DSA在后循環缺血性卒中并椎基底動脈延長擴張癥患者中的應用研究

任志軍 李孟修 王丹

【摘要】 目的：探討數字減影血管造影（DSA）在后循環缺血性卒中并椎基底動脈延長擴張癥（VBD）患者中的應用。方法：選取100例急性缺血性腦卒中患者，均行CT和DSA檢查。比較CT、DSA對VBD和側支循環代償的診斷情況，比較VBD和非VBD者的美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分。結果：CT、DSA診斷VBD的準確度、靈敏度和特異度比較差異均無統計學意義（P>0.05）；DSA對總體側支循環代償的診斷情況優于CT檢查（P<0.05）；入院時、住院1周、住院1個月，VBD組NIHSS評分均高于非VBD組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），且VBD組入院治療后的NIHSS評分均呈降低趨勢；住院3個月，兩組NIHSS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：DSA可以有效診斷后循環缺血性腦卒中VBD和側支循環代償情況，具有較高的臨床診斷應用價值。

【關鍵詞】 DSA； 后循環缺血性卒中； 椎基底動脈延長擴張； 側支循環代償

【Abstract】 Objective：To investigate the application of DSA in patients with posterior circulation ischemic stroke and vertebrobasilar dolichectasia（VBD）.Method：A total of 100 patients with acute ischemic stroke were selected，both CT and DSA examinations were performed.The diagnostic value of CT and DSA for VBD and collateral circulation compensation was compared，the National Institute of Health Stroke Scale （NIHSS） scores of VBD and non-VBD patients were compared.Result：The accuracy，sensitivity and specificity of CT and DSA in diagnosing VBD were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.DSA diagnosis of overall collateral circulation was better than CT（P<0.05）.Admission，hospitalization for 1 weeks，and 1 month after hospitalization，the NIHSS scores in VBD group were higher than those of non-VBD group，the differences were statistically significant（P<0.05），and the NIHSS scores of VBD group showed a decreasing trend after admission.3 months after hospitalization，the NIHSS scores in two groups was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：DSA can effectively diagnose VBD and collateral circulation compensation in posterior circulation ischemic stroke，and has high clinical diagnostic value.

【Key words】 DSA； Ischemic stroke； Vertebrobasilar dolichectasia； Collateral circulation compensation

First-authors address：Jiangmen Peoples Hospital，Jiangmen 529000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.33.003

椎基底動脈延長擴張癥（VBD）在人群中非常常見，且與腦動脈硬化密切相關，是造成后循環缺血性卒中的主要危險因素之一[1]。因此，在缺血性腦血管病的防治過程中，對VBD應該引起特別的關注。數字減影血管造影（DSA）是目前血管檢查的“金標準”[2]。目前VBD大多通過CT/CTA或MRI/MRA進行診斷[3-4]，但關于DSA對VBD的診斷價值罕見報道。鑒于此，本文探索DSA在后循環缺血性卒中并VBD患者中的應用效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月-2018年8月在本院住院的100例急性缺血性腦卒中患者為研究對象，其中男62例，女38例；年齡55～75歲，平均（66.4±12.5）歲，均確診為急性后循環缺血性卒中（發病時間0～7 d），均符合《中國缺血性腦卒中診治指南2014》制定的診斷標準[5]，并經頭顱CT或MRI確診。（1）納入標準：年齡≥50歲；生命體征平穩，無嚴重并發癥；能配合完成測試者，并能接受CT/MRI+MRA檢查、DSA及相應的實驗室檢查；患者均知情同意，并簽署知情同意書。（2）排除標準：腦卒中前已有癡呆，即簡易智能量表（Mini-mental State Examination，MMSE）評分<20分；腦卒中前已有自身免疫系統疾病患者；合并嚴重的并發癥，生命體征不穩，需機械通氣者；處于活動性癲癇或消化性潰瘍活動期；存在嚴重的心、肝、肺疾患或嚴重的腎功能不全者；腦出血、蛛網膜下腔出血；多臟器衰竭、瀕死狀態；存在其他神經介入治療禁忌證，如造影劑過敏史等。（3）剔除標準：病情加重以致無法繼續接受評估；嚴重的心、肝、肺疾患或嚴重腎功能不全者，不能耐受介入檢查者；受試者撤回知情同意書；研究者認為必須中斷治療的其他原因。本研究已經院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 患者均于入院時行美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分、CT、MRA和DSA檢查。（1）CT檢查：采用16層螺旋CT掃描儀。掃描參數：管電壓120 kV，管電流：250 mA，無間隔掃描。操作過程由兩名經驗豐富且經過培訓的醫師進行。CT診斷標準：擴張即為基底動脈/椎動脈直徑≥4.5 mm；延長即為同時基底動脈分叉處高于鞍上池或位置超出鞍背或斜坡范圍[6]。高度和位置評分參照Smoker評分法，其中高度評分標準如下：鞍背平面以下即0分；鞍背至鞍上池間為1分，鞍上池至第三腦室底間為2分，超過第三腦室以上為3分。位置評分標準如下：基底動脈介于鞍背和斜坡正中為0分，旁正中之間為1分，旁正中至邊緣間為2分，邊緣以外為3分。VBD即高度或位置評分≥2分。

