運脾調胃方改善風濕病胃腸反應的臨床經驗

1. 湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410007； 2 重慶市中醫院風濕病科，重慶 400021

風濕性疾病泛指影響骨、關節及其周圍軟組織的一組疾病[1]，其發病機制是淋巴細胞對機體組織或細胞的病理性免疫應答，從而導致組織的損傷[2-3]。由于其發病基礎是自身免疫性，因此治療上需使用免疫抑制劑。臨床上常用甲氨蝶呤、來氟米特等，這類藥物療效明顯，但胃腸道反應也較為突出；另外風濕病本身也可累及胃腸道出現胃腸不適，二者均可導致部分患者不能耐受抗風濕藥物，甚至影響患者后續治療。因此，如何減輕風濕病患者的消化道反應是臨床亟待解決的問題。

1 風濕病胃腸反應的發病機制

風濕病和抗風濕藥均可影響消化道，其中風濕病引起胃腸道損害的機制主要為免疫復合物在胃腸道血管壁的沉積，從而導致缺血和微血栓形成而出現消化道反應[4]?？癸L濕藥在治療風濕病的同時，也對消化道產生一些不良反應，其中常見的反應有胃痛、反酸、噯氣、惡心、食欲不振等。如秦玉雪[5]觀察發現服用甲氨蝶呤的類風濕關節炎患者中有84.93%出現不同程度的消化道癥狀。談超等[6]也觀察到抗風濕藥的不良反應以消化道反應為主。 Segarra等[7]在對27名使用環孢素聯合嗎替麥考酚酯治療進行了5年隨訪，發現患者經1年治療后，胃腸道副作用的發生率高達33.3%，由此可見抗風濕藥誘導的消化道反應極其普遍。不同抗風濕藥導致消化道反應的誘發機制不同，如甲氨蝶呤導致的消化道黏膜損害與細胞因子、轉化生長因子、胰島素樣生長因子等多種因素有關[8]；環磷酰胺可引起消化道黏膜的損傷，進而使腸上皮嗜鉻細胞釋放5-羥色胺，作用于迷走神經的5-羥色胺3受體，或通過興奮化學感受器傳遞遞質，作用于嘔吐中樞而引起消化道反應[9]；嗎替麥考酚酯進入體內水解為霉酚酸，經膽汁排入腸道，代謝產物霉酚酸?；咸烟擒账嵬ㄟ^誘導IL-1β、IL-6、IL-8等炎癥因子的釋放而引起消化道反應[8]。

2 風濕病胃腸反應的病因病機

中醫認為風濕病屬于“痹證”，是肢體關節肌肉疼痛的一類疾病，其病因主要為風寒濕邪。正如《素問》言：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，其中濕邪是風濕病發病的重要因素。脾為后天之本，氣血生化之源，主肌肉四肢，清代吳鞠通《溫病條辨·濕》謂：“脾主濕土之質，為受濕之區，故中焦濕證最多”。濕邪易困脾胃而引起胃腸道癥狀，其原因多為正氣不足(脾胃虛弱)，濕困脾胃導致氣機升降失常，脾氣不升、胃氣不降，故見腹脹、嘔吐、痞滿等癥，因此風濕病胃腸反應的基本病機是脾虛不運，升降失調。早期濕邪較重，胃腸道癥狀較重，表現為惡心、嘔吐、脘痞、腹脹、腹痛、苔白膩、脈沉等。病程日久，或抗風濕藥的應用損傷脾胃氣陰，可出現腹痛隱隱、反酸、舌紅苔少，脈細數等。筆者跟師門診，臨床觀察發現風濕病患者胃腸道反應多見，吳斌主任抓住基本病機，以運脾調胃方為基礎，臨證化裁，有效改善胃腸道癥狀，并有助于患者完成抗風濕藥物的治療療程，治療效果。

3 運脾調胃方組方及化裁

針對風濕病的胃腸道癥狀，吳斌主任擬定運脾調胃方，處方如下：黨參30 g ，炒白術15 g，茯苓 15 g，香附15 g，紫蘇葉15 g，大腹皮15 g ，姜半夏10 g，牡蠣30 g，隔山撬 30 g，六神曲15 g。由于本病病機為脾虛失運，升降失調所致，故方中黨參、炒白術、茯苓取四君子湯之意健脾助運；香附疏肝理氣，紫蘇行氣寬中，助脾氣升清；大腹皮下氣寬中，姜半夏降逆止嘔，兩藥合用，降胃氣；四藥配合，一升一降，相得益彰，配伍牡蠣抑酸止痛，隔山撬、六神曲消食化積。諸藥共奏運脾調胃、升清降濁之功效。臨證加減吳斌主任主要從以下四方面切入。一是看舌苔厚?。禾衲亜t以藿香20 g、白豆蔻10 g芳香化濕，苔少則以北沙參30 g、麥冬15 g益氣養陰，二是辨病位在脾、胃，以納差為主要表現者，病位在胃，加炒山楂15 g；若能食，食后腹脹，病位在脾，加健脾之山藥30 g、扁豆15 g。三是辨胃之和降：胃氣上逆則加用佛手15 g，砂仁10 g等。四是辨脾胃寒熱，胃痛喜溫喜按，偏寒者加高良姜15 g，黃芪30 g；口干口臭喜冷飲，偏熱者加石膏30 g，知母15 g。

