陳金甫：實施價值導向的醫保戰略性購買

質量尊崇和技術敬畏背后是價值導向和創新驅動，醫保購買不僅是當下的值與不值，而是買未來中國醫療的強與不強。

中國即將實現全面小康社會并正在建設健康中國，國民對美好生活的向往必然由吃飯穿衣聚焦到看病吃藥，包括醫療服務。在收入增長飽和、醫療消費高位增長、人口老齡化與新技術運用等潛在需要持續激活條件下，醫療保險必須為實現“更高質量、更有效率、更加公平、更可持續”的目標持續推進改革和發展。

近十年來，中國醫療服務與醫藥市場呈現了快速發展和質量總體向好的態勢，但也存在著總體供給不足和質量堪憂的現實，既有普遍的過度醫療和資源短缺，又有“神藥”當道與好藥難賣等怪象。無效的醫療，無異會給醫療供給和醫療負擔雪上加霜。

對患者而言，大多無效治療對健康是有害的。這就不僅僅是資源浪費與費用負擔問題。一如污染對環境的影響，居世界首位的中國抗生素濫用，對國民健康的影響恐怕要波及幾代人。

普遍出現的問題一定存在某種系統性缺陷和機制性作用。質量背后是價值導向，價值導向背后是利益機制和社會治理。

醫保的社會屬性是維護國民的基本醫療權益，通過互助共濟化解疾病費用負擔風險，形成有效的社會危機干預機制，實現社會和諧穩定和發展進步。醫保支付本質上是消費者購買，并不法定承擔醫藥創新發展和質量安全的責任。但在市場機制有效作用條件下，消費，尤其是集團購買，無疑具有供給導向作用。

如果說我們用20多年的醫保改革和發展，促進了中國醫療衛生事業十多年的快速發展，今后能否用醫保戰略性購買引導中國醫療實現更高質量、更具價值的發展，則是時代命題。

數據背后的醫保格局

醫療保險的功能與作用、成本與成效，離不開兩個主體——消費者與服務者及其背后的利益；繞不開一個主題：供需關系和供求平衡，及其最終的質量與效率。醫保相關數據及邏輯揭示了醫保與醫療服務發展的新的歷史格局。

13億、2%與80%

全民醫保用GDP2%左右的籌資提供了13億多國民近80%的保障標準。這在世界范圍內應該是個奇跡，這也充分佐證在世界經濟衰退中中國大媽為什么廣場舞照跳、國慶長假景點爆棚。

但同時，這一全民普惠、機制公平的保障制度并不能掩蓋醫療資源失衡導致的保障資源占有的不公平性。中國出現大量階段性異地就醫充分反映了人們用腳彌補資源失衡的現實，由此帶來的是患者負擔和基金支出。

醫療資源均等化絕非攤大餅式的平均化，而是醫療消費成本臺階式上升。公平是有成本的，實現保障公平需要巨量的基金支撐。

6%與10%

在經濟新常態下，中國經濟長期看能維持6%以上的增長是需要努力才能實現的目標，醫?；I資是綁定經濟增長的，因而長期看醫?；鹗杖氩粦^高偏離GDP增長，否則社保負擔過重會侵蝕經濟發展的動力。

醫療消費在醫保第三方支付機制作用下具有極強的需求擴張沖動，加之中國醫療資源總體不足和結構失衡必然有一個高位增長期，估計醫療消費增長能控制在10%左右應是非常好的結果。

6%與10%意味著醫?；疬\行的長期趨勢性風險，而化解這一風險既不能靠提高費率，更不能靠降低待遇，只能以質量管理遏制浪費、以資源配置降低成本、以利益博弈實現基金平衡。

80%和30%

有數據顯示和分析，國內醫療服務的提供80%來自于公立醫院機構，更多的服務和資源集中于大城市和三級醫院；三級醫院有30%以上收入來自于門診服務，有近40%收入來自于藥品；醫?；鸾?0%支付給了三級醫院；職工醫保人群住院率達到17%左右（退休老人達到40%左右）；平均住院日居世界前列達到10左右；不應該做而提供的醫療服務總體比例可能在30%左右。

