品管圈活動在降低腦卒中軟癱期患者康復期間肩關節半脫位發生率中的應用

吳文秀，邵蒙蒙，黃 璐，鄭 躍，張曉曉

（溫州醫科大學附屬第一醫院康復醫學科，浙江 溫州 325000）

肩關節半脫位是腦卒中常見的并發癥之一[1]， 通常在腦卒中病發后3周內出現，特別是在軟癱期上肢松弛狀態下發生，其發生率為17%-81%[2]。肩關節半脫位并伴有不同程度肩痛，嚴重影響腦卒中患者生活質量， 故及時有效的臨床治療可改善患者生活現狀， 提高患者的生活質量；目前對于腦卒中后肩關節脫位尚無完全有效的方法，因此如何早期預防至關重要。2011年中國腦卒中康復指南指出[3]：對于嚴重肌無力、有發展為肩關節半脫位危險的患者，應采用以下一項或兩項干預措施以使半脫位的發生率降至最低；聯合應用電刺激優于較單純應用傳統牢固的支撐裝置。治療，本研究將“降低腦卒中軟癱期患者肩關節半脫位的發生率”作為本次品管圈的主題，探討品管圈對降低肩關節半脫位率的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇開展品管圈活動前（2017年3月-4月）收住我科的腦卒中患者57例為觀察組，其中男性34例，女性21例，年齡38-84歲，平均年齡61.61±11.46歲，展開品管圈活動后（2017年8月-9月）入住我科腦卒中患者39例為干預組，其中男性29例，女性10例，年齡38-85歲，平均63.87±11.12歲。

1.2 方法

選擇我院康復科收住腦卒中患者，年齡18-85歲；處于腦卒中軟癱期（即上肢Brunnstrom分期為1-2期），排除已經存在肩關節脫位或半脫位，肩關節外傷或近期肩關節手術史，記錄在康復治療期間出現肩關節半脫位的例數及發生率。針對我科腦卒中軟癱期患者肩關節半脫位率較高的問題，成立品管圈，分析發生的原因并采用相應的措施，同時記錄措施實施后肩關節半脫位的發生率，比較品管圈實施前后發生率的變化情況。

1.2.1 成立品管圈小組

根據自愿原則由4名醫生、4名護士及4名治療師組成品管圈小組，圈成員年齡22-40歲，其中博士1名，碩士4名，本科7名;副主任醫生1名，主治醫生2名，住院醫師1名，主管護師1名，護師2名，護士1名，中級治療師1名，初級治療師3名。全體圈員投票選定圈名和圈徽并選出圈長 1 名，負責整個小組的活動策劃及組織協調，各小組負責人1名，協作圈長完成各項任務。

1.2.2 確定主題

應用頭腦風暴法，圍繞臨床實際中出現的較多及需迫切解決的問題提出5個主題，根據上級政策、可實行性、迫切性、圈能力4個維度進行評價，最終確定“降低腦卒中軟癱期患者肩關節半脫位的發生率”為此次品管圈活動的主題，并繪制活動甘特圖。

肩關節半脫位的定義：通過X片和觸摸手法，按《中國康復醫學診療規肩關節半脫位的標準》[4]進行評估，排除肩部外傷。

1.2.3 現狀調查

制定查檢表，選擇我科2017年3月-4月入院的腦卒中軟癱期患者57例，其中康復期間發生肩關節半脫位者為25例，發生率為45.6%。根據查檢結果繪制柏拉圖，根據80/20法則，確定本期主題活動的改善重點為過度下垂、良知位置擺放錯誤、不恰當牽拉。

1.2.4 目標值設定

根據現狀調查結果及原因分析，結合本圈的圈能力，設定目標值：降低腦卒中患者住院期間肩關節半脫位的發生率至22.8%。

1.2.5 原因分析

圈員們共同討論，運用頭腦風暴法分析多項可能存在的相關因素，通過魚骨頭圖和要因評價表法對3個主因、66項小因進行逐一篩選，最終確定本次主題活動的要因為，根據上述要因，在5.14-5.30對科內住院期間發現肩關節半脫位者15例進行真因數據統計分析，通過柏拉圖確定5個真因：直立體位時缺乏支撐、癱瘓側肩袖力弱、宣教不充分、良知位置部分體位錯誤、日常護理不規范。

1.2.6 對策擬定與實施

針對5個真因圈員們再次通過頭腦風暴法提出相應的對策，按照六合分析法原則，針對可行性、經濟性和效益3個維度進行評價，總分為180，按照80/20定律，選155分以上為實行對策，并按照對策的共性，合并為4個對策。

（1）采用多形式、全面的宣教: 入院時，由醫生對患者及陪人進行一對一的宣教，采用口頭宣教，圖冊宣教，示范宣教方式;設計各類健康宣教小冊，每個病房一份。病房墻壁放置良肢位擺放、體位轉移等相關信息圖冊;采用微信公共平臺方式發布相關信息;宣教內容詳細、全面，包括臥位、半坐位、體位轉移等各方面，如何保護患側肢體，防止肩關節半脫位的發生。

