單孔胸腔鏡肺葉切除術111例

蔡磊 劉金石 趙宏光 徐小方

電視鏡胸腔手術（VATS）已廣泛用于肺癌的治療,傳統的多孔VATS（兩孔及以上）可完成幾乎所有的肺癌切除術式。2004年Rocco率先報道單孔胸腔鏡下肺楔形切除術[1]，2010年Gonzalez完成第一例單孔胸腔鏡肺葉切除術[2]。我院近年來開展單孔胸腔鏡肺葉切除術，經過不斷的實踐，取得一定成效，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年7月至2016年5月我院胸外科行單孔胸腔鏡手術肺葉切除術患者111例，男56例，女 55 例，年齡 33～77（58.5±8.6）歲。肺葉切除部位中，右肺上葉36例（32.4%），右肺中葉8例（7.2%），右肺下葉20例（18.0%），右肺中下葉6例（5.4%），左肺上葉27例（24.3%），左肺下葉14例（12.6%）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 術前準備同常規開胸手術。全身麻醉后采用雙腔支氣管或支氣管封堵器插管。體位采用健側臥位，并向腹側略傾斜。常規備開胸包以備術中大出血及時中轉開胸。主刀位于患者腹側。右胸手術，助手與主刀同列一側，左胸手術，助手與主刀分列兩側。手術切口位于腋前線與腋中線之間，長3～4cm，肋間肌切口略長，右胸切口經第3肋間進胸，左胸切口經第4肋間進胸。常規使用切口保護套保護切口。采用30°10mm胸腔鏡，置于切口背側，用一根絲線將鏡頭懸吊于皮膚。主要操作器械為電鉤、超聲刀、直吸引器、雙關節夾持器械以及腔內切割閉合器。操作時，助手一手扶鏡，另一手用無創卵圓鉗夾肺葉或“粽子”（軟圓鉗夾小紗布）壓肺葉進行暴露，主刀一手持吸引器進一步暴露目標手術區域，另一手持電鉤或超聲刀進行游離等操作，大血管以及支氣管的離斷由腔內切割閉合器完成，小血管由一道絲線結扎加超聲刀離斷，必要時采用Hem-o-lok進一步加固。肺葉的切除順序基本同開放手術，一般為先處理血管，再處理支氣管，對于葉間裂發育不良的患者采用單向式切除，最后處理葉間裂以及其間的血管。對于肺癌患者，均行系統性淋巴結清掃，采用超聲刀加吸引器無夾持操作清掃淋巴結。右側清掃第2R、4R、7、9、10組淋巴結，左側清掃第 4L、5、6、7、9、10 組淋巴結。手術標本采用取物袋經切口取出。胸管經切口放置于切口的背側端，放置胸管時從皮下肌肉層中穿過再經肋間進入胸腔。

1.2.2 手術指標統計 （1）手術時間：劃皮時間至切口縫合時間。（2）術中出血量：主要指吸引器吸出血量。（3）腫塊最長徑：術前胸部CT測量結果。（4）清掃淋巴結個數：根據術后病理報告所見。（5）清掃淋巴結站數：根據術后病理報告所見。（6）術后拔管時間：手術當天至拔出胸管時間。（7）術后出院時間：手術當天至術后出院時間。

1.2.3 術中情況及術后并發癥 （1）中轉開胸：術中從胸腔鏡轉為開放手術。（2）術中輸血：術中大量出血需輸血治療。（3）術后死亡：術后因手術相關并發癥死亡。其中嚴重肺部感染指患者需氣管插管機器輔助呼吸者。臨床診斷肺栓塞指患者術后突發急性胸悶氣急，血壓下降，排除心腦疾病以及嚴重肺部感染或大量氣胸患者。（4）再次開胸止血：術后因胸腔內大量出血再次開胸止血。（5）術后輸血：因術中或術后大量失血需輸血治療。（6）支氣管胸膜瘺：主要癥狀為胸腔閉式引流長期有大量氣泡逸出并伴有胸腔感染，由纖支鏡證實。（7）大片肺不張：X線胸片考慮大片肺不張，并由胸部CT檢查證實。（8）需處理的胸腔積液：一般≥500ml，且伴有患者胸悶氣急不適。（9）房顫：由心電監測記錄。（10）氣胸：由X線胸片或CT檢查證實胸腔內大量積氣。（11）肺部感染：術后出現咳嗽、咳痰，發熱，伴白細胞增高，且X線胸片或胸部CT檢查證實肺部炎癥患者，進一步行痰培養證實。（12）切口延遲愈合：胸管拔除后切口出現脂肪液化或持續滲液導致切口緩慢愈合。（13）乳糜胸：胸腔閉式引流出乳白色或黃色滲液。

