趙宇明教授治療胃食管反流病的臨證經驗

張永軍

（內蒙古自治區中醫醫院急診科，內蒙古 呼和浩特 010010）

趙宇明教授是內蒙古自治區首批老蒙中醫藥專家學術經驗繼承工作指導專家，內蒙古自治區首批名中醫。趙宇明教授從事中醫臨床教學30余年，具有豐富的臨床經驗和中醫理論知識，熟讀中醫經典及各家論著，博采眾長，融匯貫通，臨床擅長治療各種疑難雜癥，對脾胃疾病的治療尤所擅長，筆者有幸跟隨趙老師學習3年，親聆教誨，受益匪淺，現將趙老師治療胃食管反流病的經驗總結如下。

胃食管反流病是指過多胃、十二指腸內容物反流入食管引起燒心等癥狀，并可導致食管炎和咽、喉、氣道等食管以外的組織損傷的消化道疾病。胃食管反流病是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病，是胃食管抗反流防御機制下降和反流物對食管粘膜攻擊作用的結果。胃食管反流病臨床表現有燒心反酸、吞咽困難、吞咽痛、胸骨后痛，以及咽部不適、咽喉炎、聲嘶、反復發作的肺炎甚至肺間質纖維化，非季節性哮喘等消化系統以外臨床表現。內鏡檢查是診斷反流性食管炎最準確的方式，并能判斷反流性食管炎嚴重程度和有無并發癥，結合活檢可與其他原因引起的食管炎和其他食管病變作鑒別。西醫治療本病主要使用H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑、促胃腸動力藥、抗酸藥，但西醫藥治療療效不佳，具有慢性復發傾向，并發嚴重食管狹窄需手術治療，Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病變[1]。中醫藥治療本病具有西醫藥無法比擬的優勢。

1 病因病機

中醫沒有胃食管反流病的病名，根據臨床特征，胃食管反流病屬于中醫“吞酸”“嘈雜”“嘔吐”“胸痹”等范疇。趙宇明教授經過多年的臨床實踐，認為本病的發病機制為肝胃氣逆，邪郁中焦。病位在食管，與肝膽、脾胃相關，肝氣郁結為本病發病關鍵。肝屬木為剛臟，性喜調達主疏泄，胃屬土主受納，為多血多氣之腑，性喜濡潤，肝胃之間，土木相乘，肝氣郁結，橫逆克胃，氣郁化火，逆而上沖，可有嘈雜吐酸噯氣等臨床表現。正如《素問·至真要大論》所言“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”?！端氖バ脑础芬仓赋觥案螝庖松?，膽火宜降，然非脾氣之上升，則肝氣不升，然非胃氣之不降，則膽火不降”。肝胃氣逆，水濕不運則聚濕生痰。肝胃氣逆，由氣及血，氣滯則血瘀。日久氣血痰火郁結中焦，則發為食道狹窄、Barrett食管甚至食道癌。

2 辨證論治

2.1 疏肝解郁，和胃降逆

方選四逆散、啟膈散加減。趙教授認為肝胃氣逆，氣血痰火郁結是胃食管反流病主要的發病機理，肝氣郁結為本病發病病機關鍵，但臨床應避免選用辛香溫燥的藥物，以免耗氣傷陰助火，故治療首選理氣疏肝的四逆散，四逆散首見于《傷寒論》少陰病篇，治療少陰病四逆或咳或悸，或小便不利，或腹中痛或泄利下重。清，柯韻伯解釋本方意“少陰為水火同處之臟，水火不和則陰陽不相順接。四肢為陰陽之會，故厥冷四逆有寒熱之分。陽邪內擾于陰分為熱厥。泄利下重為熱，故用白芍、枳實酸苦涌泄之品以清之，不用芩連者，以病于陰而熱在下焦也。更用柴胡之苦平以升散之，令陰火得以四達，佐甘草之甘涼以緩其下重。四逆皆少陰樞機無主，升降不利所致，只宜治下重，不須兼治諸癥也。[2]

