針藥結合治療及護理多囊卵巢綜合征32例※

黃麗麗 陳小玲黎 慧 黎志遠

（荊門市中醫醫院婦科，湖北 荊門 448000）

多囊卵巢綜合征 （polycystic ovary syndrome，PCOS）是婦科內分泌常見和疑難病，其發病機制尚未闡明，嚴重危害廣大女性的身心健康，近年來中醫藥研究成果證實了中醫療法治療本病具有西醫無法替代的優勢[1－5]。我院黎志遠主任醫師提出的補腎疏肝健脾化瘀法，采用針藥結合、中醫護理輔佐治療，取得了一定療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于2015年6月—2017年6月，我院婦科門診的PCOS患者，經過中醫四診篩選，選取肝郁血瘀脾腎兩虛證的患者90例。經患者知情及所要求的治療方案，將患者分為治療組、中藥對照組、西藥對照組。治療組32例，中藥對照組31例，西藥對照組27例。治療組年齡15～34歲，平均年齡（25±5.6） 歲，病程1～8年，平均病程（3.4±2.0）年。中藥對照組年齡15～35歲，平均年齡 （24±5.8） 歲，病程1～7.5年，平均病程（3.3±2.0） 年。西藥對照組年齡18～36歲，平均年齡（27±5.2） 歲，病程2～8年，平均病程 （3.8±2.0） 年。3組患者年齡、病情、病程等一般資料經統計學處理，差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫診斷標準 參考《中醫病癥診斷療效標準》和《中藥新藥臨床研究指導原則》，以及《中醫婦科學》有關本病的辨證分型的闡述[6]。臨床表現為月經愆期或停、閉經、痛經、月經量少、不孕、帶下量多、頭暈目眩、肢軟乏力、腰酸腹痛、情志不暢，舌質淡暗苔白，脈沉弦或細弱。

1.2.2 西醫診斷標準 根據2003年鹿特丹會議對PCOS補充的診斷標準以及《婦產科學》：（1） 稀發排卵或無排卵；（2）高雄激素血癥臨床或生化表現，如存在多毛、痤瘡等癥狀；（3）實驗室檢查性激素測定血清LH/FSH≥2.5～3；（4） 影像檢查提示多囊卵巢（卵巢增大，且一側或兩側卵巢存在12個以上直徑為2～9 mm的卵泡）。符合上述癥狀2項或以上即可診斷為PCOS[7]。

1.3 癥狀積分評分標準 參考《中藥新藥臨床研究指導標準》所制定的癥狀積分標準：月經周期紊亂，5分；B超檢查示卵巢體積≥10 mL，和（或） 竇狀卵泡數量≥12個，5分；血清激素測定LH/FSH＞2，血清睪酮、雄烯二酮濃度增高，雌酮/雌二醇（E1/E2） ＞1，5分；久婚不孕3分；腰膝酸軟，1分；月經過少，1分；病程每增加1年加0.5分。分級標準：輕度，積分5～9分；中度，積分10～15分；重度，積分15分及以上。

1.4 納入標準 （1）符合PCOS中醫診斷標準；（2） 中醫證型屬于肝郁血瘀脾腎兩虛證；（3）符合PCOS西醫診斷標準；（4）自愿配合觀察，且年齡小于40歲的青春期以及育齡期女性。

1.5 排除標準 （1）不符合PCOS的中醫診斷及西醫診斷標準；（2）排除卵巢早衰、高泌乳素血癥、先天性腎上腺皮質增生、甲狀腺功能紊亂、庫欣綜合征等疾??；（3）合并心、腦、腎等嚴重功能性或器質性病變；（4）有藥物過敏史或存在精神、心理障礙無法配合者[7]。

1.6 方法

1.6.1 治療治療

1.6.1.1 治療組 （1）針刺選穴：太沖、三陰交、足三里、陰陵泉、血海、合谷；灸療配穴：腎俞、關元、子宮穴。操作：使用0.25 mm×40 mm規格毫針，常規消毒后進行針刺，得氣后留針20 min，每5 min行針1次，以平補平瀉手法為主。艾灸以上述腧穴為中心，以熱敏灸法逐個進行灸療，保持足夠熱度至感傳消失。每日1次，于每個月經周期的第5天開始治療，至月經來潮即結束，3個月為1療程，共治療2個療程。（2）中藥治療：予黎志遠補腎疏肝健脾祛瘀方：熟地黃15 g，當歸12 g，赤芍15 g，制首烏15 g，女貞子30 g，川斷15 g，菟絲子15 g，香附10 g，青皮12 g，郁金12 g，綠萼梅7 g，丹參15 g，益母草12 g，雞血藤20 g，玉竹15 g，川貝10 g，法半夏10 g，若面部痤瘡佐以炒梔子、牡丹皮、桑白皮、白鮮皮、地膚子等清熱燥濕，祛風解毒；若痰濕內盛，可加枳實、竹茹、土茯苓、白術等清熱化痰，健脾燥濕；若大便干結加虎杖、瓜蔞等行氣通滯；有排卵功能障礙屬腎陽不足者，加仙靈脾、紫河車、肉蓯蓉、鹿角霜等溫補腎陽；腎陰不足加龜甲、女貞子、黃精、首烏以填補真陰。每日1劑，水煎3次，取汁300 mL，分3次溫服，每月服20劑，3個月為1個療程，共治療2個療程。

