康復訓練的時間窗對缺血性腦卒中患者運動功能恢復的影響※

彭夏紅 黃 莉 涂 燕 熊春梅 涂衛萍

（南昌市中西醫結合醫院康復科，江西 南昌 330003）

缺血性腦卒中是指各種原因引起腦部血液循環障礙、缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化，臨床上以腦血栓形成最常見，具有發病率高、致殘率高[1]的特點，嚴重影響患者生活質量，給家庭和社會造成沉重的經濟負擔，開展早期康復訓練是提高患者預后的關鍵。傳統中醫醫學與現代康復護理手段的結合已成為缺血性腦卒中康復治療的重要發展方向。

中醫認為人體內的經氣就如潮水一樣，會隨著時間的流動，在各經脈間起伏流注，且每個時辰都會有不同的經脈“值班”。我們通過順應這種經脈的變化，進行康復護理，以評判對腦卒中患者運動功能康復的效果。隨著醫學科學的發展，臨床對腦血管疾病診斷、搶救和治療技術的大幅度提高，使急性期病死率明顯下降，而致殘率卻顯著增加，約為86.5%。為了減輕殘疾，提高腦卒中患者日常生活能力，本研究采用卯時（早晨5～7時）時間窗對腦卒中運動功能障礙者進行康復訓練，并與其它時間窗康復護理的患者進行對照研究，驗證卯時康復護理訓練是腦卒中患者最佳運動康復的時間窗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015年6月—2016年6月入住于本院康復科的缺血性腦卒中患者作為研究對象。納入標準：①符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準[2]，并經頭顱CT或MRI證實為缺血性腦卒中；②初次發病或雖既往有發作但未遺留神經功能障礙；③患者血壓穩定（100～180/60～110 mmHg，1 mmHg≈0.133 kPa）；④格拉斯哥昏迷量表評分＞8分；⑤簽署知情同意書者。排除標準：①可逆性血管性神經功能缺損；②腦出血手術；③精神障礙不能配合康復者；④心、肺、肝、腎等重要臟器功能減退或衰竟竭；⑤重癥感染、嚴重的糖尿病等患者；⑥并發惡性腫瘤者?？祻椭委熃K止標準：①治療中出現高血壓危象、心肌梗死、心絞痛、肺部感染、癲癇、下肢深靜脈血栓；②患者不能完成康復護理的全過程；③臨床資料不全者；④康復護理期間因其他病住院或轉院的患者。選擇符合上述標準，年齡＜75歲的缺血性腦卒中患者，按Brunnstrom分期方法，將120例患者隨機分成3組，分別為試驗組，對照A組，對照B組，每組各40例。3組一般資料比較，見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 運動康復護理方法 試驗組采取卯時（早晨5～7時）時間窗，對照A組采取9～11時時間窗，對照B組采取15～17時時間窗，分別進行運動康復護理干預，干預4周、8周后觀察評價指標的變化。

運動康復護理方法第一步： (1)定時更換體位：患者床上每2 h翻身移動1次，體位盡量是患側在下，健側在上的體位時間稍長一點，可刺激患側本體感覺，以及臥位與俯位變換，仰臥位與仰臥屈膝位，端坐位穩定性訓練，在訓練時使肢體處于功能位，避免上肢屈曲，下肢伸展，足下垂內翻的模式。 (2)叩齒摩面：口唇輕閉，有節奏地扣擊上下齒，先扣兩側大牙60次，再扣門牙60次，力度適當，略聞聲響即可。然后雙手搓熱，立即改搓揉面部。雙手掌從兩頰開始，由左側經額到右側，再經下頜搓回左側，如此為1組。每次反復5～6組。 (3)床邊坐起—站立—坐下平衡訓練：患者首先側移至床邊，將健腿插在患腿下，用健腿將患腿移于床邊外，患膝自然屈曲，軀干向患側旋轉，健手橫過身體，在患側用手撐床，把自己撐起至坐位，同時左右移動臀部至床邊，然后患者Bobath式握手，雙上肢前伸，頭和軀干前傾，重心前移至雙足上，然后抬起臀部，髖、膝伸展而站起。

運動康復護理方法第二步： (1)被動活動，做肢體近端至遠端的按摩，按摩后進行各關節適度、短時間的被動屈伸和關節活動范圍的練習?；顒禹樞驊纱箨P節至小關節，幅度由小到大，用力適宜，活動度以不引起患者疲勞為宜，每日7～8次，采用按、摩、推、搓、滾、搖相結合的手法被動活動關節?；顒訒r肢體放松，可做關節伸展、外旋、前臂旋后、踝關節背屈及指關節的伸展活動。（2）主動活動：患者用健側肢體帶動患側肢體進行主動運動，如Bobath運動。進行下肢橋式運動時，注意骨盆的平行。（3）平衡功能反饋鍛煉：健側上肢緊握杠木，重心放于健側下肢，護士于患側邊給予幫助，逐漸增加時間，直至能保持站立位超過30 min。（4）四肢筋骨活動：兩腳開立，足尖著地，足跟提起；雙手上舉高過頭頂，掌心向上，沉肩曲肘，仰頭，目觀掌背。舌舐上腭，鼻息調勻。吸氣時，兩手用暗勁盡力上托，兩腿同時用力下蹬；呼氣時，全身放松，兩掌向前下翻。收勢時，兩掌變拳，拳背向前，上肢用力將兩拳緩緩收至腰部，拳心向上，腳跟著地。

