國醫大師徐經世從“伏邪”論治內傷發熱的經驗探析

1.安徽中醫藥大學, 安徽 合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院， 安徽 合肥 230031； 3.安徽中醫藥大學國醫堂門診部，安徽 合肥 230061

徐經世教授系第二屆國醫大師，全國第二至六批名老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，執醫數十載，擅長診治中醫疑難雜病，療效顯著，理論上多有創新闡發，名譽杏林。導師張進軍副主任醫師系徐老第六代學術經驗繼承弟子，故筆者有幸跟導師隨徐老侍診學習，較為系統記錄徐老對內傷發熱診治過程，將先生診治內傷發熱經驗淺述如下。

傳統理論認為內傷發熱是指以內傷為病因，臟腑功能失調，氣血陰陽失衡為基本病機，以發熱為主要臨床表現的病證。一般起病緩慢，病程較長，熱勢或輕或重[1]。但臨床所見發熱，除以上特點外，還有病情反復，移時而發的頗為常見，如西醫病因為潛伏性的感染性疾病(結核病、慢性肝炎、艾滋病等)、月經期發熱、腫瘤發熱、不明原因發熱等。故而徐老認為內傷發熱病因雖由內熱而起，但又不局限于七情飲食勞倦，臨床可分虛實兩個方面，虛為功能紊亂，實則為隱疾內伏，這里的“隱疾”即為“伏邪”，“伏”就是隱匿、潛伏；“邪”是指隨著氣候變異所產生并有一定毒性的致病因素，這種毒素內存于中，一觸即發[2-3]。故徐老提出從“伏邪”理論論治內傷發熱，見解獨到。

1 “伏邪致熱”理論溯源

伏邪致熱是中醫傳統熱病理論的組成部分，其萌芽于《內經》時期，發展于宋元，鼎盛于明清時期，一直是熱病病因學說的主導理論[4-5]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸岸瑐诤?，春必病溫?！边@是伏邪學說的起源。漢代張仲景首次明確提出“伏氣學說”，其著作《傷寒論·平脈法》中說：“伏氣之病，以意候之，今月之內，欲有伏氣。假令舊有伏氣，當須脈之?！?宋代朱肱《傷寒類證活人書》：“伏寒化溫而發病，實必感受時令之氣?！敝赋鲋委熗飧胁№毟鶕唧w情況靈活加入寒涼清熱等藥。到元代劉完素倡導“火熱論”，以寒涼清熱法為主治療，在伏氣致病的治法上正式突破了長期治療外感熱病“法不離傷寒，方必宗仲景”的局限。至明清時期，伏氣溫病發展到鼎盛，明末吳又可在《瘟疫論》下卷云：“凡邪所客，有行邪，有伏邪……”，創造性地提出了伏邪概念。到葉天士、吳鞠通為代表的溫病學家則提出“衛氣營血辨證”和“三焦辨證”，為伏氣溫病辨治的內容注入新的血液?！胺爸聼帷崩碚摻洑v了千年歷代醫家的不斷完善和發展，為現代應用奠定了堅實的基礎。

2 徐老對“伏邪致熱”的病因病機論述

有感于內傷發熱病情反復，移時而發的特點，徐老根據多年臨證經驗，對伏邪理論進行了創新性的發揮應用。徐老認為伏邪致熱，與少陽經密切相關，因少陽為半表半里之經，為內外交界之地，它既是外邪入里的必經之地，又是體內邪氣排出體外的必經通路，故六淫之邪入侵或是正氣抗內生之邪外出之時，而致發熱。其病因病機有三個方面：

2.1 熱毒內伏，邪及少陽 徐老根據疾病不同，熱毒或為某些疾病(結核、病毒等)的潛伏期、前驅期；或為臨床上抗生素的廣泛應用，未能使表邪及時宣散，以致邪氣內伏于里。一遇正氣虛弱(亞健康狀態或易感體質)，熱毒向外傳變，邪及少陽，樞機不利，少陽膽腑郁熱而發生高熱不斷。

2.2 郁熱內伏，邪及少陽 當今社會，多數人處于高壓力狀態，苦于所求與所得的差距，多致人憂郁，故徐老提出內科雜病致因在“郁”，為功能性病變，氣郁化熱，內伏于里，一遇誘發，則邪及少陽，少陽樞機不利，肝膽疏泄失司而發熱見癥。如臨床所見經期發熱病人，即是素懷抑郁，郁熱潛伏于內，平時不作，一遇經期，正氣不充，則易遇感誘發。

2.3 余邪內伏，邪伏陰分 《黃帝內經》云：“正氣存內，邪不可干?！闭龤獾膹娙鯖Q定了邪氣能否侵入、能否伏留。徐老認為臨床所見腫瘤發熱病人，正是瘤損日久，正氣日漸虛弱，氣陰兩傷，余邪伏于陰分，呈本虛標實之勢，一遇有新感引動，無力抗邪，而見發熱。