1.6.1.2 對照組 （1）中藥對照組：方藥及煎服法同治療組。（2）西藥對照組：采用達英-35聯合來曲唑促排卵治療。達英-35：自然月經或撤退性出血的第3～5天內服用，每日服1片，連續21 d。停藥約5 d開始出現撤退性出血，撤退出血第3～5天服用，重新開始用藥或停藥7 d后重復啟用，連續3～6個月可重復使用。來曲唑：自然或人工誘發月經周期的第5日起，2.5 mg/d(根據患者體重和既往治療反應酌情加減藥量)，共5 d。①無生育要求：使用達英-35；②有生育要求：使用達英-35治療3～6個月后，復查各項指標，血、血糖、LH、FSH、卵巢體積、月經周期及多毛、痤瘡等癥狀改善后，方可使用來曲唑治療。兩組治療前后均監測血清激素含量、FSH、T、E2、血糖（月經周期2～3日）、月經周期情況、B超檢測卵巢體積、卵泡發育及排卵情況、多毛、痤瘡前后對比。停藥3個月觀察療效。

1.6.2 中醫護理

1.6.2.1 一般護理 對患者飲食和運動進行指導，2個對照組均采用常規護理方法，即指導患者進食“三低、一優、多果蔬”飲食，指導患者運動，如腹部為主的瑜伽、快步行走、仰臥起坐、游泳等。觀察組的飲食指導是在對照組的基礎上，根據“藥食同源”的原理，指導患者食用紅豆、薏仁、百合、紅棗、山藥、黑豆等具有補腎疏肝健脾祛瘀作用的粥，飲用玫瑰、合歡、梅花等具有疏肝理氣作用的“花茶”，運動同對照組。

1.6.2.2 情志護理 2個對照組均采用常規護理方法，即積極與患者及家屬溝通，向其介紹治療效果顯著的案例，對其進行安慰開導；建立PCOS患者微信交流群，搭建患者間相互溝通交流的平臺，以相互鼓勵。觀察組在此基礎上，采用移情易性的中醫情志護理方法，指導患者培養興趣愛好，轉移其注意力。

1.7 療效觀察

1.7.1 觀察指標 （1）臨床癥狀改善情況；（2） 月經周期積分改善情況；（3）B超檢查卵巢體積及竇狀卵泡數量變化；（4）血清激素變化情況。

1.7.2 療效評價標準 目前PCOS療效標準尚未完全統一，現參照《中醫病證診斷療效標準》及相關文獻[8－9]，擬參照以下標準進行療效評價。痊愈：月經周期恢復正常，其它癥狀基本消失，血清性激素測定指標正常，并維持3月以上。有效：月經周期接近正常，其它癥狀較改善，血清性激素測定較接近正常范圍。無效：治療前后各癥狀均未見明顯好轉。

1.8 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行處理，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，統計量經正態性檢驗不服從分布，將其經對數轉換成正態分布，符合正態分布采用t檢驗，不符合采用非參數檢驗，計數資料采用卡方（χ2）檢驗。

2 結果

2.1 治療前后臨床療效比較 治療組：32例，臨床治愈12例，有效18例，無效2例，總有效率93.8%。中藥對照組31例，臨床治愈7例，有效18例，無效6例，總有效率80.6%。西藥對照組27例，臨床治愈5例，有效16例，無效6例，總有效率77.8%。經χ2檢驗，P＜0.05，治療組效果優于對照組，差異具有統計學意義。見表1。

表1 3組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 治療前后癥狀積分比較 治療組：32例，治療前積分（14.32±3.37） 分，治療后積分（4.34±3.29） 分。中藥對照組31例，治療前積分（14.41±3.29） 分，治療后積分（8.79±3.04） 分。西藥對照組27例，治療前積分（14.16±3.46） 分，治療后積分 （9.56±2.26） 分。治療前后3組比較亦有顯著性，P＜0.05，治療組優于對照組。見表2。

表2 治療前后癥狀積分比較 （x±s）

2.3 治療前后激素水平變化比較 治療前3組FSH、LH、LH/FSH、T值比較無統計學差異。治療后3組FSH、LH、LH/FSH、T均較治療前改善，差異有統計學意義(P＜0.05)。治療后，治療組FSH、LH、LH/FSH、T值較對照組改善更顯著，其差異有統計學意義 (P＜0.05)。見表3。