運動康復護理方法第三步： (1)步行訓練：患側上下肢負重能力的提高，即可開始邁步訓練。 (2)上下樓梯訓練：上樓梯時，患者面向臺階站立，將健手放在臺階扶手上，患足負重，健足先上；下樓梯時，健足先下，告知患側將重心轉移至患足上。 (3)日常生活能力訓練：在訓練中穿插ADL的訓練，如穿脫衣服、進餐、如廁、入浴、刷牙、擰毛巾等。 (4)打太極拳：Jacob Hart等[3]研究認為，太極拳富有節律性地，連綿不斷地移動重心，肢體纏繞等動作幫助患者重新建立了已經喪失的神經肌肉功能。

1.3 分組方法 卯時（早晨5～7時）作為運動康復試驗組的時間窗。另外將對照A組和對照B組作為對照組，A組康復護理的時間窗設為8～10點； B組設為15～17點。3組的運動康復護理方法均一致，護理時間不同。經康復4周后、康復8周后進行各個指標的評價。

1.4 評價方法 康復前、康復4周后及康復8周后分別對3組進行各個指標的評分。

采用Fugl-Meyer運動功能評定量表中下肢部分(FMA)[4]，腦卒中患者姿勢評定量表 (PASS)，Berg平衡量表 (BBS)，改良Barthel指數 (MBI)[5]評價患者生活能力。1.5統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用方差分析，檢驗水準α=0.05，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組不同時間窗康復后Fugl-Meyer運動功能評價比較 通過方差分析比較3組患者康復前后下肢運動功能，3組康復前Fugl-Meyer下肢運動功能評分比較差異無統計學意義 (P＞0.05)；各組康復4周及康復8周后的Fugl-Meyer下肢運動功能評分均顯著性高于康復前的評分（P＜0.01）；康復4周后，試驗組Fugl-Meyer下肢運動功能評分均顯著高于A組和B組（P＜0.01），而A組與B組之間差別無統計學意義 (P＞0.05)；康復8周后，試驗組Fugl-Meyer下肢運動功能評分均顯著高于A組和B組（P＜0.01），而A組與B組之間差別無統計學意義 (P＞0.05)。見表2。

表2 3組患者康復前后Fugl-Meyer下肢運動功能評價結果比較（x±s，分）

2.2 3組不同時間窗康復后BBS評分比較 通過方差分析比較3組患者康復前后BBS評分，3組康復前的平衡能力比較無統計學差異 (P＞0.05)；各組康復4周及康復8周后的BBS評分均顯著性高于康復前的評分（P＜0.01）；康復4周后，試驗組BBS評分均顯著高于A組和B組（P＜0.01），而A組與B組之間差別無統計學意義 (P＞0.05)；康復8周后，試驗組BBS評分均顯著高于A組和B組（P＜0.01），而A組與B組之間差別無統計學意義 (P＞0.05)。見表3。

表3 3組患者康復前后Berg平衡量表評分比較 （x±s，分）

2.3 3 組不同時間窗康復后改良的Barthel指數比較 通過方差分析比較3組患者康復前后改良Barthel指數評分，3組康復前的改良Barthel指數評分比較無統計學差異 (P＞0.05)；各組康復4周及康復8周后的改良Barthel指數評分均顯著性高于康復前的評分（P＜0.01）；康復4周后，試驗組改良Barthel指數評分均顯著高于A組和B組（P＜0.01），而A組與B組之間差別無統計學意義 (P＞0.05)；康復8周后，試驗組改良Barthel指數評分均顯著高于A組和B組（P＜0.01），而A組與B組之間差別無統計學意義 (P＞0.05)。見表4。

表4 3組患者康復前后改良的Barthel指數結果比較（x±s，分）

2.4 3 組不同時間窗康復后PASS評分比較 通過方差分析比較3組患者康復前后PASS評分，3組康復前的PASS評分比較無統計學差異 (P＞0.05)；各組康復4周及康復8周后的PASS評分均顯著性高于康復前的評分（P＜0.01）；康復4周后，試驗組PASS評分均顯著高于A組和B組（P＜0.01），而A組與B組之間差別無統計學意義 (P＞0.05)；康復8周后，試驗組PASS評分均顯著高于A組和B組（P＜0.01），而A組與B組之間差別無統計學意義 (P＞0.05)。見表5。

