)壞死和出血性損害。顯微鏡下可觀察到黏膜、黏膜下層和肌層的缺血性壞死，一些血管可出現血栓栓塞。另一項納入10例結腸瘺患者的回顧性研究發現[9]，4例患者術后病理分析提供了結腸缺血性損傷的依據，主要表現為從早期的腸壁細胞水腫、淺表黏膜壞死、上皮細胞脫落，到黏膜下層梗死，以及固有層甚至全層梗死，其中2例患者可觀察到腸系膜血栓。6例患者炎癥主要局限在結腸外側壁周圍脂肪組織壞死處，呈現由漿膜到黏膜的孔道。

三、臨床表現

可疑結腸瘺的臨床表現包括胰腺炎病程中患者病情突然加重或反復、抗感染治療無效、多器官功能衰竭(MODS)再次出現或加重、逐漸增大的膿腫、持續性膿毒血癥、腹瀉、腹痛、惡心嘔吐等[1,14-16]，個別患者可無任何臨床癥狀[10]。若僅腸液外溢至腹腔，可出現腹膜炎的癥狀，難以與胰腺炎的臨床表現相區別。晚期臨床癥狀與腸液及內容物的流出量及處理是否得當有關。

四、診斷方法

胰腺壞死組織感染清除術后再發的膿毒癥、腹瀉或出血可考慮結腸瘺。胰結腸瘺多發生在術后，因此術后出現持續性腹瀉、感染、出血以及有胰液從結腸瘺處不斷流出者可高度懷疑結腸瘺[17]。

1．術中診斷：術中可見黃色糞臭味大便樣壞死集聚，進而通過探查結腸后發現結腸瘺[12,18]。手術探查指征的評估主要依靠CT提示胰腺壞死組織出現氣液平面、胰腺炎其他并發癥、術前明確診斷結腸瘺及難以控制的感染。

2．影像學診斷：普通CT診斷結腸瘺的敏感性極低[19-20]。Gardner等[14]提出早期胰結腸瘺對結腸有保護作用，而彌漫性包裹壓迫結腸易導致結腸壞死。Green等[21]提出增強CT可清晰顯示胰腺與結腸間的竇道，明確結腸瘺診斷。Dauttney等[4]提出經直腸灌注稀釋性造影劑充盈結腸并使之保持一定張力后行CT平掃發現結腸瘺的敏感性高于口服稀釋性造影劑后CT檢查，可以作為隨訪患者的檢查方法。MR對結腸瘺的診斷沒有預測性，僅有個案提到MR可發現瘺的竇道而直接診斷結腸瘺[8]。盡管造影劑的使用可增加結腸瘺診斷的敏感性，但目前尚無相關文獻報道。

3．內鏡診斷：結腸鏡的適應證主要為便血伴或不伴腹瀉，因此在CT提示胰腺壞死組織與結腸關系密切且壞死組織內含氣體密度影后，多以結腸鏡明確結腸瘺的診斷[12,16,19]。若十二指腸鏡通過十二指腸進入結腸內觀察到結腸的可診斷為十二指腸結腸瘺[15]。有ERCP無意間發現胰結腸瘺的個別案例報道，有研究認為ERCP是診斷胰結腸瘺的首選[11,22]。經消化道內鏡向胰管內注入造影劑，在透視下若觀察到造影劑進入結腸即可診斷。

4．CT引導下置管引流：透視下通過膿腔引流管向胰結腸瘺竇道連接的膿腔中注入造影劑，或對引流管中的引流液進行胰酶測定均可幫助診斷胰結腸瘺；或者穿刺之前CT提示氣體樣密度影，穿刺后引流出黃色糞臭味膿性液體也可診斷為結腸瘺[7]。

五、治療

手術是結腸瘺公認的標準治療方法，目前手術方式包括造瘺術、結腸部分切除吻合、單純結腸修補、結腸全切等。一側結腸全切多用于合并結腸癌的患者以及整段結腸壞死的患者。結腸壞死可通過觀察結腸黏膜顏色、結腸蠕動以及有無結腸血管血栓進行判斷，但一旦出現持續性膿毒癥狀應盡快行結腸瘺切除或回腸造瘺改善癥狀[9,18]，并繼續給予腸內營養支持。Bouillot等[23]報道，一側結腸全切除術、結腸瘺切除、回腸造口術以及手術引流的死亡率為20%。對于是否切除結腸瘺仍存在較大爭議。因結腸切除術后并發癥多且死亡率高達60%，目前多趨向一期造口治療，不做過多干預[9]。但有1篇納入8例結腸瘺手術治療的報道認為降低結腸瘺切除的標準，可降低死亡率[10]。

內鏡下腸道局部全層鉗夾系統(over-the-scope clip，OTSC)因其危險性小、廉價、易于多次應用而受到廣泛關注。有研究報道[24]，OTSC是治療結腸外瘺及穿孔的新方法，治療穿孔的復發率為0，但治療慢性瘺的復發率為50%，治療效果與操作空間的限制、夾子的大小、瘺周圍炎癥消退程度及瘺的大小、瘺的發生時間及患者的全身狀況相關。而彌漫性腹膜炎、瘺口及周圍壞死不適合OTSC治療[25]。2009年1篇文獻報道了應用OTSC聯合纖維蛋白膠成功治療多發結腸瘺案例[26]。有文獻報道及時診斷結腸瘺、用OTSC緊密關閉、胰腺區域充分灌洗引流有助于提高OTSC治療成功率[27]。有報道提出可通過OTSC成功治療胰結腸瘺[28]。除了鉗夾外，胰結腸瘺可經內鏡放置胰管支架引流或經鼻胰管引流成功治療[11,29]。另外內鏡下通過十二指腸瘺竇道放入引流管灌洗或給予鉗夾竇道治療也可促使十二指腸結腸瘺愈合[30-31]。此外，經纖維膠堵塞無效后的結腸瘺，可再用結腸鏡鉗夾促進瘺口愈合[32-33]。

穿刺引流也是治療結腸瘺的方法之一，可減少感染性液體與激活的胰酶對結腸腸壁的再次侵蝕，并及時引流出腸液及腸內容物，使結腸損傷周圍炎癥消退，促進瘺口愈合。2013年一項納入20例結腸瘺患者的研究報道提出[7]，CT定位下經皮穿刺引流結腸瘺并給予沖洗引流可成功治愈結腸瘺，死亡率降至10%，引流管可以在引流液小于10 ml/d時拔出。

胰腺壞死組織侵襲結腸并與結腸形成異常通道，進而將胰腺壞死組織排入結腸腔內使臨床癥狀得以緩解，可以看作胰腺壞死組織的自發性引流。因此在患者生命體征平穩且明確瘺口較小估計自愈可能性較大的情況下可行保守治療[16]。另外有關于聚乙二醇腸道清潔促使胰腺結腸瘺自行愈合的案例報道[19]，避免了手術及內鏡干預。因此在瘺后臨床感染癥狀明顯緩解時，給予保守治療，可避免術后并發癥。

參 考 文 獻

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