如果說汽車比公路跑得快是發展，那么病人比醫生增加得多則需反思。問題倒逼改革，也預演了潛在的改革紅利：醫療價值回歸和基金效率。

6%、1.5萬億元與80%

近十年中國醫療衛生事業取得長足發展，衛生總費用在2015年占GDP比重首次超過6%。這一發展主要不是依賴政府投入，而是全民醫?？焖侔l展形成的穩定全面的籌資機制。在2萬多億醫療機構業務收入中，醫?；鹬С?.5萬億元，權重超過60%左右，如加上參保人個人負擔，醫保貢獻率80%以上。

這意味著我國醫療發展的支持機制，已經由新中國建立初期的以財辦醫、改革開放以后的以藥養醫，轉向以保促醫（我所以不用“以保養醫”的概念，是基于醫保購買服務既非政府投入，也非政策性扶持，且“養”對所有價值服務提供者并非褒義）。

以上展示的數據變化，意味著醫療服務利益格局與發展支點的深刻變化：醫保因其擁有巨量的客戶資源、基金資源和數據資源，成為醫療服務和藥品供應及其關聯領域的巨大利益交匯點，也成為其發展的基礎性支撐點；醫保與醫院的博弈，將打破醫院對藥商和患者的兩個壟斷，醫保支付成為利益博弈、資源配置與成本選擇的核心機制。

醫保支付的價值導向與利益機制

生命無價。關乎生命的醫療服務、技術和藥品，怎么強調質量都不過分。質量尊崇和技術敬畏背后是價值導向和創新驅動。當醫療服務和藥品生產由于扭曲的利益機制作用普遍出現劣幣驅除良幣時，誰還會提供好東西，最終損害的是人和資本的根源性創新驅動。

曾經有分析，在中國賣得最好的藥不是最好的藥，用得最多的不是中國技術而是國外技術。中國醫藥發展中是否具有價值導向、能否實現創新驅動，絕不僅是當下的改變，而是未來的選擇。醫保購買不僅是當下的值與不值，而是買未來中國醫療的強與不強。

影響中國醫療發展的因素有深層次的醫藥衛生體制機制問題，其未來發展并不主要決定于醫保的購買。好比13億人喝一口水，決定不了一條河的水質。消費購買對產品、服務技術研發和資本投資影響，具有天然的質量導向和創新激勵作用。endprint

作為具有社會治理功能和集合資源能量的醫保集團購買，必須基于社會主義市場經濟發揮決定性作用的基礎理論支撐，聚焦于中國醫療發展癥結和醫保時代命題，用好支付杠桿，發揮消費導向，把更有質量、更具價值的醫保購買寫在醫保改革的旗幟上。

建立價值導向的醫保購買，既不能一廂情愿，也不能急功近利。重要的是承認價值是一種追求，并建立正確導向。價值并不必然是供需雙方共同的理性選擇。

所謂價值導向，在更普遍的意義上是指消費者購買對服務提供者產生的價值引領的作用，并將這種作用傳導到關聯領域和上游，從而形成全鏈條的價值追求和創新驅動。要形成這種價值傳導，不是靠說教，而要靠利益機制。

市場經濟的基本規律是價值規律，而價值規律的作用內核是利益機制。在推動社會發展的歷史長河中，沒有善與惡的利益動機，只有好與壞的利益機制。在涉及億萬人民健康和生命安全的醫療服務領域，無規則地逐利是有害的，比無規則逐利更有害的是沒有利益激勵下發展活力和創新驅動。

醫保之能夠發揮利益調節并由此起到價值導向作用，是基于其所擁有的資源支點和利益傳導。

建立醫療服務領域的利益機制，最關鍵是確認服務和消費雙方獨立的利益主體性，其次是兩個獨立利益主體間直接的而非不相干的利益關聯，并由此形成外部的制約與激勵。這就需要在醫療服務領域真正建立起符合市場經濟客觀規律，由價值規律發揮決定性作用的利益機制。

醫保的購買屬性與戰略性購買

就醫，本質上是患者購買醫療服務?；诟怕屎陀纱艘l的風險，醫療保險作為社會治理的重要制度安排應運而生。只是在消費者購買的原始生態下，引入了社會籌資、風險分擔、待遇共享的社會共濟機制，并由醫保管理機構代表參保人集團購買醫療服務。