4 病案舉例

4.1 病案1 患者徐某，女，75歲。因多關節腫痛5年，伴胃腸不適6月，于外院確診為類風濕關節炎。服用甲氨蝶呤、來氟米特、雷公藤等藥物半年以上，因不能耐受藥物所致消化道反應，口服蘭索拉唑，療效欠佳，無法堅持治療，關節腫痛反復，于2018年2月22日來我院尋求中醫治療，現癥見：胃脘痞悶，納差，噯氣，四肢乏力，腹中腸鳴，大便稀溏，小便可，舌淡胖苔白膩，脈滑。辨證：脾虛夾濕證，處方：黨參30 g，炒白術15 g，茯苓15 g，香附15 g，紫蘇葉15 g，姜半夏10 g，牡蠣30 g，隔山撬30 g，六神曲15 g，黃芪45 g，炒山楂15 g，藿香20 g，石榴皮15 g，豬苓15 g，車前子15 g。5劑，水煎服。

二診：2018年3月1日?；颊呶鸽淦?、納差較前好轉，仍有噯氣，食后腹脹，四肢乏力，腸鳴減少，大便仍偏稀，小便可，舌脈同前。濕邪漸去，脾運待復，守上方去藿香、豬苓，加山藥30 g，佛手15 g。5劑，水煎服。

三診：2018年3月12日?；颊吒锌谏愿?，胃腸不適癥狀明顯好轉，二便可，舌淡胖苔薄白，脈細。脾運漸復，胃郁化熱，上方去牡蠣、石榴皮、車前子，加蘆根15 g。5劑，水煎服。此后根據患者的不同兼證，以運脾調胃方化裁，間斷調理，能堅持服用抗風濕藥物，類風濕病情控制良好。

按語：本例患者因難以耐受抗風濕藥物副作用，出現一系列胃腸癥狀，無法堅持抗風濕治療，導致病情反復。初診考慮脾虛不運，水濕內停；脾不升清，胃不降濁，故脘痞、納差、腹脹等；水濕內停則大便稀、腹中腸鳴；結合舌脈辨證為脾虛夾濕證。故治宜益氣健脾，和胃滲濕。方以運脾調胃方加減，加藿香芳香化濕；豬苓、車前子利水滲濕；石榴皮澀腸止瀉；炒山楂和胃消食；乏力明顯加黃芪益氣健脾。二診濕邪減輕，食后腹脹，脾運待復，故加山藥健脾，佛手和胃降逆。三診口稍干，既是脾氣漸復，又兼有胃中郁熱，故加蘆根，胃腸功能逐漸恢復。本例患者中醫調理胃腸功能，西醫抗風濕治療，優勢互補，從而較好地控制了類風濕關節炎的病情。

4.2 病案2 患者王某，女，48歲，因多關節疼痛4年余，伴胃腸癥狀3月，于外院確診為類風濕關節炎。規律應用甲潑尼龍、環磷酰胺等藥物治療2年以上，因胃腸道副反應于2017年9月7日來我院門診求助于中醫治療?，F癥見：胃脘隱痛，喜冷飲，呃逆，乏力，舌紅少苔，脈沉細。辨證：氣陰兩虛證。處方：黨參30 g ，炒白術15 g，茯苓 15 g，香附15 g，紫蘇葉 15 g，大腹皮15 g，姜半夏10 g，牡蠣30 g，隔山撬30 g，六神曲15 g，北沙參30 g，麥冬15 g，知母15 g。10劑，水煎服。

二診：2017年9月21日?；颊咴V胃腸癥狀緩解，時有反酸，舌淡紅苔薄黃，脈細弦。守上方去麥冬，加炒梔子15 g，10劑，水煎服。

三診諸癥緩解，患者以本方加減間斷服用，隨訪半年，病情穩定。

按語：本例患者病程日久，損傷脾胃氣陰，脾氣虛則運化失調，故見乏力、呃逆、食欲欠佳，肝胃陰虛則見反酸，舌紅少苔，故辨證為氣陰兩虛證，予以益氣養陰、健脾調胃治療，方以運脾調胃方合參麥飲加減。前者調整脾胃氣機，后者益氣養陰，一診后癥狀緩解，二診見反酸，脈細弦，為肝郁犯胃，予炒梔子清肝。二診諸癥好轉，后以運脾調胃方加減調理，病情穩定。臨床上類似本例的氣陰兩虛證較為常見，多因抗風濕類藥物損傷引起，也可因病程長而耗氣傷陰。

5 小結

在目前風濕病的治療中，免疫抑制劑不可或缺，然而其在發揮療效的同時，也存在著多種副作用，其中消化道反應較為常見。中醫認為，免疫抑制劑屬于攻伐類藥物，在祛邪的同時易損傷人體正氣。脾胃為后天之本，氣血生化之源，人體的機能活動有賴于脾胃運化的水谷精微的滋養，脾運化水谷精微的功能正常，臟腑、四肢百骸等均能受到濡養，則生理活動正常。故在治療當中應時刻注意顧護脾胃。吳鞠通認為：“治中焦如衡，非平不安”。運脾調胃方是調理中焦氣機升降的有效方劑，可明顯緩解免疫抑制劑胃腸道反應。值得臨床進一步研究。