一期腹腔鏡腎輸尿管全長及膀胱切除術的安全性分析

邱 敏 顏 野 段 波 侯小飛 馬閏卓 盧 劍 王國良 張樹棟 黃 毅 馬潞林

(山西省中醫院普外科，太原030012)(北京大學第三醫院泌尿外科，北京 100191)

膀胱癌是國內泌尿系統發生率最高的惡性腫瘤，最常見的病理類型為尿路上皮癌。此類腫瘤可在整個尿路上皮生長，具有多中心、多發、易復發的特點，可以合并同側或雙側腎盂或輸尿管癌。我科2011年6月～2017年6月對13例膀胱及上尿路腫瘤行一期腹腔鏡腎輸尿管全長及膀胱根治性切除，手術效果較好，現對其安全性及可行性報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，男8例，女5例。年齡55～82歲，平均71.5歲。病程0.5～180個月，中位數7個月。血尿10例，腰痛1例，余2例無癥狀，為外院術后復查膀胱鏡發現膀胱腫瘤復發。完善超聲、CT或MRI等，并行膀胱鏡活檢，明確為膀胱癌。影像學檢查顯示除膀胱腫物外，合并輸尿管占位6例，膀胱腫物累及輸尿管口引起腎積水5例，腎萎縮伴積水4例。結合CT或MRI，膀胱癌分期4例T1N0M0(膀胱多發腫物)，8例T2N0M0，1例T2N1M0。5例有經尿道膀胱腫物電切(transurethral resection of bladder tumor，TURBt)手術史(1～4次)，2例有膀胱部分切除術史。長期透析3例，腎移植術后2例，重復腎1例。ASA分級Ⅰ級1例，Ⅱ級8例，Ⅲ級4例。

病例選擇標準：術前分期T1期多發膀胱癌或T2期及以上膀胱癌，合并腎盂或輸尿管占位，或無功能腎。

病例排除標準：膀胱或腎盂輸尿管癌轉移；嚴重心、腦、肺合并癥，不能耐受手術。

1.2 手術方法

全麻。先健側臥位，行三孔法后腹腔鏡患側腎及輸尿管全長切除術[1](左側8例，右側4例，雙側1例)，1個12 mm trocar置于12肋尖下，1個10 mm trocar置于髂前上棘上2 cm，另1個5 mm trocar置于腋前線12肋緣下。游離腎臟后將輸尿管游離至末端，游離并切斷患側腎血管，切除的腎臟留在后腹腔內，縫合傷口。改平臥位，再次消毒鋪巾，經腹腔行腹腔鏡膀胱癌根治術[2]，取5個穿刺點，于臍下縱切口置入1個trocar，左、右側腹直肌旁臍下3 cm及髂前上棘內側3 cm置入4個trocar。主要步驟：游離雙側輸尿管，切斷健側輸尿管，斷端送冰凍病理；清掃淋巴結自髂總血管分叉至股管開口，包括髂外動脈旁、閉孔、髂內、髂總淋巴結及周圍結締組織。游離并切除膀胱，女性同時切除子宮，男性切除前列腺，1例由于尿道內有腫瘤同時切除尿道。11例做臍下正中切口10 cm取出標本，2例女性患者從陰道取出標本。3例透析者未行尿流改道，2例腎移植術后者行Brick膀胱術(充分游離移植輸尿管及腎盂后，將移植輸尿管及回腸提出體外，距回盲部15 cm處截取一段長約15 cm的回腸，近端與移植輸尿管吻合，遠端外翻與腹壁皮膚縫合形成乳頭)，余8例行輸尿管皮膚造口術(輸尿管末端黏膜外翻與皮膚縫合形成乳頭)。

3例術前透析者術后規律進行血液透析，腎移植者繼續服用免疫抑制劑，輸尿管皮膚造口者定期更換輸尿管支架管。所有患者定期門診復查或電話隨訪。

2 結果

手術順利，其中1例切除腎臟時因粘連較重中轉開放。中位手術時間466(337～587)min，出血量250(50～1000)ml，6例輸血，中位輸血量400(400～1200)ml。術后均住ICU，1例5天，余均為1天，平穩后回普通病房。術后2例腸梗阻，2例譫妄，1例肺部感染，予對癥治療治愈。中位術后住院時間16(8～28)d。