（2）MRA檢查：采用三維時間飛躍法，重復時間22 ms，回波時間6.9 ms，翻轉角19°；三維采集快速低角度激發回波，對掃描所得原始圖像采用最大密度投影法進行三維重建。由兩名經驗豐富的神經放射科醫生參與MRA的閱片工作。（3）DSA檢查：使用Philips ALLURA XPER FD20大型平板數碼C型臂X光機，患者均進行雙側椎動脈、雙側頸內動脈正側位造影，優勢椎動脈3D血管造影，依據3D特定位置造影。操作過程由兩名經驗豐富且經過培訓的醫師進行。DSA診斷標準：基底動脈或椎動脈直徑>4.5 mm；基底動脈長度>29.5 mm，或橫向偏離超過基底動脈起始點到分叉之間垂直連線10 mm為異常；椎動脈顱內段長度>23.5 mm，或椎動脈任意一支偏離超過椎動脈顱內入口到基底動脈起始點之間連線10 mm為異常，三者之一異常即可診斷[7]。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）統計Smoker評分，以CT+MRA檢查結果為診斷金標準，比較CT、DSA在VBD診斷中的價值，計算準確度、特異度和靈敏度；（2）分析CT、DSA對側支循環代償的診斷效果，包括前交通動脈代償、后交通動脈代償、小腦軟膜動脈代償、大腦中動脈-大腦后動脈軟膜動脈代償；（3）比較VBD者與非VBD者入院時、住院1周、住院1個月及3個月的NIHSS評分，其中輕度神經功能缺損為<9分，中度神經功能缺損為9～16分，重度神經功能缺損為>16分[8]。準確度=（真陰性例數+真陽性例數）/（假陰性例數+真陰性例數+假陽性例數+真陽性例數）×100%；特異度=真陰性例數/（真陰性例數+假陽性例數）×100%；靈敏度=真陽性例數/（假陰性例數+真陽性例數）×100%。

1.4 統計學處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CT、DSA在VBD診斷中的價值比較 CT檢出VBD患者62例，非VBD患者38例；DSA檢出VBD患者61例，非VBD患者39例；CT+MRA檢查結果顯示VBD患者68例，非VBD患者32例；兩種檢查方式的準確度、靈敏度和特異度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1～3。

2.2 CT、DSA對側支循環代償的診斷效果比較 CT、DSA對前交通動脈代償的診斷率比較差異無統計學意義（P>0.05），但DSA對后交通動脈代償、小腦軟膜動脈代償、大腦中動脈-大腦后動脈軟膜動脈代償的診斷率均高于CT，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；且DSA總診斷率高于CT（P<0.05）。見表4。

2.3 VBD、非VBD組NIHSS評分比較 入院時、住院1周、住院1個月，VBD組NIHSS評分均高于非VBD組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），且VBD組入院治療后的NIHSS評分均呈降低趨勢；住院3個月，兩組NIHSS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