但，正是因著公共性質的醫保管理，人們有意無意地忽略了醫保的消費價值取向和消費者購買的原理，一方面，將醫保制度功能全面地歸之于政府責任，只強調待遇保障不講繳費義務和保障成本；另一方面，將醫保視作公共財政性資金，要求在政策上給予特定人群待遇照顧，給予某些事業發展、政府扶持項目等以支持。

甚至，忽視其權益管理的公共屬性，而視同一般性公共事業管理，要求其與顯著帶有利益制約關系的衛生管理一體化。

回歸醫保醫療服務購買的社會屬性，一般性購買，是國民將基金交給醫保部門，醫保部門不只是做出納和會計，而是替國民實施對醫院的博弈，進行價值的選擇和成本的平衡，買到更好的服務。

戰略性購買，則是以近搏遠的系統性改善和趨勢性優化：以量搏價，提升醫保集團購買的基金績效；以質取勝，引領醫療服務體系的價值導向；兼容共生，構建未來協調健康、創新驅動的發展格局。

第一，要旗幟鮮明地強調更高質量和具有價值的醫保購買目標。

醫保不能簡單地跟在患者屁股后面去埋單，或醫生開什么單子我付多少錢，而是要將服務質量和藥品質量作為醫保支付的首要依據。要將這種依據公之于眾，形成強大導向。

要將質量管理嵌入評價考核指標，形成強烈的利益激勵。如果說我們過去講醫保支付方式的功能主要強調基金的平衡，而從當下的醫療服務質量現狀看，更有質量的治療，意味著更具效率的基金支出。

第二，要用未來投資的戰略思維強化醫保購買的方向引領。要堅持問題導向，突破現有禁忌，著眼未來的改善，將當下的購買視同未來的戰略投資。

具有基礎性改善的家庭醫生服務，其當下的水平很難滿足基本醫療服務的需要，但現在的購買正是對未來成長的投資。對民營醫療機構服務的購買，則是著眼于更充分的競爭。

對具有極高臨床創新價值的產品和技術，現在或許買不起，但考慮到藥物的替代性和集團購買的詢價機制，現在付出一定的成本，無疑對當下的質量提升和基金績效具有顯著改善，更重要的是對未來價值創新的支持激勵具有強烈的社會意義。

在這里，創新激勵與產業扶持，是完全不同的治理理念和作用機制。支持創新或促進發展，不能靠上帝情懷或道德審判。任何靠呵護扶持的創新和發展都不具有生命力，也不會帶來系統性影響和改善。

第三，要在醫保集團購買中增強集聚資源效能，增強基金風險平衡能力。

醫保的戰略性購買，靠的是醫保資源效能和總體風險平衡能力。制度分割、管理分設、基金分散，導致醫保資源效能不足，總體風險平衡過弱，進而減損醫保集團購買的效能和戰略性購買功能。這就需要更深度地進行醫保制度整合、管理統一、基金統籌、數據集中；需要更廣泛地推進集團購買和醫保談判。因此，醫保的外部功能作用必須與系統自身改革同步進行。

構建社會協商的醫保治理規則

基于價值導向的醫保戰略性購買，核心機制是以醫保資源為支點、以醫保支付方式為杠桿、以利益激勵為傳導動力。這就需要破除傳統的行政管理思維，構建以社會協商為基礎、利益博弈機制為遵循的共同規則，并相應建立新的評價體系和專業支持體系。

引入社會協商，就是要讓相關利益方參與，把利益訴求和分歧化解在決策之前而非執行階段，將共識轉化成規則。共同參與制定規則，有利于平衡利益訴求、消除規則不透明帶來的焦慮及尋租風險，也利于共同遵循并形成一致性行動。

社會協商規則的制定，是不同利益訴求的博弈與共識，因而并不主要依賴專業支持和決策者智商。以往對涉及重大集團利益的社會治理規則中，往往由于缺失利益主體的參與，除非行政強力推動，難以形成參與者一致性行動。更由于規則的不透明導致利益公關防不勝防，伴隨權力尋租而產生的結果往往形成了極惡劣的劣幣驅逐良幣的價值導向。