術后病理均為膀胱癌，其中11例尿路上皮癌(低級別1例，高級別10例，1例合并原位癌，1例合并前列腺癌)，2例原位癌。除膀胱外，累及輸尿管4例，腎盂1例，腎盂、輸尿管1例，腎盂、輸尿管及尿道1例，其中左側5例，右側1例，雙側1例。膀胱癌病理分期5例T1N0M0，2例T2aN0M0，2例T2bN0M0，1例T3aN0M0，1例T3aN2M0，1例T4aN1M0，1例T4aN2M0。

13例隨訪1～72個月，中位數22個月。2例死亡(分別在術后3、12個月死亡，1例因為轉移，1例原因不明)。11例存活，其中1例術后22個月因陰道瘺行修補術，同時發現盆腔左側占位，考慮膀胱癌轉移，于腫瘤放療科規律放療，余10例無復發。

3 討論

3.1 膀胱合并上尿路腫瘤的情況

尿路上皮癌中膀胱是最易受累的臟器，上尿路病變僅占5%～10%[3]。此類腫瘤具有多中心、可同時或先后累及多個器官、易復發的特點。查閱文獻，先出現腎盂或輸尿管癌，術后出現膀胱癌較為常見：Yamashita等[4]報道90例腎輸尿管全長切除中36例(40%)術后出現膀胱癌，其認為長段輸尿管癌(>5 cm)是膀胱癌復發的危險因素。Yamashita等[5]的多中心研究中，534例上尿路上皮癌行根治手術后平均隨訪47個月，205例(38.4%)發生膀胱癌?？紤]可能與腫瘤細胞順著尿液種植到膀胱有關。相比來說，膀胱癌術后出現上尿路上皮癌的幾率較低：Li等[6]報道3173例膀胱癌根治術后，64例(2%)隨后進行了根治性腎輸尿管全長切除，平均間隔2.7年；Sanderson等[7]報道1069例膀胱癌根治術后平均隨訪10.3年，27例(2.5%)出現上尿路上皮癌，間隔時間平均3.3年；Huguet等[8]對膀胱癌根治術后出現上尿路上皮癌的文獻進行總結，其發生率在2%～6%，認為膀胱癌侵犯輸尿管遠端、多發腫瘤是術后出現上尿路上皮癌的危險因素。而同時出現膀胱癌及上尿路上皮癌的幾率更低：Palou等[9]報道1529例膀胱癌患者中同時有上尿路上皮癌28例(1.8%)。腎移植術后原腎、輸尿管、膀胱切除，手術更為復雜，常合并腎積水，在膀胱癌的同時也會預防性切除無功能腎，切除的腎臟和輸尿管有一定比例是尿路上皮癌。本組13例中術前檢查考慮膀胱合并上尿路病變11例，另2例為腎移植術后，術后病理證實7例同時為膀胱及上尿路癌。

3.2 手術指征及臨床經驗

腎輸尿管全長切除是治療腎盂及輸尿管癌最有效的方式，膀胱癌根治術是治療膀胱原位癌、反復復發、多發或廣泛病變的非肌層浸潤性膀胱癌(T1期)，以及肌層浸潤性膀胱癌(T2期及以上)的標準術式。對于符合手術指征的膀胱癌合并腎盂或輸尿管癌者，可選擇同期或分期行此兩種手術，如果患者耐受性較好，可考慮一期手術(本組術后病理證實有7例)。對于符合手術指征的膀胱癌合并無功能腎也可以考慮此種手術(本組術后病理證實有6例)，切除無功能腎可以預防腫瘤。一期手術操作復雜，術中需要改變體位，手術時間長，風險高，文獻報道少，且多為個案。在腹腔鏡時代，Berglund等[10]最早報道2例透析患者行腹腔鏡雙側腎輸尿管全長及膀胱切除術，其中1例于術后1個月死亡。Ou等[11]報道8例腹腔鏡腎輸尿管全長及膀胱切除術，無嚴重并發癥，平均隨訪28.1月，均存活。機器人手術出現后，Benabdallah等[12]于2012年最早報道機器人輔助腹腔鏡腎輸尿管全長及膀胱根治性切除術。此后，Pisipati等[13]報道5例，為機器人例數最多者。

