腦卒中與齲病相關關系分析*

宋丹丹 陳 曦 袁 冬 孫 正

腦卒中是危害健康的常見疾病，可分為短暫性腦缺血發作、腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血和顱內靜脈系統血栓形成，具有發病率高、死亡率高、復發率高及致殘率高等特點。近30年來，我國腦卒中發病率整體上升，患病率增加，據最新數據顯示，腦卒中年齡標準化患病率、發病率和死亡率分別為1114.8/10萬人、246.8/10萬人和114.8/10萬人。新發卒中和既往卒中人群中缺血性卒中占69.6%和77.8%，腦出血23.8%和15.8%，蛛網膜下腔出血4.4%和4.4%，不確定類型2.1%和2%。40歲以上人群，男性顯著高于女性(P＜0.001)。主要危險因素包括高血壓(88%)、吸煙(48%)和飲酒(44%)。地域分布上，發病率和死亡率在東北地區最高(365和159/10萬人年)，中部地區是(326和154/10萬人年)，發病率最低的是在中國西南部地區(154/100 000人年)，死亡率最低的是中國南部地區(65/10萬人年)(P＜0.002)[1]。隨CT或MRI影像學檢查技術的普及，醫療技術發展以及社區一級預防機制對居民的健康教育加強，使腦卒中的早期診斷率提高，及時干預治療，重癥比例下降，腦卒中幸存者比例上升，形成死亡率下降較發病率下降明顯的特征[2]。腦卒中發作可促進原有疾病加重或引發新的疾病，顱內壓增高、肺炎或肺水腫、血糖改變、吞咽困難、消化道出血、尿失禁、心臟損害、急性腎功能衰竭和抑郁與焦慮狀態等。腦卒中后常見的功能障礙包括：偏癱，雙側癱、認知功能障礙和情感障礙等，喪失自理能力。發病48小時后即可進行多學科康復治療，卒中后一年60%的患者可達到日常生活活動能力，其余存活者遺留運動、認知和情感功能障礙，部分或完全依賴護理者完成日常生活[3]。腦卒中的危險因素主要為高血壓，糖尿病，心臟病，肥胖和吸煙等。菌血癥也與腦卒中發生有關，近期國內有根尖周炎致眶尖綜合征合并大面積腦梗塞病例報告一例[4]。國外同樣報告一因變異鏈球菌引起的菌血癥導致二次腦出血發作的病例[5]。變異鏈球菌是主要致齲菌，在齲損內大量繁殖，以上報道提示變異鏈球菌可能是腦卒中復發的潛在危險因素。研究發現變異鏈球菌表達的膠原結合蛋白(CBP)是出血性中風的潛在危險因素。K型變異鏈球菌感染，可加重小鼠腦出血，且在損傷區積累，而非對側半球，表明細菌與損傷血管的相互作用。腦出血患者CBP表達的檢出率顯著高于對照組。從腦出血患者分離出的菌株使小鼠腦出血模型再次加重，表明腦出血與之相關性。重組CBP加重出血，表明鏈球菌CBP直接加重出血性卒中[6]。日本的進一步實驗尋找關鍵位點。在腦微出血的病人中，Cnm陽性位點的變異鏈球菌培養陽性率達37.8%，此膠原結合位點可與牙本質結合，當血管內皮細胞受損，膠原暴露，又可以與血管內皮細胞結合。Cnm陽性的變異鏈球菌編碼Cnm蛋白，由口腔經循環系統粘附在受損的血管內皮細胞上，影響其功能，導致腦出血[7]。因此，對于患有齲病的腦卒中患者應給予重視。本文就此人群患齲病發生的高危因素加以論述。

1.腦卒中患者齲病特征

近20年，口腔健康和全身健康的關系得到廣泛關注，心腦血管疾病，糖尿病，風濕性關節炎，骨質疏松等，證明是口腔衛生差的潛在危險因素。應用回歸分析方法研究得出，各系統性疾病與齲病史相關：腦卒中R2=0.007(P=0.001)，高血壓R2=0.072(P=0.00001)，糖尿病R2=0.03(P=0.00001)[8]。Bobby K.Joseph[9]將全身健康狀態由健康至衰弱或死亡分為6級，口腔疾病狀況由輕至重累積得分，分為5級進行評估后，健康狀態的2級以上(包含卒中史)的老年人，口腔健康評級3級以上占22.4%，顯著高于2級以下者(5.3%)。Spearman秩相關檢驗得出口腔狀況與健康程度呈強相關關系(rho’=0.360，P＜ 0.001)。但是，一份調查中顯示[10]，國內各級醫療機構的口腔醫生偶爾，或是出現異常時，或有患者及家屬主動提出相關信息后，才關注老年人全身健康狀況；且對國內外齲病和牙髓病的治療規范及指南了解不足。提示應加強問診工作及老年人牙體疾病的重視程度。