（2）軟癱期及時規范的使用輔助器具: 對所有入院腦卒中患者進行肩關節，脫位的風險進行評估，對于高?；颊呒霸缤扑]輔具的使用；評估患者康復訓練進度，合理選擇適合輔具，如患者功能恢復到獨立做輪椅，提供輪椅功能板使用；如患者功能恢復到可進行站立及行走訓練，推薦肩托的使用，嚴重者需合用肌內效貼，。同時根據功能恢復程度，及時進行調整；指導輔具的選擇和規范使用，避免錯誤使用導致效果不佳或誘發上肢痙攣及影響肩關節活動度。

（3）加強肩關節活動訓練：所有入院的腦卒中患者，根據是否能配合康復治療，加強自我或陪護人員輔助下肩關節活動度訓練，每天在常規康復治療后空閑時間至少完成10組規范動作；規范自我bobath握手上肢功能訓練，防止錯誤的姿勢造成肩袖損傷；規范他人輔助下或被動下肩關節活動訓練方式，明確動作的注意要點及活動范圍；根據完成情況逐漸緩慢增加訓練的強度，加強巡視，同時對存在不規范或錯誤處及時發現及糾正。

（4）提高患者自理能力，促進日常護理規范化：評估患者的病情，對于合適的病人早期進行作業訓練，加強穿脫衣、翻身等訓練，盡快恢復患者能進行自我正確穿脫衣物、翻身等日常生活能力；加強對對陪護人員日常護理中規范輔助患者進行穿脫衣、翻身、坐起、轉移等，特別是對于意識模糊，認知功能較差或難以配合的患者的陪護人員動作規范性進行監督。

1.3 統計學方法

應用SPSS19.0統計軟件對收集的收集進行統計學分析，采用x2檢查比較品管圈實施前后肩關節半脫位率差異，P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結 果

2.1 有形成果

通過本次品管圈活動的開展，我科腦卒中軟癱期患者肩關節半脫位的發生率叢活動前的45.6%降低到活動后25.6%，差異具有統計學效應（x2=3.941，P=0.047）。目標的達標率為87.7%，進步率為45.0%。

2.2 無形成果

各圈員在解決問題能力、品管手法、溝通協同能力等各方面都有進步。

3 討 論

肩關節半脫位即肱盂關節半脫位，是腦卒中患者中常見的并發癥。腦卒中早期，肩關節囊松弛，周圍肌肉張力下降，反射消失，對肩關節的牽拉機制喪失，肩關節失去正常的鎖定機制，因此患側上肢因重力作用使肩關節周圍的軟組織被伸長，使肱骨頭從關節盂中脫位而出，同時伴有肩胛骨位置不正，下沉、下旋，促使肩關節半脫位的發生。此外在治療過程中如果臥床良知體位不當、坐立或站立位時缺乏支撐、不適當的牽拉等均可造成肩關節的半脫位。

腦卒中肩關節半脫位的發病率變化較大，可能與腦卒中后上肢癱瘓的嚴重程度相關，國內報道的發病率為60%-70%[5]，國外的平均發病率為7%-81%[6]。研究發現肩關節半脫位好發在腦卒中軟癱期（Brunnstrom I-II期）肌張力遲緩階段，Najenson等報道在腦卒中后肩關節無活動者，肩關節半脫位的發生率高達81%，smith研究顯示為60%，Miglietta等則為56%；而在肩關節輕微主動活動中肩關節半脫位的發生率降至40%；上肢有主動活動的患者中肩關節脫位率僅僅為15%和7%[6]，由此可見今早促進上肢肌力恢復和加強肩關節活動對防止肩關節半脫位的發生至關重要。

目前對于肩關節半脫位的發生機制尚不十分明確，通過運動療法、關節囊刺激、肩胛骨位置的調整、藥物治療、經皮電刺激等綜合康復治療方法雖然可以使將肩關節半脫位的情況有所改善，但目前對于治療肩關節半脫位仍缺乏明確有效的方法，因此如何有效的預防，其意義遠大于治療[7]。然而肩關節脫位發生是多種因素共同作用，單一的干預方式往往效果不佳，品管圈是推動醫療質量持續改進的有效管理工具[8]，通過品管圈活動尋找導致肩關節半脫位發生的原因所在，通過加強多形式、全面的良肢位置的擺放的宣教，提高患者及陪護人員的重視性和依從性，減少因長期的位置不當造成肩關節半脫位的發生；其次及時規范使用輔助器具如輪椅的功能板、肩托及肌內效貼等加強支撐，避免直立體位時因重力牽拉作用導致脫位的發生，同時根據康復進程及時調整，避免因過度固定限制肩關節活動及誘發過度痙攣發生；最后通過強化肩關節活動，提高自理能力及促進日常護理規范化，增加肩關節穩定性，避免不恰當的牽拉，從而進一步降低肩關節半脫位的發生率。結合我科的實際情況，通過開展品管圈活動，在積極專業的康復治療的基礎上進一步通過品管手法降低腦卒中軟癱期患者肩關節半脫位的發生率，提高康復治療和護理品質，為以后肩關節半脫位的預防實施提供參考依據。