本組13例，術前膀胱腫瘤分期4例T1N0M0(膀胱多發腫物)，8例T2N0M0，1例T2N1M0。其中5例曾行TURBt(最多者4次)，為多次復發的膀胱癌，2例曾行膀胱部分切除術，分期較晚(T2N0M0)，符合膀胱癌根治術指征，故選擇膀胱癌根治術。術前檢查考慮膀胱合并上尿路病變11例，另2例為無功能積水及萎縮腎，ASA分級Ⅰ級1例，Ⅱ級8例，Ⅲ級4例，考慮患者情況能夠耐受，同時準備好ICU，一期行腹腔鏡腎輸尿管全長切除+膀胱癌根治術。Barros等[14]行腹腔鏡腎輸尿管全長及膀胱根治性切除術8例，其中雙側2例，手術時間8～12 h，平均9 h；出血300～2000 ml，平均755 ml；術后住院時間4～90 d，平均7 d；隨訪1～45個月，平均9個月，總生存率37.5%，腫瘤特異性生存率87.5%；術后腹腔感染1例，傷口感染1例，1例由于尿漏、腸漏、敗血癥死亡，1例心臟病死亡，1例術后8個月腫瘤轉移死亡，2例死亡原因不清。本組13例中位手術時間466(337～587)min，出血量250(50～1000)ml，隨訪22(1～72)個月，2例死亡。

關于標本取出方式，我們多數采用下腹正中切口取出，有2例女性從陰道取出。Lin等[15]報道5例透析后的腹腔鏡雙側腎輸尿管全長及膀胱切除，1例男性經下腹部切口取出標本，4例女性經陰道取出標本。

透析者無需尿流改道，術后繼續透析。其他患者需行尿流改道，為縮短手術時間，通常采用輸尿管皮膚造口術。Sojewski等[16]報道3例，其中2例為膀胱癌合并無功能腎，1例為膀胱癌合并雙側上尿路上皮癌，均一期腹腔鏡手術切除，2例行輸尿管皮膚造口，1例術后透析。本組8例行輸尿管皮膚造口術，3例透析，另2例為腎移植術后，為減少術后移植腎梗阻，行Brick膀胱術。也有機器人腹腔鏡腎輸尿管全長及膀胱切除，同時行原位膀胱術的報道[17]，作者認為安全有效。

對于此種手術，我們的經驗是：①術前嚴格評估患者身體情況，充分進行手術準備，備ICU。②先行后腹腔鏡腎及腎門淋巴結切除，并將輸尿管游離到最遠端，不離斷，然后經腹腔尋找雙側輸尿管下段，清掃盆腔淋巴結。③保留腎臟的一側輸尿管斷端一定要行冰凍病理，先送冰凍再切膀胱可以減少因為等冰凍病理而浪費的手術時間。④行腹腔鏡膀胱癌根治術時，可取臍下縱行切口，這樣在取標本時可以延長切口，經下腹正中切口取出標本；對于采用回腸膀胱術(Brick膀胱術)者，此切口不但可以取標本，還可以方便在體外制作新膀胱。⑤對于腎移植患者，由于粘連較重，盡量將移植腎的腎盂分離出來，以獲取最大的移植輸尿管長度，便于將其與Brick膀胱吻合，如移植腎輸尿管較短，可將回腸膀胱適當做長一些，需注意回腸膀胱的方向，應將輸尿管吻合在回腸膀胱的近端。

3.3 病理及預后分析

此類手術患者大多病理分級較差，分期較晚。本組2例(15%)原位癌，其中1例累及腎盂、輸尿管、膀胱及尿道，為全尿道癌，術后肝轉移死亡；11例為尿路上皮癌，高級別者占91%(10/11)，其中1例合并原位癌，1例合并前列腺癌，惡性度較高。關于預后，Berglund等[10]報道2例透析患者，1例術后1個月死亡；Barros等[14]報道8例隨訪1～45個月，平均9個月，5例死亡中1例因腫瘤死亡；Ou等[11]報道的8例平均隨訪28.1月，均存活。本組13例，隨訪1～72個月，中位數22個月，2例死亡，總生存率85%。對于透析或移植的患者，我們認為切除無功能腎是安全且有意義的[18]。Tseng等[19]總結193例膀胱癌的透析患者，其中45例行膀胱癌根治術，32例同時行膀胱癌根治和腎輸尿管全長切除術，結果顯示雖然同時切除腎輸尿管者術后3個月死亡率更高(13% vs. 0%)，但5年生存率也更高(43.7% vs. 15.4%)，其認為同時切除腎輸尿管是有好處的。本組3例透析者術后隨訪2例存活。

綜上，一期腹腔鏡腎輸尿管全長及膀胱切除是治療膀胱癌合并上尿路癌或無功能腎的有效方式。手術操作較復雜，手術時間長，雖然此類患者腫瘤分級高，分期晚，身體情況差，但術后短期隨訪預后尚可。對于符合手術指征、無嚴重心腦肺合并癥者，可以考慮一期手術。