香港一項縱向研究中[11]，卒中患者出院時齲失補平均數與對照組無統計學差異，但是齲齒數更多，充填數更少。6個月后卒中組齲失補數(21.1(SD：9.2))相比出院時21.7(SD：9.1)前后統計學上有差異(P=0.02)，盡管在臨床上無顯著性差異。出院時卒中組菌斑覆蓋百分比82%(SD：19)顯著性高于對照組51%(SD：28)(P＜0.01)。卒中組出院時82%(SD：20)和6個月后菌斑覆蓋百分比71%(SD：21)顯著性下降(P=0.02)，但仍高于對照組(P＜0.01)。另一對23篇文章進行Meta分析得出，相比對照組，腦卒中組標準化均數差SMD分別為：余留牙數(-0.325，-0.271)；DMFT(0.246，0.246)，菌斑指數(0.305，0.356)；牙齦指數(0.716，0.653)；牙周健康狀態-臨床附著喪失(0.437、0.490)；探診深度(0.470、0.579)。說明腦卒中患者口腔健康狀態差，失牙率高。文獻中樣本量小，對照組是正常人群或卒中發生時人群，觀察時間從卒中發生開始最長觀察至卒中后6個月。這提示為更加準確的獲得卒中后口腔健康惡化情況，需要更大樣本量的實驗、更為恰當的標準化研究，更重要的是使用恰當的統計學方法進行數據分析[12]。

2.腦卒中患者患齲病危險因素

2.1 上肢功能障礙減弱口腔護理效果 腦卒中導致上肢運動控制功能缺損包括姿勢控制能力下降、偏癱和神經肌肉運動不協調，肌力、肌張力(痙攣)、協調性、關節位置覺、觸覺分辨功能受損，伴有肩痛、攣縮、半脫位和被動關節活動度減弱等癥狀。造成抓物功能缺損、靈巧性喪失等,影響患者日常工具性生活能力[13]。系統性回顧報告顯示，上肢痙攣主要發生在發病后48小時后，發病率33%-78%，持續時間由3-8個月不等。卒中后1年后仍有17%患者遺留痙攣；肩部疼痛在發病后1周出現，持續長達16個月，在偏癱或康復治療中患者中的發生率22%-90%不等；攣縮發生在發病后2-32周，發生率達44%-84%。70%會出現手部無力，62%手臂靈活性難以恢復。導致以上問題發生危險因素主要是卒中的嚴重程度，衰弱、整體功能下降、運動控制能力減退等[14]。上肢功能缺損及疼痛影響使患者不能很好的抓握牙刷，控制牙刷的運動能力受限，使清潔效率降低或不刷牙，口腔護理能力下降進而影響口腔健康。有實驗顯示，功能下降至不能完成以前勝任的工作或愛好的老年人，根齲均增加，OR=3.0(1.2-7.3)[15]。在約旦養老院中的調查結果中，三分之一老人為無牙頜，口內余留牙齒的牙周病患病率達90%。上肢殘障指數(disabilityof upper limb,DASH)每增加10分，附著喪失(Clinical Attachment Loss,CAL)增加0.16mm。不刷牙者CAL平均降低1.58mm。牙列缺損者僅30%佩戴義齒，不佩戴義齒的老年人，手肘功能評估(shoulder and hand test，DASH)及步態平衡評估(Tinetti Assessment Battery for gaitand balance，TAB)均顯著低于佩戴義齒者，支持功能障礙與牙齒缺失負相關關系[16]。齲病、牙周病患病率增加，失牙率增加，嚴重影響患者口腔功能，可造成營養不良等問題。牙齒缺失影響咀嚼功能，導致營養不良，進一步影響全身健康和壽命。日本在各等級養老機構為期6年的觀察實驗同樣證實，牙齒缺失而不佩戴義齒的老年人出現功能障礙的危險度是有20顆以上牙齒老年人的6倍，且與死亡率顯著性相關[17]。所以，口腔保健能力也應包括在日常生活能力評估內。一份對卒中后1年的群體橫斷面研究結果顯示：遺留功能障礙的個體，口腔護理難度增加，37%自覺刷牙困難，主要問題是患側手功能下降，無法單手抓握或完全不能使用；73%優勢手受累，且未能掌握非優勢手使用技巧。在使用牙線、協調性和清除口內食物上有困難；四分之一的患者自卒中后未看過牙醫，其中70%認為以后不會就診，均與殘障程度顯著相關?？谇蛔o理能力降低，不進行定期口腔檢查，當出現嚴重感染時才就診，可增加患齲風險[18]。

