冠狀動脈旁路移植術后患者Ⅰ期心臟康復護理體會

凌 怡

（北京瑞華心臟康復中心，北京 100029）

在我國隨著社會經濟發展、生活水平提高，冠心病發病率也呈現出逐年上升的發展趨勢。目前冠狀動脈旁路移植術（CABG）是中國心血管外科最重要的術式之一，年手術量約為 4 萬例。由于人口老齡化，各類危險因素的逐漸發展，中國年CABG量正以10%的速度逐年遞增[1]。隨著手術治療技術的不斷進步，許多冠心病急性期及危重患者得到了有效救治。作為一種與生活方式密切相關的身心疾病，患者冠狀動脈粥樣硬化的病理生理過程及生活方式導致的危險因素并不能被手術改變，術后的心臟康復綜合管理對患者的術后康復及生活質量起到至關重要的作用。心臟康復護理作為一種全新的護理模式，不僅可以有效促進患者術后康復，同時有利于全面恢復患者身心健康，提高術后生活質量。與發達國家相比我國心臟外科術后康復仍處于起步階段，眾多患者術后未參與到心臟康復綜合管理中?；诖?，將我中心開展的CABG術后患者46例Ⅰ期心臟康復護理體會進行總結，以期為CABG術后心臟康復護理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2017年11月在我中心進行Ⅰ期心臟康復的CABG術后患者46例。其中男41例，女5例；年齡42～83歲，平均年齡為63.88歲。BMI18.4～31.7 kg/m2，平均25.5 kg/m2。在所有患者中合并心肌梗死7例，高血壓22例，糖尿病28例。術前冠脈造影顯示3支以上病變者40例，冠脈狹窄超過90%者24例，表現為左主干發生病變的患者17例。雙下肢取血管27例。所有患者均為CABG術后4～10天，平均術后7天入院進行Ⅰ期心臟康復，出院患者護理滿意度100%。通過出院后隨訪發現所有患者生活狀態良好，沒有再發生心血管事件。

1.2 心臟康復護理措施

1.2.1 建立Ⅰ期心臟康復護理臨床路徑

目前通常將開胸術后心臟康復分為三期或三階段[2]：第Ⅰ期：住院期康復，Ⅰa（術后2周內）Ⅰb（術后2～4周）。第Ⅱ期：恢復期康復，即術后半年內及門診康復期。第Ⅲ期：維持期康復，術后半年院外居家及社區長期康復期。Ⅰ期康復是恢復心臟功能、建立康復意識、進行康復患者教育的關鍵時期，我們根據CABG術后患者的實際狀況和需求建立心臟康復護理臨床路徑，在實施CABG術后護理常規的基礎上進行更全面的評估和康復護理干預，包括自理能力評估（Barthel）、疼痛評估、心理評估（PHQ-9、GAD-7、SSS自評量表）、營養評估、呼吸功能訓練、傷口管理、康復運動管理、患者教育等內容，將住院時間分為4個階段，在每個時間節點對患者病情及康復護理效果進行再評估，及時調整護理計劃及措施。

1.2.2 傷口護理

護士應關注患者術后傷口恢復情況，注意觀察有無滲出、紅腫疼痛等，保持局部清潔干燥預防傷口感染。

（1）胸部傷口的護理

恢復期內，指導患者正確的起床姿勢以保護傷口，減輕更換體位引起的疼痛；指導患者避免使胸骨受到過度牽拉的動作，如：拉舉重物、胸部過度外展等；指導患者保持正確姿勢及練習雙上肢水平上舉，對于術后感覺肩頸部僵硬的患者可以指導練習肩頸放松操；指導患者正確使用胸帶。

（2）下肢截取血管處傷口護理

注意觀察患肢溫度、顏色及足背動脈波動的強弱。盡早進行下肢運動有利于切口愈合和促進下肢循環，避免發生患肢深靜脈血栓或血栓性靜脈炎，進行運動康復時以彈力繃帶加壓包扎，包扎時松緊度適宜，休息時及時減壓抬高患肢，指導患者正確坐姿。

1.2.3 呼吸功能訓練

冠脈搭橋手術對于患者肺功能的影響主要來源于胸腔活動受限容積減少[3]，氣體交換過程受累及肺內分泌物滯留，肺功能的下降限制了患者術后進行運動鍛煉的能力，直接影響患者運動耐力的恢復，并最終減慢患者恢復正常生活的進程。因此在術后Ⅰ期心臟康復中特別是Ⅰa患者呼吸訓練是至關重要的一環?；颊呷朐汉笞o士即開始指導訓練腹式呼吸，幫助患者改變呼吸模式，同時配合康復師進行系統呼吸訓練。練習內容主要包括：排痰訓練、腹式一縮唇呼氣法及使用呼吸訓練器。

（1）排痰訓練

患者取前傾坐位，雙臂抱胸或抱軟枕以固定胸廓保護傷口，以鼻深吸氣，吸到最大后短暫閉氣，然后增加腹內壓以增加胸內壓，最后突然將聲門打開，利用肺內沖出的高速氣流推動分泌物，使之隨咳嗽排出體外。

（2）腹式一縮唇呼氣法

患者取半臥位或坐位，以鼻吸氣，吸氣時放松腹部肌肉使腹部隆起，增大腹內壓，呼氣時將嘴縮緊，如吹口哨樣，保持胸廓不動，在4～5 s內將氣體緩慢呼出，呼氣時間是吸氣時間的2倍，每分鐘呼吸7～8次。