后循環缺血性腦卒中是因椎管狹窄、原位血栓形成、或血栓性閉塞后引起后循環動脈局部缺血的一種臨床綜合征。后循環缺血性腦卒中的復發率高于前循環腦卒中，尤其是伴椎-基底動脈狹窄的患者，其復發率增加三倍[9-10]。VBD在人群中非常常見，且與腦動脈硬化密切相關，是造成后循環缺血性卒中的主要危險因素之一[11-12]，且VBD的死亡率和復發率較高。因此，在缺血性腦血管病的防治過程中，對VBD應該引起特別的關注[13]。VBD臨床可表現為腦梗死、腦出血、腦組織壓迫等，輕者可無臨床癥狀，重者可出現急性昏迷、構音障礙、吞咽困難、四肢癱瘓、瞳孔和眼球運動異常等癥狀[14]。研究認為，在不進行治療干預的情況下，3年生存率約為60%，以卒中為首發癥狀的VBD患者，10年內卒中復發的概率為56%[15]。椎基底動脈變異本身一般不會引起較為明顯的臨床癥狀，多數在有其他癥狀患者行DSA等影像學檢查時或者在尸檢時偶然發現。早期發現椎基底動脈粥樣硬化斑塊以及VBD對于后循環缺血性腦卒中的預防和治療具有重要臨床意義。

目前對于VBD診斷主要依靠CT/CTA、MRI/MRA等影像學檢查，但不同檢查的敏感度及特異度不盡相同[16]。頭部CT對于基底動脈與周圍腦脊液對比良好顯影率較高，對管壁及顱內出血鈣化較敏感，診斷標準采用Smoker等指定的標準，但CT平掃后顱窩偽影較多，漏診率較高[17]。MRI矢狀面可充分顯示基底動脈的高度，可清楚顯示血管壁情況（血栓、夾層），血管與周圍腦組織的關系，可清晰顯示梗死灶，尤其是血管壁分析將在病因診斷上起重要作用，但是對管壁的鈣化敏感性較差[18]；CT及MRI平掃及其相應診斷標準能對基底動脈病變進行充分評價，但不能反映椎動脈病變程度，影響疾病的診斷[19]。頭部CTA及MRA，可對椎基底動脈進行3D多角度多方位觀察，充分顯示病變結構，便于鑒別診斷，對病變血管可以進行精確測量，尤其可對椎動脈病變程度進行充分評估，但其對小血管顯影不佳及無法了解血流動力學特點，尤其是MRA其成像效果血流速度影響較大，VBD患者多有病變管內血流緩慢，層流等，導致成像效果不佳，影響觀察[20]。DSA不僅能夠展示血管結構，清晰顯示小血管及椎動脈病變、斑塊的大小和位置、狹窄的情況、血流動力學變化，病變的形態、走形，更可觀測到循環時間、血管代償等，并可以依靠3D血管重建選取最佳工作角度，進行精確測量，能夠清晰顯示腦動脈變異血管的結構、變異血管遠端和近端有無異常結構及其與周圍血管的毗鄰關系[21]。本文比較CT、DSA對VBD和側支循環代償的診斷情況，結果顯示，DSA對總體側支循環代償的診斷情況均優于CT檢查（P<0.05），與研究報道相符[22]；但CT、DSA診斷VBD的準確度、靈敏度和特異度比較差異均無統計學意義（P>0.05），原因可能與本研究樣本量較小有關。

NIHSS評分是腦卒中重要的評分量表，對于腦卒中患者的意識、運動、感覺、反應和高級神經功能的活動進行全面的評價，目前廣泛應用于缺血性腦卒中神經功能障礙嚴重程度的評估[23]。本研究中入院時、住院1周、住院1個月，VBD組NIHSS評分均高于非VBD組（P<0.05），提示VBD可能是腦卒中嚴重程度的危險因素，早期關注VBD患者的影像學情況對于早期評估、早期干預，避免致死性并發癥具有一定的臨床意義。

綜上所述，DSA可以有效診斷后循環缺血性腦卒中VBD和側支循環代償情況，具有較高的臨床診斷應用價值。

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（收稿日期：2018-08-23） （本文編輯：董悅）