宮洪濤教授運用六君子湯臨床經驗淺析

1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

宮洪濤是河南中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師，師從河南省名中醫鄭紹周，在繼承其學術思想的基礎之上，進一步研習《黃帝內經》、《傷寒論》、《神農本草經》等經典，臨證注重“調養正氣，重視后天脾胃在疾病發展過程中的影響”。宮洪濤教授運用六君子湯不僅繼承了前人的經驗，而且還拓寬了其臨床應用范圍，使其在內科雜病中均有所發揮。

1 理論依據

六君子湯由四君子湯化裁而來，四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，原方為：人參(去蘆)9 g，甘草(炙)6 g，茯苓(去皮)9 g，白術9 g，各等分。張璐云：“氣虛者，補之以甘，參、術、苓、草，甘溫益胃，有健運之功，具沖和之德，故為君子”。方中人參為君，甘溫益氣，健脾和胃；臣以苦溫之白術，健脾燥濕，加強助運之力；佐以甘淡茯苓，健脾滲濕；使以炙甘草，益氣和中，調和諸藥。四藥皆為平和之品，合用則不盛不偏，不燥不熱，補而不峻，益而無害，有“君子致中和之意”，故稱“四君子湯”。但后世實踐發現，補氣的同時加入理氣健脾之陳皮，則可使補氣而不壅滯，后被稱為“異功散”，在辨證時如果有痰，加入半夏化痰散結，此六位藥被合稱為“六君子湯”，用于益氣健脾，祛痰散結。

2 臨床應用

2.1 脾胃系統疾病 《素問·太陰陽明論》云：“脾者土也，治中央，常以四時長四臟，各十八日寄治，不得獨主于時也[1]?！碧岢鏊臅r之中皆有土氣，而脾不獨主一時。宮洪濤教授認為，脾胃為后天之本，人體生命活動的能量來源要依賴脾胃所化生的水谷精微和津液來補充，其他臟腑的生理功能更要由脾氣及其化生的精微物質所維持，脾得運化，四臟得養，人體機能發揮正常，故不易病或得病后易于康復。在治療胃痛、痞滿、呃逆、泄瀉、便秘等脾胃系統疾病時，宮洪濤教授臨證時發現脾氣虛弱而又夾痰者較多，故臨床上常以六君子湯為健脾理氣化痰基本方。然脾胃系統疾病在氣虛基礎上多夾雜風、寒、濕、熱、瘀等一個或多個病理因素。夾風時多用麻黃、桂枝、荊芥、防風等解表祛風，天南星、僵蠶、白附子等疏化內風；夾寒時多用附子、干姜、細辛、吳茱萸等驅寒達表；夾濕時多用薏苡仁、砂仁、豆蔻仁等化濕通絡；夾熱時多用石膏、黃芩、柴胡等清里熱，夾瘀時多用益母草、川芎、桃仁等活血祛瘀。

2.2 呼吸系統疾病 《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也[2]”。肺氣宣發肅降、通調水道、主氣司呼吸的生理功能都建立在脾胃得以運化的基礎之上，土為金之母，母病及子，故若脾胃系統出現疾病時，必然會累及呼吸系統。宮洪濤教授在治療呼吸系統疾病如咳嗽、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺炎、肺癌等疾病時，善于在辨證基礎上運用六君子湯加減。比如，治療老年人頑固性咳嗽時，宮洪濤教授發現陽虛外感居多，而大多數病人經過西藥治療效差或易反復，臨證多運用六君子湯合麻黃附子細辛湯加減，常取得滿意效果；治療支氣管哮喘時，宮洪濤教授認為，部分病人因為飲食不節、生活不規律，造成脾胃氣虛，運化失常，胃內容物經食管反流入氣管引起一系列的氧化應激反應，進而引發哮喘，故多用六君子湯合小承氣湯或三子養親湯以健運脾氣的同時順氣降逆、消食降痰；西醫認為肺炎是因病毒或細菌引起，多采用抗感染藥物進行療程治療，宮洪濤教授則認為肺炎是因為機體虛弱，邪氣乘襲，正氣與之抗衡，然邪氣盛，故而得病，故常用六君子湯加減以補正氣，幫助機體祛除外邪，抗感染藥物的使用，宮教授認為肺癌的形成是機體長時間與病邪相斗爭的過程，并在這一過程中不斷形成新的平衡點，因此不能一概而論的切除病灶然后進行循環的放化療，這樣必然會打破平衡，使機體難以適應，因此宮師提出“留癌治人”，不過于關注某一癥候，而是關注整個機體的變化，輔助人體的正氣，可用六君子湯加減辨證施治，使病人的生活質量大大改善。

2.3 肝膽系統疾病 《難經》云：“所以治未病者，見肝之病，則知肝當傳于脾，故先實其脾氣，無令其受肝之邪，故曰治未病焉[3]”?！督饏T要略·臟腑經絡先后病脈證》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾[4]?！薄皩嵠t肝自愈，此治肝補脾之妙也?！睂m洪濤教授臨床治療肝病時，非常重視顧護脾胃之氣，肝病“實脾”已然成為其重要治則。如在治療肝陽上亢所引起的頭暈、眩暈時常用六君子湯加減合天麻鉤藤飲，在治療更年期婦女出現心煩急躁、烘熱汗出、周身乏力等綜合征時，常用六君子湯加墨旱蓮、女貞子等。