表3 3組治療前后血清激素水平變化比較 （x±s）

3 討論

PCOS病因錯綜復雜，發病機理不明，并發癥涉及范圍廣泛，發病率呈逐年上升趨勢。目前，PCOS的臨床治療主要以口服避孕藥或孕激素等調整月經周期以及促排卵的藥物進行治療，但此治療方法的持久性和長期服藥的安全性備受質疑。該病治療過程一般較長，不僅要達到近期治療目標，更須注重遠期并發癥的預防[10]。因而，探索一種作用持久、療效顯著、且副作用較小的治療方法是現代醫學研究與臨床中期望迫切解決的問題。

本病常歸屬于中醫“不孕”“閉經”“癥瘕”等范疇，病變責之于腎、肝、脾三臟。近年來關于PCOS的病因病機的闡述以及辨證分型的理論皆不盡相同，大多從腎、肝、脾三臟論治，血瘀、痰濁為常見病理產物[3]。腎為先天之本，主藏精，腎精充盛是天癸化生之必要條件?！陡登嘀髋啤罚骸敖浰鲋T腎?！本?，精充則能生血，以為經源。腎陽為五臟陽氣之根，上暖脾土，下煦胞宮。中醫“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸，其功能類似于現代醫學中“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”軸。婦人或稟賦不足，或后天失養，或情志不舒，而腎精匱乏，腎水枯涸則沖任胞宮失養，以致經亂無嗣。肝主疏泄，主藏血，女子以肝為先天，其性喜條達，為沖任二脈所系。肝氣條暢，則氣血平和，地道通利，故經行如常。反之，若肝氣郁結，氣血失和，氣滯血瘀，以致胞宮瘀阻，血海不得按時充盈，閉經、月經量少、月經后期等證現。若肝氣郁結，郁而化火，橫逆犯脾，則運化失司，痰濕內生，壅滯胞宮亦可致使本病發生。脾為后天之本，氣血生化之源，脾運正常則生血有源、固攝有權，經行正常；運化無力則化源不足、血?？仗?，致月經后期、閉經甚至不孕；痰濁內生，泛溢肌膚可致體胖多毛。痰濕阻滯，日久成瘀，痰瘀互結，則胞宮壅塞。中醫認為本病常為腎虛、肝郁、脾虛、瘀血、痰濁等綜合因素所致。臨床上并非單一表現為某一證型的固有特征，經行反復異常，或婚久不孕，或肥胖多毛，往往情志不暢，情志不遂又重新成為病因。本病多瘀多虛，病機復雜，多數患者以脾腎兩虛為本，瘀血痰濁為標，肝郁則貫穿始終程，因而一味地運用補腎調沖、健脾化痰、活血化瘀、疏肝理氣等方法治療，效果不佳。本研究融補腎、疏肝、健脾、祛瘀多法于一爐，共同治療PCOS。

針灸可通經絡，調氣血，和陰陽，同樣可以調節臟腑功能。其中關元穴居于任脈，為補肝腎、調沖任要穴，子宮穴屬卵巢體表投影范圍，可改善卵巢功能。三陰交為足三陰經交會穴，可健脾、疏肝、益腎，理氣開郁，調補沖任，血海為足太陰經穴，可調氣血、化瘀滯，太沖乃足厥陰肝經原穴，有疏肝解郁、清肝養血之功。中藥方中熟地黃、制首烏、女貞子、菟絲子、玉竹補益肝腎，綠萼梅、香附、郁金、青皮等疏肝解郁，調暢氣機，以助氣血之行；當歸、赤芍、養血調經，調理沖任；丹參、雞血藤、益母草、川斷等活血祛瘀，使新血能生。紅豆、百合、薏仁、紅棗健脾益氣祛濕化痰；山藥、黑豆補腎滋陰；玫瑰、合歡花疏肝理氣。PCOS患者情志護理尤為重要，采用安慰開導、移情易性、服用花茶、微信交流等方法，以疏肝解郁、調暢情志，達到消除抑郁、焦慮等不良情緒的目的。上法合用，共奏補腎填精、疏肝解郁、健脾化痰、養血祛瘀法之功。

在PCOS的臨床治療中，口服西藥雖有一定作用，但其具有不良反應多、療效不持久等局限性。單用中藥、針灸治療雖然安全性高，但見效較慢，療程較長，治療易中斷?，F已證實針藥結合療法可刺激人體的內分泌調節功能，促進恢復人體內分泌激素平衡[5]。本研究發現針藥結合較單用中藥或西藥治療PCOS，在臨床療效以及恢復激素水平等方面更具優勢。

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