為改善清潔效果，開展了很多強化口腔護理項目與常規口腔護理項目的清潔效果的對比試驗。香港大學的一項實驗中，中重度功能障礙不伴有認知障礙的老年腦卒中患者，其平均優勢手握力21.4(SD：10.6)。使用電動牙刷及0.2%洗必泰漱口液組相比手動牙刷組，兩者菌斑指數及牙齦指數均顯著性下降，且實驗組效果顯著優于對照組[19]。

2.2 認知功能障礙影響口腔健康狀態 腦卒中可造成認知功能障礙甚至癡呆，出現記憶障礙、失語、失用和視空間障礙等。卒中后3個月發生率達30%左右，且此節點未出現認知功能障礙的患者遠期發生風險是無卒中史患者的6-9倍。一項長達10年的縱向研究，應用Kaplan Meier分析后得出缺血性腦卒中患者每100人時發生癡呆的數量是8.49，遠高于對照組1.37。Cox比例風險分析發現，卒中患者發生癡呆癥相對危險度(RR)為3.83(95%CI，2.14-6.84)[20]。盡管癡呆患者自我口腔健康狀況評價較好，但口腔健康狀況的確隨病程進展而惡化[21]。簡易智能狀態檢查量表(The minimental state examination scale，MMSE)得分低的老年人，口內余留0-4顆牙的風險較顯著增加，OR值為2.2(0.9-5.5)[15]。在對各國癡呆病人口腔健康狀況系統性回顧的文章中可以得知，未患癡呆的人群存留牙數從2.0-20.2不等，而癡呆的人群余留牙數由1.7-20.0不等；齲失補數兩人群對應范圍分別是19.7-26.1和14.9-28.0。其中冠齲均癡呆人群(0.1-2.9)高于非癡呆人群(0.0-1.0)；根齲均分別為0.6-4.9和0.3-1.7；殘根均分別為0.2-10和0.0-1.2[22]。評價口腔健康狀態的指標主要包括平均齲齒數、失牙數，牙周指數。老年人失牙原因主要是牙周炎和齲齒。但老年人群回憶失牙原因時，信息可靠性不足，普遍認為余留牙數是被廣泛應用的評價口腔健康狀態的指標。故而在上海3063名60歲以上老人的實驗中，僅計算失牙數。經多因素分析后發現重度認知障礙老年人失牙數(18.7)遠遠高于輕度認知障礙(11.8)和無認知障礙人群(9.3)，OR：1.56(95%CI，1.12-2.18)[23]。

陳曦[24]在對600名社區老年人口腔護理能力在認知功能障礙與齲齒嚴重程度(齲齒數及殘根數)中的作用的橫斷面研究中，經負二項式模型分析得出：認知狀態與齲病嚴重程度顯著性相關，認知功能損害患者和癡呆患者相比功能正常人的患齲相對危險度RR分別是1.7(95%CI:1.13,2.46)和1.8(95%CI:1.23,2.70)；當調整口腔自我護理能力(分為自我護理，需他人協助護理和不配合)和其他協變量時，認知狀態與齲病嚴重程度相關關系弱化，不能自我護理者患齲風險是可自我護理者的1.7倍(95%CI:1.15,2.44)。說明對于口腔衛生護理能力在對認知障礙和齲齒的嚴重程度中的介導作用，失去護理能力的患者比可自我護理的患者患齲風險高，可能在認知與齲中有介導關系。

無牙頜老年人相比存留天然牙的老人，更容易發生認知障礙。牙列缺損者佩戴義齒MMSE得分顯著性高于不佩戴義齒老年人，說明咀嚼功能較好者，認知損害較弱[15]。認知障礙與齲病之間雙向研究，得出兩者間似存在相互作用關系，更加說明對老年人群尤其是卒中后老年人，關注口腔健康的重要性。

