兩分鐘演練促進安全管理

楊云斐

（中核核電運行管理有限公司）

一、前言

秦山核電廠（以下簡稱“電廠”）是中國大陸自主設計、建造、調試、運行管理的第一座壓水堆核電廠。經過長期不懈地探索與實踐，電廠建立了安全高效的核電管理體系，培育了視安全為生命的核安全價值觀，培養了一支高素質的干部員工隊伍，成為中國大陸核電精英的搖籃，為樹立核電安全、高效、環保的形象做出了積極貢獻。電廠投運以來，WANO綜合性能指標達到世界同類堆型中值以上，部分指標進入世界先進水平。在2016—2017年度實現中國核電“90-30-00”指標，WANO綜合指數100，連續兩個循環功率運行無非停。電廠在過去十幾年探索開發應用了一些核電廠人因管理理念、管理體系以及一系列實用的防人因失誤工具，避免或減少因為人的行為偏差導致的人因失誤安全事件，兩分鐘演練就是其中之一。為了在核電廠生產運行中減少人因失誤，秦山核電維修管理層通過對標、學習、消化、吸收、創新了兩分鐘演練的防人因失誤工具，結合電廠維修人員專業特性進行了管理標準的固化，提出了兩分鐘演練推廣應用的管理創新課題，利用創新的理念、創新的管理、創新的技術和創新的方法來減少或避免維修人員操作中的失誤。兩分鐘演練對維修人員開工前養成思考、推演、排查安全風險的良好行為習慣有促進作用。

二、兩分鐘演練的內涵

兩分鐘演練就是讓維修操作人員在開工前利用兩分鐘左右的時間去排查環境安全隱患，兩分鐘內對設備操作或維修的全過程進行預演、推演，從模擬推演的過程來識別可能的人員行為失誤、程序失效、組織與管理的薄弱環節。用兩分鐘時間將現場置于安全狀態，停下來檢查，向前檢查確認作業前的設備環境狀況是否安全，向后推演執行操作后是否會對設備環境帶來風險，環繞設備環境四周檢查環境是否安全，排除潛在的人因失誤陷阱或安全風險后再執行工作。開工前兩分鐘演練的目的就是為了規范維修人員行為，培育質疑的工作態度，減少或避免人因失誤。操作人員應用兩分鐘演練工具可以營造一種“我要安全”“人人高度重視安全”的氛圍，培育質疑的態度和保守決策的核安全文化素養。

（一）培養操作前暫停思考的習慣

兩分鐘演練程序是讓員工知道為什么要開展兩分鐘演練，幫助員工建立一定的風險識別意識和能力，通過一段時間的應用，提高員工的質疑態度和不確定時暫停的意識。通過管理程序讓員工知道，在到達工作區域時、重要危險設備的相互影響時、工單準備時、辨識潛在的安全隱患時、從暫?；蛑袛嘀谢謴凸ぷ鲿r，均要使用兩分鐘演練；通過管理程序讓員工清楚，如何開展兩分鐘演練活動。在開始一項工作前，停下來，拿出隨身攜帶的兩分鐘演練提示卡片，用兩分鐘時間來觀察設備、環境并思考一些問題：我是否拿到了正確的，包括辨識關鍵步驟在內的工前簡報？我是否預想到危險，并采取適當的措施，正確應對危險？我是否確定工作防護和所有需要的防衛設備都已就位？我是否有適當的程序規程？我是否有適當的零件、規程和圖紙？我是否有應急計劃？我知道這項工作所能引發的最嚴重的后果嗎？排除這些不確定的風險后再執行工作。

（二）培育核安全高于一切核心價值觀

為保證兩分鐘演練的順利推廣，由高層、中層、基層管理者構成支持體系。高層管理者承諾整個組織奉行“核安全高于一切”的核安全觀；為推進兩分鐘演練防人因失誤工具提供必要的支持，觀察指導兩分鐘演練防人因失誤工具使用。

第一步，建立兩分鐘演練活動推廣組織機構，讓維修各專業（機、電、儀、通訊、管理等）相關專業科隊、班組、個人積極參與。明確組織機構相關崗位職責和管理要求，確定推廣應用流程和方法，采用PDCA管理和跟蹤，分解責任目標，落實行動方案。

第二步，在管理者與員工一起參會的會議上宣貫兩分鐘演練工具的內涵和方法，收集推廣應用建議，并在會上討論推廣應用兩分鐘演練活動策劃以及管理推進協調機制。以管理行動項的方式固化行動計劃及責任人。

第三步，管理者授課，維修全員參與受訓。管理者將兩分鐘演練的精髓和內涵進行深入淺出的講授，并以學員提問、教員回答的方式進行互動。制作兩分鐘演練操作卡，展現出關鍵步驟的同時，又便于佩戴，方便取用，再將卡片分發給每位員工，作業前進行逐步確認，確保安全后開始工作。