方中柴胡味苦、辛，性微寒，歸肝膽經，功效：清熱解表，和解少陽，疏肝解郁，升陽舉陷?！侗窘洝费云湮犊?，主心腹胃腸終結氣，飲食積聚，推陳致新。[3]《本草經疏》言其稟仲春之氣以生，兼得地之辛味，春氣生而升，故味甘平，微寒而無毒。為少陽經表藥。主心腹胃腸終結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新，除傷寒心下煩熱者，足少陽膽也。膽為清靜之腑，無出無入，不可汗，不可下，不可吐。其經在半表半里，故法從和解，小柴胡湯之屬是也。其性升而散，屬陽，故能達表散邪，邪結則心下煩熱，邪散則煩熱自解。陽氣下陷則為飲食積聚，陽升則清氣上行。脾胃之氣行陽道，則飲食積聚自消散，現代藥理研究表明，柴胡具有鎮靜、鎮痛、抗炎、止咳作用。對實驗性肝損害有明顯的抗損害和促進膽汁分泌的作用，能夠興奮兔離體腸管平滑肌興奮，推進小腸蠕動，并能抑制胃酸分泌，減弱胃糜蛋白活性，具有胃粘膜保護作用。柴胡皂甙對胰蛋白酶具有較強的抑制作用，柴胡多糖具有抗輻射損傷作用，柴胡對結核桿菌、金黃色葡萄球菌、鉤端螺旋體具有抑制作用。[4]芍藥味苦、酸，性微寒，歸肝脾經，功效養血斂陰，柔肝止痛，《本經》言其“味苦、平，主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣?！盵3]《本草崇原》言其“氣苦味平。風木之邪傷其中土，致脾絡不能從經脈而外行則腹痛；芍藥疏通經脈，則邪氣在腹而痛者可治也。心主血，肝藏血，芍藥稟木氣而治肝，稟火氣而治心，故除血痹，除血痹則堅積亦破矣。血痹為病則身發寒熱，堅積為病則或疝或瘕，芍藥能調血中之氣，故皆治之。止痛者，止疝瘕之痛也，肝主疏泄，故利小便。益氣者，益血中之氣也?！?現代藥理研究，芍藥中的芍藥苷具有增強小鼠腹腔巨噬細胞的吞噬功能，具有良好的解痙作用，對大鼠的應激性潰瘍有預防作用。[4]枳實味苦辛，微寒，歸脾胃大腸經，功效破氣消積，化痰除痞，《本經》言其“味苦寒，主大風在皮膚中如麻豆，苦癢。除寒熱結，止痢，長肌肉，利五臟，益氣輕身”?，F代藥理研究表明，枳實對胃腸平滑肌具有雙重調節作用，既能興奮胃腸，又可以緩解胃腸道痙攣。使胃腸蠕動增強。