2 結果

111例單孔胸腔鏡肺葉切除手術中，單孔胸腔鏡下支氣管袖式肺葉切除術1例。111例患者中，肺癌103例，轉移瘤或其他類型腫瘤4例，良性病變4例。單孔胸腔鏡肺葉切除術手術中，手術時間 49～350（158.0±52.8）min，術中出血量 50～400（125.8±84.4）ml，腫塊最長徑0.7～8（2.6±1.4）cm，清掃淋巴結 3～38（19.7±7.4）個，1～11（6.9±1.6）站，術后拔管時間 1～14（3.8±2.1）d，術后出院時間3～47（7.2±4.9）。單孔胸腔鏡肺葉切除術術中情況：中轉開胸2例（1.8%），術后死亡2例（1.8%），其中嚴重肺部感染、臨床診斷肺栓塞各1例（0.9%）。無一例術中、術后輸血，無一例支氣管胸膜瘺、大片肺不張。術后胸腔積液需處理11例（9.9%），房顫9例（8.1%），氣胸8例（7.2%），肺部感染7例（6.3%），切口延遲愈合 5例（4.5%），乳糜胸1例（0.9%）。肺癌患者術后病理及TNM分期：病理類型腺癌83例（80.6%），鱗癌16例（15.5%），神經內分泌癌4例（3.9%），淋巴結轉移28例（27.2%）。TNM分期ⅠA 49例（47.6%），ⅠB 26例（25.2%），ⅡA 9例（8.7%），ⅡB 3例（2.9%），ⅢA 16例（15.5%）。

3 討論

目前單孔胸腔鏡下肺葉切除術已在多個國家和地區開展[3-7]，其手術方式從肺葉切除術逐步涵蓋肺段、支氣管袖式、雙袖式切除、隆突成型[3,8-9]，可經劍突下切口行肺葉切除術[10]，亦可行不插管肺楔形、肺段以及肺葉切除術[11]。多方文獻認為單孔胸腔鏡相對于多孔胸腔鏡可減輕患者術后胸壁的疼痛感，改善咳嗽，有助于術后快速康復，且其手術效果以及安全性等同于多孔胸腔鏡手術[12-13]。我們實踐后認為單孔胸腔鏡術后疼痛要顯著輕于開放手術，相比多孔胸腔鏡也有所減輕；在安全性上，則基本等同于多孔胸腔鏡以及開放手術。在手術操作上，從以下5個方面將我們的經驗進行說明：（1）視角：單孔胸腔鏡鏡頭從操作孔一側進入，視角類似開放手術，可增加適應性，縮短學習曲線[14]。其切口一般較高，觀察上縱隔以及上肺尖前干動脈較方便，操作亦方便，而在下肺以及前胸壁相對困難，特別是下肺同前胸壁膈肌緊密粘連游離困難。（2）切口：我院單孔胸腔鏡切口為3～4cm大小，右胸進第3肋間，左胸進第4肋間。左胸降低一個肋間進胸，主要是為了方便處理左上肺靜脈。（3）站位：右胸手術，主刀與助手同列一側。左胸手術，助手與主刀分列兩側，可方便洗手護士傳遞器械給主刀，并使主刀有充分站立空間，方便操作。（4）操作，單孔胸腔鏡各個器械易出現互相干擾，因此我們主張“一動一不動”，暴露完成后，助手維持暴露姿勢不動，主刀操作。需改變暴露位置時，則主刀停止游離等操作，共同完成暴露后再操作，以此減少同時活動的器械，降低干擾。經過鍛煉基本可自如操作。（5）胸管放置：單孔胸腔鏡胸管經切口放置，拔管后，胸管通道與胸腔直接相通，導致切口滲液較多，易愈合不佳。我們先將胸管經切口下側皮下肌肉層穿過，再進入胸腔，并在皮膚固定胸管處預留一針絲線，待拔管后打結。拔管后胸管孔因肌肉層的回縮自行閉合，皮膚孔由預留絲線關閉，大大降低了拔管后滲液以及切口愈合不佳的發生率。

術后2例死亡患者系術后出現嚴重肺部感染及考慮肺栓塞各1例。因此我們認為，單孔胸腔鏡減少了胸部切口的創傷，但對于肺的創傷基本等同于開放或多孔胸腔鏡手術，術前需把握手術適應證，術后積極鼓勵患者咳嗽減低肺部感染率。大手術后肺栓塞的發生率在逐漸增加，需引起重視，建議無明顯活動性出血情況下使用低分子肝素鈉抗凝治療。2例中轉開胸患者，1例為肺門多發淋巴結與血管以及支氣管致密粘連游離困難，另1例為術中損傷肺動脈出血，因此我們建議選擇手術患者時應盡量避開肺門多發淋巴結腫大及伴有鈣化的患者，術中操作更應謹慎，避免誤傷血管。有1例單孔胸腔鏡下支氣管袖式肺葉切除術，手術時間明顯延長，其中袖式縫合時間較長，雖未出現支氣管胸膜瘺，但建議謹慎開展。肺癌患者淋巴結的清掃較為滿意徹底，平均淋巴結清掃數目達（19.7±7.4）個，基本同開放或多孔胸腔鏡手術。另外術后出現部分非致命性并發癥，經過處理，均恢復良好。

綜上所述，我們認為，單孔胸腔鏡肺葉切除術風險基本等同于一般肺葉切除術，需把握好肺葉切除適應證。作為一種手術方式，其操作困難增加不明顯，淋巴結清掃徹底，患者術后疼痛感明顯減低，術后恢復快，且切口小，美觀，患者易接受，是一種值得推廣的技術。

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