（三）管理期望的傳播溝通

管理者根據兩分鐘演練的管理期望和標準開展一項針對現場設備、環境、工作過程的面對面管理溝通活動，通過觀察指導可以了解到工作人員的知識、技能、態度、工作環境和人文環境的不足以及管理期望與執行有效性的不足；同時，這也是一種管理者向員工傳遞、解釋管理期望，向員工展示領導關注的核安全文化的實踐。在觀察指導過程中，觀察人員將兩分鐘演練使用的標準和管理期望與現場實際進行對比，發現實踐過程中是否存在不足，是否符合標準和管理期望，對于不足之處形成管理行動計劃，實施整改行動。兩分鐘演練是安全管理過程中的良好實踐，由經驗豐富人員擔任經驗反饋工程師，同時做好人因管理工作，以核電經驗反饋信息平臺為載體，組織應用兩分鐘演練工具去發現現場設備、工作環境的安全隱患和現場管理的人因陷阱。通過狀態報告反映問題，開展經驗反饋，開發糾正行動計劃，組織實施整改措施。對于已經發現的人因陷阱和安全隱患在班前會、安全會上組織學習，進行分析評價，使管理要求落實到執行層。

三、兩分鐘演練應用效果的影響因素

影響兩分鐘演練應用效果的因素分為人、技術和組織三個方面。個人因素是導致人因失誤相對較少的因素，主要為生理心理因素、健康狀況、人際關系和知識技能水平等；技術因素是導致人因失誤的常見因素之一，包括現場環境、人機接口、設備工具、工作規程等；組織因素包括管理控制、信息交流、績效考核、團隊建設、組織文化等。

（一）人的固有局限性

根據行為心理學的觀點，人的行為模式可表示為S-O-R（刺激-機體-反應）。人因失誤主要表現在人感知環境信息刺激方面的失誤；信息刺激人腦，人腦處理信息做出決策的失誤；行為輸出時的失誤。在生理心理方面，主要有主動式行為和被動式行為：前者表現為輕視心理、僥幸心理、省能心理、逆反心理、從眾心理；后者表現為時間壓力大、過度疲勞、注意力不集中等。

（二）組織管理的薄弱環節

核電廠是一個復雜的人-機系統，人的行為要受到環境以及工作平臺的制約。對于維修領域而言，主要包括工作風險、維修規程。工作風險主要有機械風險、電氣風險、高風險作業特殊工種風險；維修規程主要涉及人因失誤陷阱的有操作步驟遺漏、錯誤、指示不清、規程內容與現場不符等。

（三）群體意識的影響

組織行為學研究表明，員工的個人行為受到群體意識的影響。人因失誤最終來源于個體的不當行為，但對于組織而言，人并不是一個孤立的個體，而是整個組織的一員，人因失誤不僅僅在于操作者本身，個體的行為必然受到組織的影響。一方面個人是組織的外顯：如果組織內部就存在安全意識薄弱的問題，則會大大降低個人在生產中的安全性，可能最終導致個人引發事故；另一方面組織是個人的依托，如果組織本身就存在錯誤的構架和管理，最終可能導致操作者按照組織規定的行為引發人因失誤。

四、兩分鐘演練管理實踐

推進兩分鐘演練應用實踐是以管理為指引，層層推進，使員工從知識、規則、技能三方面全方位提升。在管理實踐中，建立以維修決策層、管理層、執行層為核心的維修組織架構。維修決策層制定核電廠維修政策；維修管理層制定制度文件、合理落實管理機制；維修執行層由機、電、儀、支持、通訊等相關專業科隊、班組及個人組成，是兩分鐘演練管理應用主體。

（一）納入安全績效評估

電廠將安全績效目標層層分解，從電廠、部門、科隊、班組到個人簽訂安全績效責任書，強化績效考核，進一步促進管理目標的實現。設置以管理層為首的人因工程師網絡，遍布部門、科隊、班組，對兩分鐘演練管理效果進行考核評價。針對每個階段出現的承包商人因管理共性和個性問題進行分類，制定承包商考核評價程序，促進承包商人員現場兩分鐘演練工具的使用。領域資深專家作為評估員參與評估指導，對兩分鐘演練管理進行專項評估，找出管理弱項，分析根本原因，制定糾正行動，落實糾正措施。

（二）多渠道全方位推廣應用

建立推進團隊，組織討論并確定推進方案，落實糾正行動。結合現場專業工作編制兩分鐘演練培訓教程，通過培訓讓維修人員掌握兩分鐘演練工具的使用技能，提升人員安全文化理念。充分利用管理交流研討會、維修周例會、安全活動、班前會、工前會等平臺，組織全員進行防人因知識培訓學習，持續宣貫兩分鐘演練工具使用，從觀念上打破慣性思維，規范維修人員意識、習慣、行為和態度。

五、結束語

從電廠經驗反饋和人員行為管理系統的統計數據看，應用兩分鐘演練以來，維修人員人因失誤數量呈顯著下降趨勢，提升了電廠安全管理水平。維修人員操作前開展兩分鐘演練，不僅可以發現設備、環境的安全隱患，還降低了人因失誤發生概率。通過兩分鐘演練的廣泛應用，可以持續將卓越的核安全文化理念深植于每個員工腦海中，為電廠提供一道安全屏障。