2.3 就診率下降 無論口腔健康狀態如何，老年人群就診頻率，不僅僅取決于能否覺察就診需要，還需要關注其他因素，如：對口腔護理的積極態度、醫療資源、慢性病史、日常生活能力和其他社會行為因素(如，不愿外出與人交流、食物種類選擇范圍)。功能狀態不佳的老年人群不僅更多的出現無牙頜或余留少數牙和咀嚼困難的問題，其就診頻率同樣低于比功能狀態良好的老年人。在長達五年觀察記錄75歲老年人功能狀態變化，并比較75歲和80歲時咀嚼能力、就診頻率、功能狀態的實驗發現，功能狀態和口腔健康較好的人群，看牙醫的頻率更高。而失牙風險更高、需要更為頻繁復診的人群，往往因移動能力差，易疲憊或需他人幫助而不愿就診[25]。Dolan.T.A應用離散時間比例風險模型評估功能狀態、社會人口學特征、一般健康和口腔干預健康措施對口腔科就診率影響作用。他們的研究以就診這一事件為觀察指標，就診則該病例觀察停止，其余人進入下一年觀察期。得出隨時間推移，功能評分每降低一分，特定時間內就診幾率變為0.83，低于基線水平，第二年第三年同樣傾向于不就診；當將一般健康狀態、牙齒健康程度、社會經濟狀況和干預措施變量加入模型分析后，功能狀態仍有顯著性作用；在實驗開始前一年就診過的老人更易就診，但功能障礙的影響作用依然存在。綜合分析得出，功能狀態對就診率起決定性作用；全身健康狀態差的老年人，在系統性疾病治療與口腔治療優先排序中，醫療需求往往傾向于前者，而忽視口腔的重要性；在實驗組中，即便護士隨訪時會影響其口腔健康意識，并給予口腔健康維護方法或可幫助解決就醫過程中困難，但依然沒有改變功能障礙產生的影響[26]。在卒中人群實驗中54%受試者卒中后看過牙醫，其中43%僅在有需要時才就診；61%參與者可以像以前一樣的頻率就醫，29%就醫次數減少，10%就醫次數增加；有定期就診習慣的參與者中，31%認為以后就醫次數會減少；牙列缺損的患者40%認為以后就診次數會減少。給出的原因包括因卒中不能外出，活動局限于輪椅，不能爬樓梯、不能開車。即便是輕度功能障礙也認為將來就診頻率會下降[27]。這一實驗數據與一般老年人群就診口腔門診困難的數據與原因一致。另外，認知狀態同樣影響患者就診頻率關鍵因素。80歲以上老年人，MMSE評分低者相比無認知障礙老年人，無規律就診習慣的風險是4-5倍[28]?；谥酗L前就存在的口腔問題以及卒中后牙齒清潔困難，就診頻率的下降，口腔健康不能得到及時維護，會增加口腔疾病患病風險，患齲率增加。也提示我們應該注意到卒中后人群就醫困難現狀，并改善醫療服務，主動提供更為便捷的口腔檢查和就診途徑。

2.4 其他影響口腔健康的因素

2.4.1 面部功能障礙 腦卒中導致面癱，影響面下三分之一肌肉運動功能和感覺功能，導致口腔本體感覺受損、吞咽困難和構音困難。使得對遺留在口腔內的食物殘渣的感知和清除能力下降，食物殘障長時間滯留，為菌群繁殖提供溫床[29]。

2.4.2 口腔護理 當患者不能自我口腔護理時，需要護理者提供幫助，針對護理人員的培訓和口腔健康教育顯得尤為重要。大量研究集中在急性期院內口腔護理方法的改良與規范化，以預防口腔感染和口臭，改善牙周健康。護理方式包括棉球擦洗法、紗布改良口腔護理法、小牙刷護理法、霧化吸入后配合婦科棉簽護理法和主要成分為中藥或西藥的口腔護理清潔液等，對口腔疾病的預防效果，尤其是齲齒預防效果，仍需進一步驗證[30,31]。

1981年最早提出對卒中患者應提供特殊口腔護理概念：建議交流時簡明扼要；延長治療時間；提供內容簡短且多樣化患教課程；給予耐心持續的個性化口腔護理方式。卒中后患者可能生活自理，由家人照顧或由康復機構護理人員照顧。但目前即便是在康復中心，口腔護理情況也不容樂觀。Kwok C[32]在加拿大日本的調查顯示，康復機構中護士不愿提供口腔護理，少量包含口腔護理的機構中，這項任務多交給實習護士；缺乏口腔專業上的指導；缺乏統一的護理規范和評價指標，大多仍保持傳統的護理方式而非標準化護理方式。