一個好的規則，不僅要體現各方訴求，更要確保嚴格遵循，從而消除參與方對不透明、不確定性的顧慮和焦慮，及由此產生的非正當行為；同時，規則也要使組織者、操作者沒有任何作為空間。在透明的決策、透明的規則、嚴謹的操作過程中，讓合理利益訴求和價值導向在陽光下呼吸。endprint

專業支持和技術方法，不能主導利益博弈的規則制定，但恰恰是支撐規則實施的最重要手段。不受人的意志、智力影響和權力、利益操縱的方法，是解決差異和誤導的最好工具，是解決問題的最客觀的判官。用對一種方法勝于漫長的吵架和無聊的智力、耐力游戲。正如用對一個機制勝于10個政策、100個空泛的理念。

在醫保的戰略購買中，由行政管理走向社會協商，更多領域需要專業支持和方法運用。尤其在互聯網時代，用好大數據，在極大提升治理能力的同時，可以破除許多空洞理念和復雜方法的迷霧。

國家醫保藥品談判實踐

2016年，人社部會同有關部門啟動國家醫保藥品目錄調整。2017年，人社部社會保險事業管理中心對由專家評審確定的45個獨家專利藥品組織談判。最終結果：一家品種主動放棄，44個談判藥品變成36個，經談判協商確定的醫保支付標準較原零售價格降幅最高達70%以上，最低一個10%不到，平均降幅44%。所涉及藥品多為治療腫瘤、心血管等重大疾病的臨床價值高、價格昂貴、專利創新（包括8個國家重大新藥創制專項品種）品種。

這次國家醫保談判，是全面體現價值導向的醫保戰略購買及社會治理的系統嘗試和成功實踐。談判本身和結果得到相關方和社會各界的高度認可。

第一，確立價值導向的醫保用藥需求。以病人為中心，以臨床為基準，明確“補缺、選優、支持創新、鼓勵競爭”的醫保用藥需求導向，重點考慮重大疾病治療用藥、短缺藥、兒童用藥，優先考慮創新藥品，擴大競爭性品種。對只有安全性無顯著有效性的“神藥”，則在準入條件和使用管理方面堅定予以限制。

第二，引入社會協商，堅持規則至上。在七年醫保目錄不調的壓力下，廣泛征求和聽取各方面意見，在制定評審方案和談判規則中引入相關利益團體參與，將共識形成于決策之前，落實于方案和規則之中。

在國家醫保藥品準入和支付標準談判中，以社會協商、集團購買、平等談判的治理理念，設置了全流程的法律規范和操作規程，讓規則成為每一個參與談判人員可遵循、可檢測、可追溯的行為準則。

第三，以專業彰顯科學價值，以數據消弭認識偏差。為了支持談判，由臨床藥學專家和社保管理專家分別成立藥物經濟學評估組和醫保大數據評估組，獨立組織研究提供評估報告。

同時，談判廠家完全可以根據評估方法、測算依據和談判規則等進行分析評估確定談判底線。當企業進入談判室的時候，除了醫保預期支付標準底線之外，其余相關信息是透明的。作為重大國家談判，最后的談判應該體現的是彼此的誠意與對未來發展的評估。

國家醫保談判走出了第一步，而這一步除了制度探索的意義外，對提高中國臨床用藥水平、減輕患者負擔、促進企業創新發展具有劃時代意義。

以國內創新藥——西達本胺為例，該藥用于治療既往至少接受過一次全身化療的復發或難治的外周T細胞淋巴瘤（PTCL）患者，月費用超過2.6萬元。按談判確定的醫保支付標準及納入醫保支付，所需負擔減少2.3萬元，不到原來的15%。

就企業而言，納入醫保意味著廣闊的市場前景，成長的收益遠可抵消降價的損失。

當然，對醫保而言，這一轉換是有代價的。36個藥品的準入預測醫保年增支出至少50億元以上，但如果未經談判而直接納入，支出將翻倍，這應算是醫保戰略性購買與新治理機制的具體解讀。endprint