表5 3組康復前后PASS評分結果比較 （x±s，分）

3 討論

缺血性腦卒中，又稱腦梗死，是一種以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、言語不利為主的急性腦血管意外疾病?，F代醫學研究表明[6]，動脈粥樣硬化與缺血性腦血管病發病關系密切，而血漿脂質代謝紊亂是形成動脈粥樣硬化的關鍵因素，多種脂類與動脈壁的蛋白多糖結合產生不溶性沉淀，進而形成斑塊，引起腦部血液循環障礙、缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。中醫時間醫學有悠久的歷史和豐富的內涵，在“人與天地相參”“天人相應”的思想指導下，運用晝夜變化，人體陰陽消長，氣血流注，營衛運行，氣機升降，五臟應時等節律理論，來認識病理變化的時間節律[7]?，F從中醫時間醫學角度探討卯時康復訓練對缺血性腦卒中患者運動功能恢復的效果。中醫學認為人體陰陽也具有與自然界陰陽同步的晝夜消長節律?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f：“平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉?！痹绯?5∶00～07:00為卯時，日出之時，陽氣漸增強之時，人體陽氣亦隨自然界陰消陽長而陽氣漸旺，氣機的升降出入與自然界氣的升降出入同步變動。氣機處于升的時期，氣血運行活動旺盛，正氣強，病氣受抑制，臟氣升則旺，旺時病人慧。缺血性腦卒中，屬“中風病”范疇。中醫認為，中風的基本病機為肝腎陰虛，氣血衰少，為致病之本，風、火、痰、氣、瘀為發病之標，本虛而標實。以“虛”開端，以“氣”為結尾，而邪各有陰陽屬性，邪甚則陰陽各有偏甚，陰陽平衡被打破，出現而致臟腑功能失調，氣血逆亂，上犯腦竅，繼而出現神昏、言語謇澀等神機失調的癥狀。只有陽氣正常的收斂與潛藏，才能營衛血氣調和而養神；只有陽氣適時的萌動與升發，才能氣血調達而筋肉有力。而氣血流注于十二經脈的周期為一晝夜，每一時辰流注一經，主要體現在經脈內氣血的盛衰變化。卯時陽氣漸增，肺門啟開，大腸經當令，肺與大腸相表里，肺納天地之清氣，肺主氣，主人體一身之氣。卯時氣血流注于手太陰肺經，手陽明大腸經時，該經絡的氣血即處于旺盛時期，隨之使該經穴位機能增強，與該經相關的臟腑之氣旺盛。肝藏血，氣行則血行，氣血運行活動旺盛，使該經所屬臟腑功能增強、正氣強，臟氣升則旺，患者精力旺盛，利于活動。卯時康復運動可以促進陽氣升發，提高患者日常生活能力，減輕廢用性綜合征的發生。同時可以活躍偏癱肢體的血液循環，刺激神經營養功能，從而防止或減輕肌肉、骨骼、皮膚的廢用性萎縮。結合運動康復三步法有助于緩解痙攣和改善已形成的異常運動模式。更換體位能刺激患者全身的反應與活動。良肢位的保持是提高日常生活活動能力和康復的基礎。正確的臥位姿勢可以減輕患肢的痙攣、水腫，增加舒適感，能起到預防骨骼肌畸形、壓瘡。卯時（早晨5～7時）時間窗對患者進行床上運動訓練， 按時更換體位，保持良肢位的擺放等干預后，運動功能及生活能力方面明顯提高，通過研究發現，試驗組卯時（早晨5～7時）時間窗做運動康復護理4周及8周后的Fugl-Meyer下肢運動功能評分、BBS評分、改良Barthel指數評分、PASS評分均顯著性高于對照A組（9～11時）和對照B組（15～17時）；而對照A組和對照B組之間差別無統計學意義。因此，卯時做運動康復護理的效果最好，這進一步驗證了卯時（早晨5～7時）大腸經當令，早起不貪睡，晨起首先活動四肢筋骨，打太極拳，叩齒摩面或雙手扣后腦，做“鳴天鼓”理論的科學性。選擇卯時作為運動康復護理的時間窗能有效提高缺血性腦卒中患者的運動康復效果，縮短康復時間，促進患者運動功能的恢復。

[1]楊銀花.早期綜合護理干預對缺血性腦卒中患者生活質量的影響[J].當代護士（下旬刊），2017(1):38-40.

[2]中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29(6):379-380.

[3]Jacob Hart，Hava Kanner，Ronit Gilboa-Mayo，et a1.Tai Chi Chuan practice in community-dwelling person after stroke[J].Int J Rehabil Res，2004，27（4）：303-304.

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[5]惲曉平.康復療法評定學[M].北京：華夏出版社，2005：432-434.

[6]喻騰云，吳艷華，孫寒靜，等.缺血性腦卒中中醫病因病機的層次關系[J].吉林中醫藥，2016，36(4):328-331.

[7]孫延沙，許尤琪，陸建偉.從中醫時間學角度觀察寅卯時應用伊立替康遲發性腹瀉發生情況的臨床研究[J].江蘇中醫藥，2013，45(10):33-34，35.