2.4.3 口腔健康意識 我國成年人56%認為牙齒缺失是自然現象且不可避免；65-74歲老年人92%未聽說過菌斑；67%知道糖類可導致齲齒；5%知道氟化物可以預防齲齒；而86%不知道氟化物是什么；62%認為漱口是最有效的清潔方式。由此可以得出，我國居民口腔健康意識普遍較差[33]。

在臺灣對100例卒中后居家患者照料者進行口腔護理訓練的隨機對照試驗結果中，對基線、訓練1個月、和3月后的口腔護理知識，口腔護理態度，家庭口腔護理照料者自我效能，口腔護理行為進行評價，實驗組在口腔護理知識、態度、自我效能和護理行為有顯著性提高，而對照組3個月后個別指標不但無提升，還有所下降[34]。說明臨床醫師對護理者口腔教育是有必要且有效的。

2.4.4 多重用藥影響口腔健康 腦卒中患者常伴有糖尿病和心血管疾病等，出現抑郁狀態者還需服用精神類藥物。多重用藥提示可能出現藥物副作用導致的口干，唾液流率下降，沖刷能力和口腔PH值調節能力減弱，可能導致齲齒，尤其是根齲增加。對88-92歲老年人隨訪四年，分析齲病相關因素的實驗中，三分之二的人在隨訪過程中新發齲齒，以根面齲為主，發生率為67%。認為與心血管藥物和精神類藥物應用有關[35]。

綜上所述，腦卒中人群因肢體運動功能下降，認知功能受損，導致口腔衛生維護能力和意識下降。因殘障而導致的就醫困難，使患者不能得到口腔健康教育，為其提供個性化的護理方案而導致口腔健康狀況惡化，齲齒發生率升高，進而牙齒缺失，影響咀嚼功能。目前國內對康復期患者齲病發生狀況和相關因素的調查困乏，需進行標準化實驗獲得準確數據。為制定標準的口腔干預措施打下基礎。

[1] Wang W,Jiang B,Sun H,et al.Prevalence,Incidence,and Mortality of Stroke in China[J].Circulation,2017,135(8):759

[2] 鄧耀霞，吳曉球.腦卒中流行病學調查近況[J].醫藥前沿,2015,5(24):6-8

[3] 饒明俐.〈中國腦血管病防治指南〉摘要(六)[J].中風與神經疾病雜志,2006,23(4):388-395

[4]吳蕊含，孟 箭.根尖周炎致眶尖綜合征合并大面積腦梗塞一例[J].中華口腔醫學研究雜志(電子版),2016,10(3):228-229

[5]Mansour T R,Alam Y,Dahbour L,et al.Streptococcus Mutans:A Potential Risk Factor in Recurrent Hemorrhagic Stroke[J].Cureus,2017,9(5):e1264

[6]Nakano K,Hokamura K,Taniguchi N,et al.Thecollagenbinding protein of Streptococcusmutansisinvolved in haemorrhagic stroke[J].Nature Communications,2011,2(1):485

[7] Miyatani F,Kuriyama N,Watanabe I,et al.Relationship betw een Cnm-positive Streptococcus mutans and cerebral microbleeds in humans[J].Oral Diseases,2015,21(7):886-893

[8] Lindsay,Johnston,Alexandre R,Vieira.Caries experience and overall health status[J].Oral health&preventive dentistry,2014,12(2):163-170

[9] Joseph B K,Kullman L,Sharma P N.The oral-systemic diseaseconnection:a retrospectivestudy[J].Clinical Oral Investigations,2016,20(8):2267-2273

[10]李穎超，王 博，呂 巖，等.口腔醫生對老年患者齲病牙髓病的認知情況：問卷調查報告[J].中華老年口腔醫學雜志,2014,(1):12-16,31

[11]Pow E H,Leung K C,Wong M C,et al.A longitudinal study of the oral health condition of elderly stroke survivors on hospital discharge into the community[J].International Dental Journal,2005,55(5):319

[12]Dai R,Lam OL T,Lo EC M,et al.A systematic review and meta-analysis of clinical,microbiological,and behavioural aspects of oral health among patients w ith stroke[J].Journal of Dentistry,2015,43(2):171-180

[13]ElaineL Miller,Laura Murray,Lorie Richards,等.卒中患者護理和多學科康復治療的全面概述美國心臟協會科學聲明[J].國際腦血管病雜志,2011,19(5):326-369

[14]Allison R,Shenton L,Bamforth K,et al.Incidence,Time Course and Predictors of Impairments Relating to Caring for the Profoundly Affected arm After Stroke:A Systematic Review[J].Physiotherapy Research International the Journal for Researchers&Clinicians in Physical Therapy,2015,21(4):210-227