2.4 心血管系統疾病 心主血而脾生血，心主行血而脾主統血，水谷精微通過脾的轉輸升清作用，上輸于心肺，貫注于心脈而化赤為血，脾主運化而為氣血生化之源，脾氣健旺血液生化有緣，才能保證心血充盈。心慌、胸悶、心絞痛的病人，很大一部分為冠脈CTA結果狹窄程度不嚴重經保守治療，或者冠脈造影發現狹窄嚴重已經放過支架，但臨床癥狀得不到緩解的“冠狀動脈微血管病變”，這種微血管病變存在著氧化應激、炎癥等慢性病程，導致患者心慌、胸悶、心絞痛得不到有效緩解。宮洪濤教授認為此病多為脾胃虛弱、胸陽不振所致，氣虛則血虛，氣滯則血瘀，氣虛與血瘀、痰濁互為因果，發為此病，臨床常用六君子湯合瓜蔞薤白半夏湯或枳實薤白桂枝湯加減治療，臨床效果明顯。

2.5 腦血管疾病 脾胃后天之本，氣血生化之源，脾胃健旺，腐熟運化五谷，氣血化源充足，五臟安和，九竅通利，則清陽出上竅而上達于腦。脾胃虛弱則九竅不通，腦失所養，所以宮洪濤教授常從脾胃入手益氣升陽治療腦系疾病。宮洪濤教授在臨床治療眩暈、頭痛、失眠、中風、帕金森病、癡呆等疾病時，發現腦血管疾病病因復雜，往往存在幾個病機，治療要善于抓住脾胃虛弱、痰濕阻滯的主要病機，常用六君子湯加化痰除濕藥，益氣溫陽時則在辨證基礎加附子、干姜、細辛、吳茱萸、桂枝等辛溫藥物，化痰濕常用半夏、僵蠶、天南星、白芥子、砂仁等。

總之，六君子湯可廣泛用于內科疾病中。宮洪濤教授臨床辨證善于抓住主要病機，可見其臨證 “師其法，不泥其方”的辨證思維。

3 驗案舉隅

3.1 病案1 石某，男，65歲，2017年12月19日就診，主訴：間斷咳嗽4年，再發加重2個月，既往史： 氣胸，慢性哮喘；過敏史：無特殊；現病史：4年前受涼后出現咳嗽、氣喘，呈間斷性，遇冷加重，平素易感冒，每次發作時經輸液及口服西藥癥狀緩解，2個月前患者受涼后再次出現咳嗽，無發熱，咳稀白痰，周身乏力，怕冷、手腳發涼，納少，無饑餓感，食后腹脹，呃逆、泛酸、燒心，眠可，大便偏稀，小便基本正常，舌質淡，苔白滑，脈細。中醫診斷：咳嗽，肺脾氣虛證。處方：麻黃6 g，淡附片9 g，細辛4 g，黨參20 g，茯苓20 g，白術20 g，陳皮10 g，姜半夏12 g，炒苦杏仁12 g，黃芪20 g，炙甘草10 g，3劑后復診。2017月12月22日患者無咳嗽、咳痰，周身乏力、怕冷、手腳發涼較前好轉，納眠可，囑守方再進3劑，患者好轉如初。

按：《素問·陰陽應象大論》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰也”，患者年過半百，起居失常，故易反復在受涼后出現咳嗽，致伏邪一直存在。本方以四君子湯加麻黃附子細辛湯加減治療，切中病機，效如桴鼓。方中黨參、白術、黃芪補氣健脾，茯苓健脾利水滲濕，陳皮理氣健脾，姜半夏燥濕化痰，麻黃宣肺解表，淡附片補氣溫陽、助陽化氣，細辛散寒解表，炒苦杏仁潤肺止咳平喘，炙甘草調和諸藥。

3.2 病案2 倪某，男，72歲，2018 年1月20日就診，主訴：間斷心慌胸悶半年，既往史：高血壓，冠心病，冠狀動脈支架植入術后；過敏史：無特殊；現病史：半年前無明顯誘因出現心慌，胸悶，呈間斷性，發作時伴汗出，至某三甲醫院住院治療，給予冠脈造影并放支架2枚，并給予對癥治療，出院后仍有間斷心慌胸悶，至河南中醫藥大學第一附屬醫院門診求治，刻下癥見： 心慌，胸悶，呈間斷性，發作時伴汗出，怕冷，手腳冰涼，納眠可，大便難解，2日1次，夜尿次數多，日4～5次，舌質暗，苔白膩，脈沉細。結合病史，西醫診斷：冠心病，高血壓，中醫診斷：胸痹，心脾兩虛證。處方：黨參20 g，白術30 g，黃芪40 g，瓜蔞15 g，薤白4 g，陳皮12 g，姜半夏12 g，炒僵蠶12 g，麩炒枳實12 g，炒桃仁10 g，酒蓯蓉20 g，炙甘草10 g 。5劑，水煎服，日2次。

2018 年1月26日二診，患者訴心慌胸悶較前減輕，發作次數較前減少，大便通暢，日1次，上方基礎上去枳實，加桂枝6 g，10劑，水煎服，日2次。

2018 年2月4日三診，患者訴心慌胸悶較前明顯減輕，共發作4次，怕冷癥狀亦較前改善，納眠可，二便調，舌質稍暗，苔白，脈沉。繼續守方治療10劑。后隨診癥狀消失。

按：患者心慌、胸悶，怕冷，手腳冰涼，宮洪濤教授臨證時辨為心脾兩虛，以補氣健脾，溫通心陽為主，方用六君子湯合瓜蔞薤白半夏湯加減，方中黨參、白術、黃芪補氣健脾，瓜蔞、薤白寬胸通陽散結，半夏、僵蠶化痰散結，陳皮理氣健脾，桃仁、蓯蓉潤腸通便，炙甘草調和諸藥。