（3）呼吸訓練器

患者術后多有不同程度肺通氣障礙，加上麻醉、手術創傷的打擊，術后氣道分泌物增多，手術切疼痛等因素影響呼吸肌特別是肋間肌和膈肌活動，致使呼吸功能下降。呼吸訓練器可訓練患者緩慢而均勻地用力深吸氣，疼痛較輕，根據刻度指示和容量設置，控制吸氣速度和容量，其深慢吸氣模式可使胸廓充分擴張，胸膜腔負壓加大，有利于肺的膨脹，從而提高潮氣量和肺泡有效通氣量，有效預防肺不張和肺部感染。每天訓練4～5組，每組呼吸練習10—15min。護士在進行呼吸訓練向患者詳細介紹鍛煉的必要性，取得患者理解與配合，并督促、檢查，直至患者完全掌握。訓練強度要循序漸進，根據患者具體情況給予具體指導。鍛煉過程中及時給與鼓勵并注意觀察患者癥狀體征，出現胸悶、心悸等癥狀時需及時停止。

1.2.4 運動康復護理

患者入院后由心臟康復醫師主導，醫師、運動師、藥劑師、護士、營養師組成康復團隊定期進行多學科會商，針對患者病情變化和康復治療效果共同制定康復計劃和方案。住院前期護士根據患者病情以及自理能力評估結果指導患者進行生活能力訓練如：用餐、洗漱、穿脫衣、自我修飾等。護士配合康復師完成Ⅰ期康復運動包括床旁、室內有氧訓練、呼吸訓練、座椅訓練、步行訓練、徒手操等Ⅰ期康復運動通常在心電監護下進行，患者運動過程中護士密切關注心電圖、血壓、心率、血氧變化，及時了解患者自我感受，密切觀察患者運動中表現，在患者出現不適反應時能正確判斷并及時處理，并教會患者識別可能的危險信號。運動中有如下癥狀時，如胸痛，有放射至臂部、耳部、頜部、背部的疼痛；頭昏目眩；過度勞累；氣短；出汗過多；惡心嘔吐；脈搏不規則，應馬上停止運動，如停止運動上述癥狀仍持續，特別是停止運動5～6 min后，心率仍增加，應進一步觀察和處理。如果感覺到有任何關節或肌肉不尋常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的損傷，也應立即停止運動。加強運動中的保護措施，如：備好除顫儀、藥品；指導胸帶和下肢彈力繃帶的使用、助行器使用等。注意患者運動后自覺癥狀和生命體征變化，解答患者關于運動康復的相關問題，及時將患者各方面情況與康復團隊進行溝通。

1.2.4 患者教育

院內康復期的患者最容易接受健康教育，是最佳的患者教育時期，教育對象包括患者和家屬。通過為患者分析發病誘因，避免再次發??；讓患者了解冠心病相關知識，避免不必要的緊張和焦慮；控制冠心病危險因素，提高患者依從性。我們從心臟的解剖與生理、冠心病危險因素、CABG患者的用藥、飲食、活動、心理因素等方面規劃了患者教育內容并納入心臟康復護理臨床路徑，形成時間表和計劃表，隨時評估宣教效果，使患者教育更加符合個體化需求。在宣教方式上主要采取一對一交流和集體患教課方式，前者有利于護士對患者深入指導，后者可以加強病患間的交流，創造整體學習氛圍。

1.2.5 心理護理

冠心病患者致命性冠脈事件發生的危險度隨焦慮、抑郁水平的提高而增加。Theobald等[4]研究已證實，CABG術帶來的疼痛以及生理結構的改變會導致患者一定程度的心理障礙，影響患者恢復正常生活。因此，對于CABG術后患者，除了緩解疼痛、促進切口愈合外，及時恰當的心理干預也是十分必要的。護士通過心理量表評估結果、心理醫師對結果的解讀掌握患者情緒狀態，及時給予溝通疏導。除了給予必要的藥物治療，護士在與患者交流過程鼓勵患者表達積極、消極情緒，幫助患者建立良好的壓力應對方式。通過康復鍛煉，隨著生活自理能力和活動耐力的提高消除了患者對手術效果的疑慮及對院外生活的擔憂，故患者焦慮、抑郁不良情緒明顯改善，訓練積極性顯著提高，從而形成良性循環。另外，護士應及時發現患者睡眠問題，及時糾正睡眠不良習慣，提供安靜舒適的環境，進行藥物治療的患者加強用藥指導和觀察。

1.2.6 飲食和營養

飲食護理的目標是控制體重、血壓、血糖、血脂，針對患者危險因素進行個性化指導。入院后護士通過營養評估和膳食調查了解患者營養狀態和飲食習慣，執行營養師開具的營養處方，了解患者進食狀況，針對患者病情、飲食習慣給予飲食指導。

2 討 論

在患者住院醫療過程中，護士是和患者接觸最多的人員，伴隨著心臟康復理論的發展，心臟康復的護理工作理念也逐漸在提升，相比傳統的心臟疾病的護理思想而言，心臟康復護理不僅僅是指要關注心血管疾病患者的治療，同時更為重要的是提高患者住院期間的心臟康復以及出院后的心臟康復理念。

人們對生活質量的要求不斷提升，心臟康復不僅可以有效的縮短患者回歸到正常生活軌跡的時間，從心理及軀體上給患者以信心及動力，并且患者無心血管事件再發生，對于民生及醫療成本均有效改善。

[1] 陳偉偉,高潤霖,劉力生,等.《中國心血管病報告2016》概要[J].中國循環雜志,2017,32(06).

[2] 國家心血管病中心.中西醫結合冠狀動脈旁路移植術Ⅰ期心臟康復專家共識[J].中國循環雜志,2017,32(4):314-317.

[3] Ferguson MK.Preoperative assessment of pulmonary risk[J].Chest,1999,115(5Suppl):58S-63S.

[4] Theobealdk,Worrall Carter L,McMurray A.Psychosocial issues facilitating recovery post-CABG surgery[J].Aust Critic Care,2005,18(2):76-85.