[15]Avlund K,Holm-Pedersen P,Morse D E,et al.Tooth loss and caries prevalence in very old Sw edish people:the relationship to cognitive function and functional ability[J].Gerodontology,2004,21(1):17-26

[16]Almomani F,Hamasha A A,Williams K B,et al.Oral health status and physical,mental and cognitive disabilities among nursing homeresidentsin Jordan.[J].Gerodontology,2015,32(2):90-99

[17]Shimazaki Y,Soh I,Saito T,et al.Influence of dentition status on physical disability,mental impairment,and mortality in institutionalized elderly people[J].Journal of Dental Research,2001,80(1):340

[18]Hunter R V,Clarkson JE,Fraser H W,et al.A preliminary investigation into tooth care,dental attendance and oral health related quality of lifein adult strokesurvivorsin Tayside,Scotland[J].Gerodontology,2010,23(3):140-148

[19]Dai R,Olt L,Ecm L,et al.A randomized clinical trial of oral hygiene care programmes during stroke rehabilitation[J].Journal of Dentistry,2017,61:48-54

[20]Desmond D W,Moroney JT,Sano M,et al.Incidenceof dementia after ischemic stroke:results of a longitudinal study[J].Stroke;a journal of cerebral circulation,2002,33(9):2254

[21]Giselle Rodrigues R,Costa J L R,Ambrosano G M B.Oral health of theelderly w ith Alzheimer'sdisease[J].Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology&Oral Radiology,2012,114(3):338-343

[22]Delw el S,Binnekade T T,Perez R SG M,et al.Oral health and orofacial pain in older peoplewith dementia:a systematic review w ith focus on dental hard tissues[J].Clinical Oral Investigations,2017,21(1):17

[23]Luo J,Wu B,Zhao Q,et al.Association betw een tooth loss and cognitive function among 3063 Chinese older adults:a community-based study[J].Plos One,2015,10(3):e0120986

[24]Chen X,Clark JJ,Chen H,et al.Cognitiveimpairment,oral self-care function and dental caries severity in communitydw elling older adults[J].Gerodontology,2013,32(1):53-61

[25]Kirsten Avlund OT Ph D,Poul Holm-Pedersen DDS Dr Odont,Marianne Schroll MD DMedSc.Functional Ability and Oral Health Among Older People:A Longitudinal Study from Age 75 to 80[J].Journal of the American Geriatrics Society,2001,49(7):954-962

[26]Dolan T A,Peek C W,Stuck A E,et al.Functional health and dental service use among older adults[J].Journals of Gerontology,1998,53(6):M413

[27]Hunter R V,Clarkson JE,Fraser H W,et al.A preliminary investigation into tooth care,dental attendance and oral health related quality of lifein adult strokesurvivors in Tayside,Scotland[J].Gerodontology,2010,23(3):140-148

[28]Avlund K,Holm-Pedersen P,Morse D E,et al.Tooth loss and caries prevalence in very old Swedish people:the relationship to cognitive function and functional ability[J].Gerodontology,2004,21(1):17-26

[29]Leung K C,Pow E H,Mcmillan A S,et al.Oral perception and oral motor ability in edentulous patients w ith stroke and Parkinson's disease[J].Journal of Oral Rehabilitation,2002,29(6):497-503

[30]王秀麗.改良口腔護理法用于老年腦卒中患者的效果觀察[J].醫學理論與實踐,2014,(2):244-245

[31]趙紅黎,賴若云,胡恕艷.碳酸氫鈉口腔護理預防腦卒中意識障礙患者口腔感染效果觀察[J].內科,2015,10(1):45-46

[32]Kw ok C,Mcintyre A,Janzen S,et al.Oral carepost stroke:a scoping review[J].Journal of Oral Rehabilitation,2015,42(1):65-74

[33]Zhu L,Petersen P E,Wang H Y,et al.Oral health knowledge,attitudes and behaviour of adults in China[J].International Dental Journal,2005,55(4):231

[34]Kuo Y W,Yen M,Fetzer S,et al.A home-based training programme improves family caregivers'oral care practices w ith stroke survivors:a randomized controlled trial[J].International Journal of Dental Hygiene,2016,14(2):82-91

[35]Lundgren M,Emilson C G,?sterberg T,et al.Dental caries and related factors in 88-and 92-year-olds:Cross-sectional and longitudinal comparisons[J].Acta Odontologica Scandinavica,1997,55(5):282