3 徐老從“伏邪”論治發熱的常用治法

伏邪致熱的病機以熱毒、郁熱、積損內伏，或邪伏少陽、樞機不利，或邪伏陰分、陰虛發熱，終致氣血陰陽失衡而發熱。因此，治療上徐老運用“轉樞少陽”、“益氣養陰”、“清熱解毒”等治法，取得良好療效。

3.1 轉樞少陽 少陽為樞，邪正交爭之地，故徐老善用小柴胡湯轉樞少陽，認為本方為退熱之圣劑。但在溫病學派之后，此方的應用有一定的爭議，主要認為其有“柴胡劫肝陰”之弊。徐老在臨床應用中并不拘泥于寒溫派系之爭，倡導六經辨證與衛氣營血辨證相結合，臨床巧用小柴胡湯，可收升降協調、疏利三焦、調達上下、宣通內外、和暢氣機之功。臨床運用中不可完全原方套用，須根據病機病位的不同加減化裁。如熱毒內伏，邪及少陽之證多配伍白虎湯、犀角地黃湯；郁熱內伏者，多配伍逍遙散或一貫煎；若邪伏陰分，陰虛發熱之證多配伍青蒿鱉甲湯、生脈飲或竹葉石膏湯。徐老在臨床實踐中以創造性的思維，對古方根據病癥特點加減化裁甚至重新組合，或是用其法而不用其藥，臨床實踐每多出奇效。

3.2 益氣養陰 伏邪化熱，最易傷津耗氣，氣陰兩傷津液不足時致少陽不和，營陰郁熱無法外透，而致低熱反復。因此徐老認為顧護陰液，扶正達邪也是治療伏邪的原則。方劑常選用生脈飲、竹葉石膏湯，藥用太子參、北沙參、杭麥冬等養陰增液的中藥，以期陰液恢復，從而有利于透邪外達。

3.3 清熱解毒 臨床上見熱毒內蘊、入于營陰，僅用轉樞少陽、益氣養陰之法，往往熱勢難退，故徐老予以清熱解毒之法，常用羚羊角、水牛角、人中黃，甚至安宮牛黃丸等藥。如治療一肺部感染病人，多種抗生素聯用熱勢仍未退，徐老視患者有動風之虞，考之其為熱毒內伏引動肝風，予以羚羊角粉兩包，兩日熱退。又如一腫瘤患者發熱，以和解少陽、益氣養陰之法發熱未退，考之為熱毒內蘊，予用水牛角、人中黃加強清熱解毒之力，藥后熱勢即退。再如一不明原因長期低熱病人，診脈滑數，舌苔厚膩，質偏深紅。此為濕熱蘊久產生內毒，一般藥物難以奏效，因單純化濕有傷于陰，而偏于滋陰又有礙濕化，徐老借取安宮牛黃丸之功，既清熱解毒，又芳香化濁，僅服2丸即舌苔消退，熱解病除。故本方雖為高熱入營所設，但也可用于濕毒內伏而生低熱，為一方多效之明證。

4 驗案舉例

4.1 情志內傷，少陽郁熱案 冉某，女，31歲，合肥人，2013年1月17日來診：年過三旬，素懷抑郁，反復經前發熱3年余，發熱前畏寒(體溫最高38℃)，手足發涼，汗出熱退，經來腹痛，經血量少，兼夾血塊，月事周期尚正常，便秘溲黃，納食尚可，睡眠不穩，舌紅，苔薄，脈細弦。診斷為：內傷發熱，證屬少陽不和、沖任失調，擬予小柴胡湯合逍遙散加減為治。處方：太子參25 g，春柴胡10 g，黃芩10 g，淮小麥50 g，杭白芍30 g，制香附20 g，合歡皮30 g，延胡索15 g，桂枝6 g，杏桃仁各10 g，貫眾15 g，甘草5 g。20劑，水煎服，日1劑，至下次月經來時停藥觀察。

二診：2013年2月15日服上藥后，痛經緩解，仍有經前發熱畏寒，手足發涼，汗出熱退，眠差口干，納食可，二便調，舌紅，苔薄，脈細弦。此乃少陽不和，氣陰兩傷，擬予生脈飲合小柴胡湯加減，處方：太子參25 g，杭麥冬12 g，五味子10 g，春柴胡10 g，黃芩10 g，遠志10 g，酸棗仁30 g，杭白芍30 g，桂枝6 g，嫩青蒿15 g，甘草5 g。20劑，水煎服，日1劑。