啟膈散見于《醫學心悟》，功效通噎膈，開關，方中沙參味甘微 寒，歸肺胃經，功效清肺熱，補肺陰，益胃生津可治療胃陰虧虛所致，口干舌燥，食欲不振，[5]現代藥理研究表明沙參含有的多糖成分具有滋陰補虛和增強特異性和非特異性免疫調節作用，可明顯增強陰虛小鼠質量，增強免疫低下小鼠網狀內皮系統吞噬功能。此外沙參還具有鎮咳祛痰，解熱鎮痛，抗氧化，抗癌抗突變作用，這些作用對于預防反流性食管炎惡化癌變具有良好的療效。郁金辛苦溫歸肝膽心經，功效行氣解郁，活血止痛，利膽退黃，涼血清心，[5]現代藥理研究表明郁金保肝，利膽，降脂，增強胃部平滑肌收縮，抑制胃癌細胞生長作用。丹參性味苦、微寒，歸肝，心經，功效活血祛瘀，涼血消癰，養血安神?，F代藥理研究表明丹參具有抗血栓，改善微循環，促進組織修復再生，擴張胃粘膜血管，抑制胃蛋白酶活性，降低胃酸，促進潰瘍愈合，抗菌抗炎。[5]貝母苦甘微寒，歸肺心經，功效親熱散結，化痰止咳，趙教授臨床選用浙貝母，因其親熱散結作用較川貝母強，常配伍半夏、煅瓦楞、烏賊骨抑酸止痛。半夏《神農本草經》記載味辛平，主傷寒寒熱，心下堅，胸脹下氣咳逆腸鳴，[3]現代藥理研究半夏的水提取物具有顯著的鎮咳鎮吐作用，可抑制胃酸分泌，抑制胃蛋白酶活性對胃潰瘍具有明顯的預防治療作用。[4]鍛瓦楞性平，味甘咸，功效消痰化瘀，軟堅散結，制酸止痛。砂仁性味辛溫，歸脾胃經，功效化濕行氣溫中安胎，臨床常用于濕阻中焦，脾胃氣滯所致脘腑脹滿，不思飲食，嘔吐泄瀉之證。[5]該藥性味辛溫佐入大隊寒涼藥物中一方面可避免過用寒涼損傷脾胃陽氣，另一方面與其他藥物配伍加強行氣化濕和胃功效，但該藥畢竟性味辛溫不可大量使用，臨床常用5克左右，以避免辛燥傷陰助火。兩方相配共奏理氣疏肝，和胃降逆，活血化瘀，滋陰降火，化痰利濕功效。驗之臨床對于抑制胃酸，修復受損食管胃粘膜，增強胃蠕動，減輕胃腸反流具有良好的療效。

2.2 圓機活法，靈活加減

對于陰虛火旺胃中嘈雜吞酸灼痛口干舌燥脈細數者常于方中加入麥冬、山藥、黃精。麥冬性味甘微苦微寒，歸肺心胃經，功效潤肺養陰，益胃生津，清心除煩，《本經》言其主心腹結氣，傷中傷飽，胃絡脈絕，贏瘦短氣?！夺t學衷中參西錄》言其能入胃以養胃液，開胃進食，更能入脾以助脾散精于肺。[5]現代藥理研究表明麥冬主要含甾體皂苷、生物堿、葡萄糖、谷甾醇、氨基酸、維生素，具有抗疲勞、清除自由基、提高細胞免疫力以及降血糖，抗心肌缺血，抗心律失常，抗腫瘤的作用。對于食積脘腑脹滿納差的患者常于方中加入玳玳花一藥，玳玳花味甘微苦功效疏肝和胃，理氣解郁，破氣散積消痞主治脘腑脹滿嘔吐食少。對于濕熱中阻的患者，趙教授臨床不選用黃連、黃芩等苦寒藥物，因苦寒藥物有傷陽敗胃之弊。常于方中加入半枝蓮，蒲公英兩藥，半枝蓮性味辛、苦、寒，歸肺肝經，功效清熱解毒、利濕消腫、活血祛瘀。蒲公英性味苦甘寒，歸肝胃經，功效清熱解毒，利濕?，F代藥理研究，蒲公英中含有的植物酸和蒲公英素有很好的抑菌作用。對變形桿菌、卡他球菌、金黃葡萄球菌、幽門螺旋桿菌、溶血性鏈球菌、痢疾桿菌均有不同程度的抑制作用，蒲公英中含有的豐富的膳食纖維可促進胃腸蠕動，加快排便，具有緩解便秘的作用。[5]針對幽門螺旋桿菌感染的患者常選用蒲公英、石榴皮，石榴皮味酸澀、性溫有小毒，歸大腸、腎經，功效澀腸止遺，止血、殺蟲斂瘡，現代藥理研究，石榴皮 具有抗菌作用，對金黃葡萄球菌、幽門螺旋桿菌、溶血性鏈球菌、痢疾桿菌等多種細菌有不同程度的抑制作用。兩藥相配可有效殺滅幽門螺桿菌。