三診：2013年3月18日服上藥后，熱度白天顯減，夜間仍熱，汗出熱退，睡眠欠佳，晨起口干甚，余皆好轉，舌紅，苔薄，脈細弦。此乃熱邪伏于陰分，氣陰兩傷，少陽不和之證，擬予生脈飲、小柴胡湯合青蒿鱉甲湯加減為治，處方：太子參25 g，杭麥冬15 g，五味子10 g，春柴胡10 g，黃芩10 g，醋鱉甲15 g，嫩青蒿15 g，杭白芍20 g，酸棗仁30 g，合歡皮20 g，煨葛根25 g，甘草5 g。20劑，水煎服，日1劑。藥進20劑，身熱已退，諸癥亦減，囑停藥觀察。

按語：本案發熱多年而有規律，與經期相關，癥見寒熱往來，汗出溲黃，是為邪伏少陽，樞機不利，營衛不和之象，又伴見經水失調之證，故擬小柴胡湯、逍遙散、桂枝加芍藥湯合而用之，以圖和解少陽，調和營衛，調理沖任。二診之時，經水已調，然發熱未退，陰液已傷，故當顧護陰液，扶正祛邪為治，擬生脈飲合小柴胡湯加減。三診時，熱度顯減，惟夜間發熱盜汗，乃余邪未盡，深入陰分，故取吳鞠通青蒿鱉甲湯之意，以鱉甲引諸藥直入陰分，咸寒滋陰，以退虛熱，青蒿芳香透熱，引邪外出。久病伏熱，三診而解，小柴胡湯貫穿始終，概因小柴胡湯乃退熱之圣劑，但最后能夠取效，妙在配伍。

4.2 瘤后氣陰兩傷，邪伏于內發熱案 孟某，男，70歲，2015年6月23日初診患者反復無明顯誘因下低熱，體溫37.2～38℃，今年5月初在上海肝膽醫院查彩超及CT示肝臟占(7.7 cm×6.6 cm)，診斷為“肝癌”，未行手術及放化療，而來求診?？滔拢何绾蟮蜔?，形體消瘦，納食不香，厭油膩，惡心便溏，眠差口干，舌紅，苔薄，脈弦。診斷為：內傷發熱，證屬氣陰兩傷、肝郁瘀結，予以益氣養陰，調和肝脾為先策。處方：北沙參20 g，石斛15 g，杭白芍30 g，杭麥冬12 g，嫩青蒿15 g，醋鱉甲30 g，綠梅花20 g，蛇舌草15 g，竹茹10 g，酸棗仁25 g，水牛角3 g，谷芽25 g。10劑，水煎服，日1劑。

二診：2015年7月6日病史同前，仍午后低熱，多在37.4度，入夜無汗熱退，納食不香，疲倦乏力，晨起刷牙惡心，睡眠改善，大便調和，舌暗紅，苔薄膩，脈弦數。按其藥后轉歸，擬改用大補陰丸和二至丸、青蒿鱉甲湯、小柴胡湯化裁以清內熱。處方：炙龜板15 g，熟女貞15 g，旱蓮草15 g，醋鱉甲30 g，嫩青蒿15 g，北沙參20 g，石斛15 g，竹茹10 g，綠梅花20 g，柴胡10 g，黃芩10 g，甘草5 g。10劑，水煎服，日1劑。另：羚羊角顆粒1包，2次/日，開水沖下。

三診：2015年7月18日病史同前，服前藥后，熱勢已平，乏力明顯，食欲差，大便溏，日行一次，舌暗紅，苔薄膩，脈弦數。經診數次，癥情有減，今按其體征，擬方繼以調節。處方：北沙參20 g，熟女貞15 g，旱蓮草15 g，柴胡10 g，炒黃芩10 g，嫩青蒿15 g，白薇10 g，石斛15 g，蛇舌草15 g，姜竹茹10 g，綠梅花20 g，醋鱉甲30 g，炒川連3 g，甘草5 g。10劑，水煎服，日1劑。

按語：本案為腫瘤患者，瘤后陰傷，脾胃受損，治當以“不斷扶正，適時攻邪”為要。首診患者反復發熱，伴見納差口干，眠差等癥，治從脾胃，益氣養陰清熱。二診熱勢未退，伴口苦咽干，考之乃肝腎陰虛，虛火上炎，治當培本清源，清上補下，改用大補陰丸、二至丸、青蒿鱉甲湯合小柴胡湯化裁。又因患者食少便溏，故僅擷取龜板一味，并酌加綠梅花、谷芽等醒脾和胃之品，以防滋膩礙胃。藥后取效，三診之時即棄用龜板，而以顧護脾胃，滋養化源為治?？v觀醫案，轉折在于二診之時。一診滋陰清熱之法不效，故二診在加強滋陰的同時，酌加小柴胡湯，而后果然取效，考之此證雖無明顯寒熱往來之少陽證，但小柴胡湯具有升降協調，宣通內外之功能，只要配伍巧用，亦可收效，不必拘于少陽證發熱。