3 驗案舉例

梁某，男，58歲，燒心反酸、胃脘脹痛反復發作3年余，吞咽困難、胸骨后痛，以及咽部不適4月余，加重2周。內鏡診斷：反流性食管炎、Barrett食管。幽門上部潰瘍?，F癥：燒心反酸、胃脘脹痛，納差腹部協肋部脹痛，噯氣時作，便稀，排便不爽，舌紅，苔黃膩，脈沉細滑。證屬肝郁氣滯，濕郁化熱，胃氣上逆。治以：疏肝理氣，降逆和胃，清熱利濕，柴胡20 g，枳實6 g，白芍30 g，半夏10 g，蒲公英20 g，玳玳花15 g，桔梗5 g，沙參10 g，丹參20 g，半枝蓮20 g，郁金10 g，砂仁3 g，煅瓦楞30 g，浙貝母5 g，上方加減服藥12劑后，患者燒心反酸，胃脘脹痛，納食增加，腹部協肋部脹痛，噯氣，咽部不適較前減輕，大便成型，仍口舌干燥，舌紅苔白膩，脈弦細，病屬胃陰虧虛，肝胃不和，治以：疏肝和胃，養陰益胃，柴胡10 g，白芍20 g，半夏10 g，蘇梗10 g，蒲公英20 g，玳玳花15 g，郁金10 g，砂仁3 g，煅瓦楞30 g，浙貝母5 g，沙參10 g，百合30 g，麥冬15 g，甘草10 g，守方服用一月后，燒心反酸，胃脘脹痛，腹部協肋部脹痛，噯氣，咽部不適好轉，大便成型，口中和，舌淡紅，苔少，根部薄膩，脈沉細，證屬胃陰虧虛，治以：益胃養陰，理氣和胃，沙參10 g，百合30 g，白芍20 g，半夏10 g，蘇梗10 g，蒲公英20 g，玳玳花15 g，，郁金10 g，砂仁5 g，煅瓦楞20 g，浙貝母5 g，甘草10 g，間斷服用，半年后復查胃鏡，疾病痊愈。

按語：此例患者胃鏡確診為：反流性食管炎，Barrett食管。幽門上部潰瘍，首診辯證肝郁氣滯，濕郁化熱，胃氣上逆。治以：疏肝理氣，降逆和胃，清熱利濕，服藥12劑后，肝郁氣滯，濕熱中阻較前減輕，胃陰虧虛本質顯現，故二診減少清熱利濕藥物，加用滋陰益胃的百合，百合性味甘微寒《本經》言其主邪氣腹脹，心痛，補中益氣?！侗静菥V目拾遺》言其補虛損，清痰火。該藥于沙參相配伍加強滋陰益胃作用，守方服用一月后，肝郁氣滯，濕熱中阻消除，故三診專注益胃養陰，佐以理氣和胃，間斷服用半年，病獲痊愈。

4 討 論

反流性胃食管炎臨床癥狀有燒心反酸、吞咽困難、吞咽痛、胸骨后痛，以及咽部不適、咽喉炎、聲嘶、反復發作的肺炎甚至肺間質纖維化，非季節性哮喘等消化系統以外臨床表現，治療不及時可發生胃食管的癌變，對患者健康的威脅較大。此病西醫治療，常易纏綿反復，故遠期療效常不理想。中醫藥在“整體觀”、“辨證施治”理論的指導下，能夠全面動態地掌握人體的生理病理信息，通過調節患者陰陽及臟腑功能，遠期療效顯著。趙宇明教授臨床治療本病，初期靈活應用疏肝理氣，和胃降逆，清熱利濕，活血化瘀治療大法，后期則養陰益胃，理氣化痰，活血散結，結合飲食調護，治療反流性胃食管炎療效顯著。